心血管疾病病人居家心臟康復研究現狀

李如雪，羅 丹，李明子

北京大學護理學院,北京100191

截至2018年，我國心血管疾病病人數已達2.9 億人，在居民死亡率占比中高居榜首，嚴重威脅國民健康[1]。雖然診治技術的發(fā)展降低了心血管疾病的死亡率，但再發(fā)率卻未得到明顯改善，術后帶病生存人數急劇增長，超過1/3的病人再次出現急性冠脈綜合征并入院治療[2]。心血管疾病病人的二級預防刻不容緩。臨床研究和循證醫(yī)學證據表明，心臟康復能顯著降低因心血管原因造成的住院和死亡，逐漸形成了康復與二級預防相結合的綜合性服務模式[3]。雖然心臟康復的安全性和有效性已經得到證實，但其參與率和依從性均受到諸多限制。美國醫(yī)療保健系統和退伍軍人事務部的數據表明，僅有16.3 %的冠心病病人在術后1年參與心臟康復[4]。為改善病人心臟康復參與率、提高心臟康復干預效果，學者們開發(fā)了以家庭為基礎的心臟康復（home-based cardiac rehabilitation,HBCR）。我國心臟康復尚處于起步階段，同樣面臨心臟康復中心模式（center-based cardiac rehabilitation，CBCR）參與度低、難以推廣的問題，HBCR的出現或將成為實現我國冠心病病人二級預防和康復的有效手段?，F將HBCR的國內外研究現狀進行綜述，以期為國內開展HBCR工作提供啟示和依據。

1 HBCR的概述

美國心肺康復學會、美國心臟協會和美國心臟病學會的聯合聲明中將HBCR定義為：主要或完全在傳統心臟康復中心之外的場所給病人提供系統、全面和個性化的服務，包括醫(yī)療評估、開具運動處方、修正心血管風險因素、病人教育、行為改變以及行為咨詢[5]。與CBCR僅在康復中心進行的情況明顯不同，HBCR可在各種環(huán)境中進行，包括家庭或其他非臨床環(huán)境，如社區(qū)中心、健身俱樂部和公園，克服了距離遠、交通不便、與工作時間沖突等導致CBCR依從性低的因素[6]。當給病人提供CBCR和HBCR兩種康復方案時，接近50%的病人選擇HBCR[7]。Cochrane心臟康復協作審查 組 分 別 在2010年、2015年 和2017年 對CBCR和HBCR的隨機對照試驗進行了3次系統回顧和Meta更新，結果均表明HBCR和CBCR在改善心肌梗死或血運重建或心力衰竭病人的臨床結局和健康相關生活質量方面同樣有效[8]。歐洲預防心血管疾病的指南指出，無論有無遠程監(jiān)護，HBCR可增加病人參與率和依從性[9]。為他們提供可在家庭、工作或社區(qū)環(huán)境中實施的行為改變策略至關重要[10]。

2 HBCR的模式

HBCR主要分為兩種模式，第1種是經康復中心過渡后，開展專業(yè)人員隨訪加自我管理的居家康復計劃。Carlson等[11]的研究中，開始時所有病人均參加連續(xù)心電監(jiān)測的運動和面對面指導，每周3次，4周后隨機分為居家康復組和持續(xù)中心組，并在此后的居家鍛煉過程中，持續(xù)為提高病人的運動依從性和降低冠心病風險的行為提供教育和支持。該模式也可稱為混合心臟康復模式。第2種是通過給病人提供心臟康復干預手冊，直接開展HBCR計劃并進行隨訪。英國國家醫(yī)療服務體系于1992年開發(fā)了心臟手冊[12]，是世界上較早開展HBCR的研究中心。通過發(fā)放運動訓練手冊（內容包括自身狀況評估方法、每周鍛煉計劃、藥物管理以及壓力管理的錄音磁帶），護士（經過專業(yè)訓練）每周進行電話或家訪指導，進一步督促病人開展居家鍛煉并解決遇到的問題。心臟手冊在全英范圍內廣泛使用，效果顯著[13]。此外，1996年美國愷撒醫(yī)療中心實施了MULTIFIT計劃，采用以護士為主導的病例管理方式開展HBCR，充分發(fā)揮護士的主導作用，護士每2周進行1次電話隨訪，同時配合使用出版的書目和DVD光盤（主要內容是相關癥狀的自我管理技能和二級預防措施，包括飲食、鍛煉、減重、減輕壓力、戒煙和服藥等），在加利福尼亞州廣泛使用，取得良好效果[14]。目前，國內開展的HBCR均為第1種模式，但由于康復中心的建設仍未形成體系，能服務的人數有限。因此，采用第2種模式開發(fā)符合我國醫(yī)療環(huán)境的HBCR學習手冊并進行教育、指導和隨訪，有望改善心血管疾病病人的預后，是未來研究的重點。

3 HBCR的核心組成部分

3.1 運動鍛煉 運動鍛煉是HBCR的核心組成部分，主要包括有氧運動、抗阻運動、中醫(yī)傳統運動等方式，其效果各異，具體闡述如下。

3.1.1 有氧運動 有氧運動是HBCR的主要運動形式。中國冠心病病人運動治療專家共識指出，適合冠心病病人的有氧運動類型包括步行、游泳、騎車、舞蹈、某些球類等[15]。步行是居家康復中應用最多的有氧運動形式。Arthur等[16-17]對冠狀動脈旁路移植術后參與HBCR的病人采用步行運動干預方法，6個月和6年的隨訪研究均表明病人峰值攝氧量和生活質量得到顯著提高，且比CBCR能獲得更高的社會支持和長期益處。HBCR的訓練強度不宜過大，控制在心率儲備的60%～80%或攝氧量儲備的50%～70%是比較適宜的[15]。美國運動醫(yī)學會和心臟學會在大量既往研究的基礎上發(fā)布了最新的運動指南，建議心臟康復病人每次運動時間至少30 min（最好60 min），頻率為每周5 d（最好每天進行）。為達到改善心血管功能的效果，正式運動前需進行熱身訓練，結束后進行放松訓練[18]。為保障病人運動的安全性，在進行居家鍛煉前，病人均要接受相關的課程訓練。Kraal等[19]將中低危冠心病病人隨機分為CBCR組和HBCR組，HBCR組病人在正式居家鍛煉前，參加有監(jiān)護的運動課程，指導病人如何選擇合適的居家運動方式以及如何確定運動強度。結果表明，兩組病人經過12周的干預，峰值攝氧量和生活質量均有明顯改善，且組間差異無統計學意義。此外，HBCR還能提高病人6 min步行試驗（6-minute walk test，6MWT）、左心室射血功能（left ventricular ejection fraction,LVEF），改善病人的運動能力和身體功能[20-21]。綜上所述，有氧運動是HBCR的基礎，能有效提高病人的各項運動功能。

3.1.2 抗阻運動 抗阻運動是肌肉克服外來阻力時進行的主動運動，能有效提高病人的肌肉力量，從而改善運動功能。循環(huán)抗阻訓練作為主要的力量訓練方法被廣泛用于CBCR的康復治療中[22]。然而，抗阻運動時心率、血壓升高會導致心血管負荷加大，研究者就抗阻運動最佳效果和安全性的平衡問題進行了諸多探討，但尚未達成統一意見[23]。中國冠心病病人運動治療專家共識[16]指出，抗阻運動要求病人在治療后較長一段時間開展，且應在連續(xù)多次有醫(yī)學監(jiān)護的有氧訓練后進行。因此，在居家環(huán)境中開展抗阻運動需謹慎。有學者嘗試比較抗阻運動在居家康復中的應用效果，發(fā)現居家抗阻運動能夠達到和中心康復相同的效果。Lans等[24]將穩(wěn)定的Ⅱ級、Ⅲ級心力衰竭病人隨機分為個人家庭訓練組和醫(yī)院小組訓練組，兩組病人均使用彈力帶進行肌肉訓練，在基線以及干預3個月、6個月、9個月和12個月進行6MWT、明尼蘇達州心力衰竭生活問卷和生活質量的測評。結果表明，兩組步行距離和生活質量在后期均較基線顯著提高，且兩組在各個時間點的提高效果比較差異無統計學意義。蘇媛媛[25]研究表明，冠心病病人采用彈力帶抗阻訓練居家康復方案，3個月后病人30 s手臂屈曲試驗、10次坐-立體位實驗、6MWT及生活質量均有提高。因此，開展居家抗阻運動安全性和有效性的探究是未來研究的重點。

3.1.3 中醫(yī)傳統運動 我國中醫(yī)養(yǎng)生歷史悠遠，大量學者開發(fā)了擁有中國特色的中西醫(yī)結合心臟康復項目，其中太極拳、八段錦、五禽戲等傳統健身功法具有動靜結合、剛柔并濟的特點，是適合在居家環(huán)境開展的運動鍛煉方式。張小朵[26]將太極球聯合八段錦用于急性心肌梗死病人經皮冠狀動脈介入治療手術（PCI）術后的院外康復訓練方案，隨訪1個月后結果表明，太極球聯合八段錦可降低左室舒張末容積，提高左室射血分數及運動耐量，改善病人的心功能。Meta分析表明，太極拳對冠心病病人的有氧耐力、心理社會幸福感、6MWT和LVEF均有明顯的改善作用，是心臟康復項目中一項經濟、有效、安全的運動選擇[27]。此外，中國傳統健身功法契合我國傳統文化，有望成為具有中國特色的HBCR運動處方。由于不同研究之間存在的異質性和偏倚風險，在應用時需謹慎考慮病人的病情和安全性。此外，關于中醫(yī)運動與CBCR對改善心血管疾病病人預后的隨機對照試驗還未見報道，需要規(guī)模更大和設計更嚴謹的隨機對照試驗進一步驗證其效用性、安全性和依從性。

3.2 飲食及危險因素管理 社會經濟的快速發(fā)展使人們的飲食結構發(fā)生改變，高脂肪、高蛋白、高膽固醇、高糖、多鹽等不良飲食習慣直接導致冠心病的發(fā)生，并嚴重影響其預后。吸煙、超重、血壓升高、血糖控制不佳等均是心血管疾病的危險因素。病人教育、監(jiān)督和隨訪是飲食及危險因素管理的主要手段。Varnfield等[28]隨機將病人分為中心組和居家組，居家組給每個病人配備1臺智能手機，通過預先安裝的音頻、視頻文件、每周定時發(fā)送短信進行健康教育，利用預先安裝的應用程序對血壓、體重、活動時間和強度等進行監(jiān)測，結果表明，居家組病人的參與性、依從性和完成率均較中心組高，且在血壓、心率、體重、體質指數、血脂、體育活動、營養(yǎng)、社會心理功能和生活質量等方面的改善情況與中心組一樣有效。高速發(fā)展的信息通信技術為HBCR的實施、監(jiān)督和隨訪提供進一步保障。此外，通過家訪的形式對病人進行飲食管理及危險因素管理，在戒煙、血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、心理狀態(tài)和運動耐量等方面都取得了較好的改善效果[29]。

3.3 心理社會干預 大量研究表明，心血管疾病病人伴發(fā)嚴重的焦慮、抑郁等心理健康問題，且與發(fā)病率、病死率、再次發(fā)生不良心血管事件的風險增高密切相關[30-31]。歐洲心臟病學會和歐洲心血管預防和康復協會推薦將心理社會干預作為心臟康復的重要組成部分[32]。目標設定、動機性訪談、自我效能干預、放松療法等是常見的心理社會干預措施。Kraal等[20]對HBCR病人采用目標設定和動機性訪談方法，每周通過電話討論病人取得的進步、面臨的障礙并商討對策，鼓勵病人堅持居家鍛煉，3個月后，病人的峰值攝氧量和生活質量均有明顯改善。Bell[33]采用每日2次聽放松錄音磁帶的方式，對病人進行壓力管理。隨訪1年結果表明，HBCR病人的焦慮和抑郁水平均較基線水平顯著降低。Mcclure等[34]的Meta分析表明，HBCR可有效降低冠心病病人的焦慮情況。心理社會干預作為HBCR的重要組成部分，在提高病人心理健康水平、改善其臨床結局方面發(fā)揮積極作用，可有效預防心臟不良事件的發(fā)生，提高運動鍛煉的依從性。

4 HBCR的安全性和依從性

HBCR運動訓練在無專業(yè)醫(yī)護人員監(jiān)督下持續(xù)進行，安全性是HBCR面臨的最大問題。有研究表明，居家運動訓練對心血管疾病病人是安全且有益的。HF-ACTION研究是評估居家運動訓練安全性的最大的多中心隨機對照試驗，結果表明，居家運動訓練與監(jiān)護下的運動訓練之間總住院率和死亡率比較差異無統計學意義[35]。今后，以網絡技術為基礎的HBCR將成為發(fā)展的主要方向，應用互聯網技術實現遠程心電監(jiān)測，心電異常時自動報警、實時提醒并監(jiān)測運動處方的執(zhí)行情況，可提高運動的安全性。目前，我國心臟康復研究尚處于起步階段。由于缺乏健康宣教，病人對HBCR的認識不充分，直接影響其參與率和依從性。建立規(guī)范的HBCR項目，包括院內宣教、運動處方的制定、醫(yī)療機構之間的轉診以及專業(yè)人員隨訪監(jiān)督等可提高HBCR的參與率和依從性。Kathryn等研究表明，以護士為主導的心臟康復有更高的參與率和完成率[36]。未來研究可探討心血管?？谱o士在HBCR中發(fā)揮的作用。此外，利用快速發(fā)展的信息技術，通過電視、報紙、網絡等多媒體宣傳心臟康復，并利用智能手機進行管理，提高病人對心臟康復的重視程度和依從性。

5 小結

心臟康復是心血管疾病領域的研究熱點，HBCR效果與在中心監(jiān)護下的效果相當，同時能克服康復中心的諸多限制，服務于更廣大的人群。但HBCR的模式尚未統一，其核心組成部分也因研究而異，仍需不斷探索。鑒于我國心臟康復仍處于初級階段，需要積極儲備康復專業(yè)人才，充分利用互聯網技術，開發(fā)、驗證和實施簡單、安全、易行的HBCR項目，進一步提高心血管疾病病人的生存質量，有效開展二級預防。