維持性血液透析并發(fā)高磷血癥病人服藥依從性研究進(jìn)展

王 迪，郭 鵬，黃海英，張永芳*

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海210213；2.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是 終 末 期 腎 臟 ?。╡nd stage renal disease，ESRD）病人腎臟替代治療的主要選擇[1]。高磷血癥是MHD病人的常見并發(fā)癥，指腎臟排泄磷酸鹽功能受損，血清磷水平超過正常值上限，與病人心血管疾病和相關(guān)死亡事件相關(guān)[2-3]。因此，控制高磷血癥成為提高M(jìn)HD病人存活率的關(guān)鍵治療目標(biāo)[4]。磷結(jié)合劑是高磷血癥病人的常用口服藥物，92.2 %的高磷血癥病人需要服用磷結(jié)合劑[5]。由于各種因素的影響，病人服用磷結(jié)合劑的依從性較差，51%的MHD高磷血癥病人存在磷結(jié)合劑服藥依從低的現(xiàn)象[6]。因此，及時、有效地對病人服藥依從性進(jìn)行干預(yù)非常重要。本研究通過對MHD高磷血癥病人服藥依從性評估方法、現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)方法進(jìn)行綜述，以期為提高M(jìn)HD高磷血癥病人磷結(jié)合劑服藥依從性提供借鑒和指導(dǎo)。

1 MHD高磷血癥病人服藥依從性的評估方法

1.1 客觀評估方法MHD病人服藥依從性的客觀評估方法有血藥濃度檢測法、電子監(jiān)控法等[7]，但上述方法實施難度大、實施過程較復(fù)雜且費用高。血清磷水平是臨床常用的磷酸鹽結(jié)合劑依從性評價指標(biāo)，但也存在一些缺陷，因為它不僅反映了病人對磷結(jié)合劑藥物的依從情況，還可反映病人對飲食的限制和透析的依從[8-9]。在缺乏公認(rèn)的磷酸鹽結(jié)合劑服用依從性評估標(biāo)準(zhǔn)情況下，這種評估方法常與主觀評估方法聯(lián)合使用[10]。

1.2 主觀評估方法 病人問卷調(diào)查由于簡單、低成本被廣泛用于衡量病人治療的依從性，但會受到個人偏見的影響。目前，服藥依從性量表分為疾病普適性量表和疾病特定性量表。常用的普適性量表包括Morisky 8項服藥依從性量表（MMAS-8）、服藥依從性量表（MARS-5）、簡明服藥調(diào)查表（BMQ）、正確用藥的自我效能量表（SEAMS）、簡化服藥依從性問卷（SMAQ）等；血液透析病人特定性量表包括終末期腎病病人依從性量表(ESRD-AQ)、修訂版透析病人飲食和液體攝入依從性問卷（MDDFQ）[11]。其中，已漢化的量表有MMAS-8、SMAQ、ESRD-AQ。但有研究表明，普適性量表的標(biāo)準(zhǔn)有效性還不足以將其用于特別的藥物，如磷結(jié)合劑依從性、敏感性和特異性測量的研究[12-13]。因此，臨床還需要進(jìn)一步驗證。

2 MHD高磷血癥病人服藥依從性現(xiàn)狀

透析病人需要應(yīng)用大量藥物控制相關(guān)合并癥和代謝異常等[14]。有研究顯示，高磷血癥病人服用磷結(jié)合劑的不依從率為22%～74%，平均為51%[6]。Joson等[15]對79例MHD伴高磷血癥病人進(jìn)行調(diào)查，其中包括10%的白種人、42%的拉丁美洲人、19%的非洲裔美國人和29%的亞洲人。結(jié)果表明，61%的病人曾出現(xiàn)非故意服藥不依從的現(xiàn)象。郝桂華等[16]對上海某三級甲等醫(yī)院血液透析室MHD高磷血癥病人調(diào)查結(jié)果顯示，磷結(jié)合劑服藥低依從率為13.9 %～98.6 %，平均為52.5 %。日本腎移植率較低，接受血液透析病人的預(yù)后優(yōu)于其他國家。日本一項對50～79歲、病史超過3年的MHD病人的調(diào)查結(jié)果顯示，總體藥物依從性較高（93.2 %），不依從最常見的原因是忘記服藥（52.5 %）[17]，高于Murali等[18]對22項試驗（19 322例透析病人）進(jìn)行的系統(tǒng)綜述中報告的依從率（65%～92%）。由此可見，MHD病人服用磷結(jié)合劑的依從性現(xiàn)狀不容樂觀，如何提高M(jìn)HD病人服藥依從性是病人及醫(yī)護(hù)人員需要解決的關(guān)鍵問題。

3 MHD高磷血癥病人服藥依從性的影響因素

3.1 藥物相關(guān)因素 導(dǎo)致磷結(jié)合劑服藥依從性低的藥物相關(guān)因素中，最常見的是藥物負(fù)擔(dān)。透析病人需要服用大量藥物，不僅需要控制高磷血癥，而且需要處理其他疾病。磷結(jié)合劑通常是造成透析病人藥物負(fù)擔(dān)的最大因素，占每日藥量負(fù)擔(dān)的一半。MHD高磷血癥病人服用磷結(jié)合劑的頻率非常高，與其進(jìn)餐次數(shù)呈正比[19]。除了藥物負(fù)擔(dān)外，磷結(jié)合劑的服用形式、味道和副作用也與病人不依從有關(guān)[20]，如碳酸鑭片劑較大，需要嚼碎服用，老年人牙齒松動或脫落，往往難以將其嚼碎；含鈣磷結(jié)合劑會增加血管鈣化的風(fēng)險；非鈣磷結(jié)合劑與胃腸道副作用有關(guān)，如腹脹、腹瀉和便秘等。

3.2 病人因素 與磷結(jié)合劑依從性相關(guān)的病人因素包括人口學(xué)因素和社會心理因素。其中，年齡已被列入磷結(jié)合劑不依從的影響因素中，年輕MHD病人的依從性較年長病人更差[8]?？赡苁怯捎冢耗贻pMHD病人在健康方面優(yōu)先考慮其他活動，也有可能是因為他們比年長的MHD病人更愿意主動報告不依從。社會心理因素也被確定為影響磷結(jié)合劑依從性的因素，包括病人的健康信念和與高磷血癥治療相關(guān)的社會支持。健康信念包括MHD病人對磷結(jié)合劑潛在副作用的擔(dān)憂和服用磷結(jié)合劑的自我效能低或感知能力低等[21]。此外，抑郁癥狀（如健忘和缺乏興趣等）也被確定為導(dǎo)致磷結(jié)合劑不依從的相關(guān)因素[22]。MHD病人中，存在故意的磷結(jié)合劑不依從行為，想要了解其中的具體原因，需了解病人的個人價值觀和動機(jī)水平。透析管理應(yīng)以病人為中心，將病人的價值觀與其治療相結(jié)合，充分考慮藥物的副作用和耐受性[23]。

3.3 醫(yī)務(wù)人員因素 世界衛(wèi)生組織強(qiáng)調(diào)，提供者因素是決定病人處方藥是否依從的決定因素。①病人需要得到提供者的支持，而不會受到指責(zé)；②提供者需要評估病人的依從性和影響因素；③提供者必須經(jīng)過專業(yè)的管理和培訓(xùn)[24]。提供者的態(tài)度與臨床結(jié)果密切相關(guān)。MHD病人的磷酸鹽結(jié)合劑處方變化很大，提供者應(yīng)與病人積極互動，分析個性化原因，根據(jù)專業(yè)知識為病人提供耐心的指導(dǎo)，引導(dǎo)病人及家屬共同參與決策，提高磷結(jié)合劑的服藥依從性[25]。張淑等[26]研究表明，僅有52.8 %的護(hù)士會詢問MHD病人的服藥情況，血液透析護(hù)士缺乏對病人服用磷結(jié)合劑依從性的認(rèn)知，應(yīng)加強(qiáng)對血液透析護(hù)士的相關(guān)培訓(xùn)。醫(yī)護(hù)人員的支持與磷結(jié)合劑的依從性緊密相關(guān)，護(hù)理干預(yù)可對MHD病人的服藥依從性產(chǎn)生積極而持續(xù)的影響。

3.4 其他因素 住院治療影響MHD病人的服藥依從性。有研究發(fā)現(xiàn)，頻繁的急性疾病導(dǎo)致病人住院，破壞了日常嚴(yán)格的磷結(jié)合劑藥物治療程序，增加了治療的負(fù)擔(dān)[25]。醫(yī)護(hù)人員需關(guān)注MHD病人住院期間的服藥情況。

4 干預(yù)方法

4.1 制定個性化用藥方案 從長遠(yuǎn)來看，改善服藥依從性可以結(jié)合病人的喜好、成本和藥物安全性來調(diào)整磷酸鹽結(jié)合劑處方，簡化給藥方案，滿足病人的需求[27]。如有些病人喜歡醋酸鈣，因為它更易于吞咽；有些病人首選碳酸鑭，因為它服用的片劑數(shù)量較少。另外，高磷血癥的控制還與使用磷結(jié)合劑的經(jīng)濟(jì)成本有關(guān)，如果病人使用規(guī)定的磷結(jié)合劑時遇到經(jīng)濟(jì)問題，則需按照病人的經(jīng)濟(jì)條件調(diào)整更適合的磷結(jié)合劑類型。

4.2 加強(qiáng)健康教育 病人了解磷結(jié)合劑相關(guān)知識能夠提高其服藥依從性，護(hù)理人員可利用手冊、海報、網(wǎng)站和視頻等對病人進(jìn)行磷結(jié)合劑不依從性相關(guān)風(fēng)險教育[4]。但是，部分教育材料的可信度令人擔(dān)憂[28]。健康教育方式包括面對面?zhèn)€人咨詢、教育小組互動、電話咨詢和分享成功案例等。護(hù)理人員可以為MHD病人提供個性化教育，促進(jìn)透析病人之間的互動，也可以在醫(yī)生、藥劑師等多學(xué)科團(tuán)隊的協(xié)助下進(jìn)行。Martins等[29]對MHD伴高磷血癥病人進(jìn)行了為期4個月的健康教育，病人血磷水平顯著降低。Parmier等[30]對接受MHD的高磷血癥病人量身定制教育干預(yù)措施，并強(qiáng)調(diào)藥劑師參與其護(hù)理的重要性。結(jié)果表明，病人服藥依從性有所提高。Griva等[31]通過實施HED-SMART交互式和針對性的自我管理教育計劃，有效改善了MHD病人的健康狀況，臨床指標(biāo)和自我報告依從性，最終有效降低了終末期腎臟疾病相關(guān)并發(fā)癥。

4.3 實施認(rèn)知行為干預(yù)（cognitive behavior therapy，CBT）CBT可以有效改善MHD病人對磷結(jié)合劑的依從性。認(rèn)知行為干預(yù)中的心理策略，專注于識別和改正病人消極的想法和行為，包括不同方式的心理教育或放松訓(xùn)練。Cukor等[32]對MHD病人進(jìn)行了60 min的認(rèn)知行為療法，針對透析依從性部分進(jìn)行了教育。結(jié)果表明，CBT顯著改善了MHD病人的藥物依從性和生活質(zhì)量。動機(jī)性訪談是一種促進(jìn)病人自主性的溝通方式，以開放式問題對病人的動機(jī)進(jìn)行肯定、反思和總結(jié)，提高了MHD病人對磷結(jié)合劑的依從性，這種溝通方式使病人有效地專注于行為改變，解決矛盾情緒，并為病人制定具體、可衡量、切合實際的計劃[33]。Reese等[34]制定了MHD伴高磷血癥病人飲食和藥物依從性的個性化目標(biāo)，對病人進(jìn)行動機(jī)性訪談和教育指導(dǎo)干預(yù)，最終干預(yù)組病人的血磷水平有所下降。這項研究初步驗證了動機(jī)性訪談在降低血液透析病人飲食和服藥依從性中具有良好的可行性。CBT改善了病人對服用磷結(jié)合劑的信念和態(tài)度，是目前比較容易實施的一種干預(yù)方法。

4.4 使用電子提醒設(shè)備 隨著電子信息技術(shù)的發(fā)展，使用電子提醒設(shè)備，如移動設(shè)備和應(yīng)用程序等[35]，是提高M(jìn)HD伴高磷血癥病人服藥依從性的一種新方法。如帶有對話界面的智能手機(jī)APP或微信公眾號可改善病人的知識水平，其可告知病人有關(guān)用藥時間表、攝入量、副作用和食物相互作用等信息，并帶有服藥提醒及自行簽到打卡功能。如智能電子藥盒，特別是一些新型電子藥盒除了可提醒服藥時間外，還可以通過發(fā)光二極管（light emitting diode，LED）字幕閃爍、連接手機(jī)鈴聲等方式進(jìn)行全方位、多角度提醒，確保病人能夠在規(guī)定的時間內(nèi)服用規(guī)定劑量的藥物。同時，電子藥盒還能與手機(jī)里的APP相關(guān)聯(lián)，從而對病人服藥行為進(jìn)行詳細(xì)記錄，有助于病人本人、家屬及醫(yī)務(wù)人員分析其服藥依從行為，并對存在的問題進(jìn)行改進(jìn)。目前，電子提醒設(shè)備在我國臨床中已開始初步應(yīng)用[36]，MHD伴高血磷癥病人相關(guān)應(yīng)用報道較少，可能是因為大部分MHD病人是老年人，對智能手機(jī)的應(yīng)用不熟練。建議針對不同人群、不同病種，采取不同形式的服藥提醒，輔以規(guī)范的健康教育，從而有效提高病人服藥依從性。

5 小結(jié)

MHD伴高磷血癥病人磷結(jié)合劑服藥依從率較低，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)健康教育及護(hù)理干預(yù)，提高病人對血磷控制重要性的認(rèn)識，應(yīng)以病人為中心，按照病人的喜好和經(jīng)濟(jì)條件調(diào)整使用適合的磷結(jié)合劑類型，提高病人的服藥依從性，有效控制疾病進(jìn)展。