康柏西普聯(lián)合睫狀體冷凝和小梁切除術(shù)綜合治療對晚期NVG的短期效果分析

遼寧省鞍山何氏眼科醫(yī)院（114000）孫其波

新生血管性青光眼(NVG)臨床表現(xiàn)為眼壓極高、眼痛劇烈等，晚期會發(fā)生前房角閉鎖，有較高致盲率。濾過性手術(shù)、睫狀體冷凝術(shù)等是NVG常用的治療手段，但由于患者眼底新生血管較多，眼部手術(shù)出血率較高，同時由于視網(wǎng)膜光凝術(shù)具有一定適應(yīng)證要求，不能在角膜水腫和眼壓升高情況下進(jìn)行，否則易出現(xiàn)眼球萎縮、感染等并發(fā)癥。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)為促血管生成因子，在血管依賴性疾病中該因子多表達(dá)過度。有研究表示[1]，VRGF水平影響著NVG原發(fā)病的新生血管數(shù)、黃斑水腫程度。術(shù)前通過給予抗VEGF藥物抑制新生血管，促進(jìn)虹膜以及房角新生血管數(shù)量消退可以為后期手術(shù)創(chuàng)造有利機會。基于此，本次研究對收治的NVG患者實施聯(lián)合治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 納入我院收治的NVG患者45例(45眼)進(jìn)行本次研究（納入時間：2019年4月～2020年3月），年齡48～70歲，中位年齡（61.86±8.12）歲，治療前眼壓范圍31～60mmHg，中位眼壓(42.20±6.71)mmHg。所有患者均對本次研究知情，并自愿參與，簽署同意書。

1.2 方法 術(shù)前所有患者均給予降眼壓、控制血糖和血壓治療。術(shù)眼在注射抗VEGF藥物前3天給予左氧氟沙星滴眼液治療，4次/d。手術(shù)當(dāng)天，術(shù)眼散瞳處理，開眼瞼，采用鹽酸丙美卡因滴眼液5g/L進(jìn)行表面麻醉，結(jié)膜用聚維酮碘溶液2.5g/L沖洗，停留1.5min后用生理鹽水沖洗，注射器抽取0.05mL康博西普注射液后于角膜緣顳上3.5～4.0mm垂直進(jìn)針，然后按壓止血。結(jié)膜囊妥布霉素地塞米松眼膏涂抹后包扎。注射藥物5～7天后進(jìn)行睫狀體冷凝和小梁切除手術(shù)，①睫狀體冷凝術(shù)：麻醉后開瞼，眼球固定，設(shè)置冷凝頭溫度（-60℃～-80℃）和直徑（2.5mm），角膜緣后2.0mm處3～9鐘進(jìn)行6～8個點的冷凝處理，冷凝時間10～15s；②小梁切除術(shù)：基底是上穹隆結(jié)膜瓣，燒灼鞏膜面止血，基底為角膜緣做鞏膜瓣，前房在角膜緣顳側(cè)進(jìn)行穿刺放出房水，降眼壓，小梁組織切除1.5mm×2.0mm，切除虹膜根部，對合球結(jié)膜和鞏膜瓣后縫合。結(jié)膜下注射地塞米松3mg，結(jié)膜囊用妥布霉素地塞米松眼膏涂抹后包扎。

1.3 隨訪時間和觀察指標(biāo) ①記錄注藥前、注藥后3天、術(shù)前、術(shù)后7天、1個月、3個月、6個月的眼壓，每次均測量3次后取平均值；記錄術(shù)后7天、1個月、3個月、6個月使用抗青光眼藥物種類數(shù)；術(shù)后并發(fā)癥。②手術(shù)效果：有感光者失去感光或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或使用抗青光眼藥物種類不低于3種，眼壓超過21mmHg或眼壓持續(xù)低于6mmHg而需要再手術(shù)者為失敗；條件成功：眼部沒有任何嚴(yán)重的并發(fā)癥，不需要再次手術(shù)，術(shù)后抗青光眼藥物使用2～3種且眼壓處在6～21mmHg；完全成功：眼部沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，不用再次手術(shù)，術(shù)后不使用或僅使用1種抗青光眼藥物即可保證眼壓在6～21mmHg。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采取SPSS25.0軟件處理，計量資料用（±s）表示，多時間點間比較分析使用重復(fù)測量的方差，兩兩比較使用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較使用X2檢驗，P＜0.05即為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 末次隨訪，完全成功39眼，條件成功2眼、嚴(yán)重并發(fā)癥4眼。手術(shù)成功率91.11%(41/45)。

2 . 2 控制眼壓效果 注藥前眼壓（42.20±6.71）mmHg，注藥后3天眼壓（35.15±5.14）mmHg，注藥后3天同注藥前眼壓比較降低顯著(P＜0.05)；術(shù)前眼壓(37.17±5.76)mmHg，術(shù)后7天眼壓(13.50±3.95)mmHg，術(shù)后1個月(14.83±5.80)mmHg，術(shù)后3個月眼壓（15.84±4.15）mmHg，術(shù)后6個月眼壓（16.00±4.40）mmHg。兩兩比較結(jié)果，術(shù)后7天、1月、3個月、6個月眼壓同術(shù)前比較降低明顯(P＜0.05)；且術(shù)后6個月同術(shù)后7天比較眼壓顯著上升(P＜0.05)，其他術(shù)后各時間點兩兩相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 使用抗青光眼藥物情況 術(shù)后7天使用3～5種抗青光眼藥物者占比64.44%(29/45)，術(shù)后1個月使用3～5種抗青光眼藥物者占比42.22%(19/45)，同術(shù)前91.11%(41/45)比較降低明顯(P＜0.05)；術(shù)后6個月不再使用抗青光眼藥物者占比為95.56%(43/45)。

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后24內(nèi)眼壓均上升，且嘔吐、惡心、眼痛、頭痛，過24h后漸漸減輕；術(shù)后7天內(nèi)前房反應(yīng)占比51.11%(23/45)，抗炎治療后消退、前房積血占比20.00%(9/45)，經(jīng)抗炎、止血治療后吸收；術(shù)后6個月，眼球萎縮、并發(fā)大泡性角膜病變各2眼，并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%(4/45)。

3 討論

NVG發(fā)病原因主要表現(xiàn)為VEGF水平表達(dá)上調(diào)、視網(wǎng)膜缺氧和缺血，VEGF可促使新生血管形成，造成虹膜新生血管和房角出現(xiàn)增生，致使小梁網(wǎng)被纖維膜覆蓋，阻礙房水排出，導(dǎo)致眼壓升高。NVG臨床表現(xiàn)為頑固性高眼壓，流淚等癥狀，隨著疾病進(jìn)展可導(dǎo)致視力喪失。治療晚期NVG主要以改善眼球癥狀、保住眼球、控制眼壓為關(guān)鍵。有研究表示[2]，術(shù)前通過藥物抑制VEGF水平可減少術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥，提高臨床預(yù)后效果。

本次研究，術(shù)前給予康柏西普進(jìn)行抗VEGF治療，然后采取睫狀體冷凝+小梁切除術(shù)治療，結(jié)果顯示，手術(shù)成功率為91.11%。分析原因：一方面，小梁切除術(shù)構(gòu)建良好外引流通道，防止術(shù)后視功能以及視神經(jīng)因眼壓波動而造成損害；另一方面，抗VECF藥物治療利于新生血管萎縮，阻礙瘢痕化濾過泡；此外，睫狀體冷凝術(shù)利用冷凍效果損壞上皮細(xì)胞，使缺血區(qū)域被封閉，阻礙VEGF生成，同抗VEGF藥物具有協(xié)同作用，防止新生血管再次生成，同時，由于睫狀體血供在冷凝期間被損壞，實現(xiàn)減少房水生成量、降低眼壓的效果，進(jìn)而提升手術(shù)成功率。

有研究顯示[3]，降低眼內(nèi)VEGF水平可減少視網(wǎng)膜新生血管數(shù)量，避免眼底惡化?？蛋匚髌蘸屠字閱慰故浅Ｒ娍筕EGF藥物，康柏西普是重組融合蛋白，對VEGF結(jié)合受體進(jìn)行抑制，阻礙內(nèi)皮細(xì)胞增生、血管滲出、血管新生。本研究結(jié)果顯示，注射康博西普3天后眼壓顯著降低，但同正常水平相比仍較高，提示采取抗VEGF藥物治療僅具有暫時降低眼壓水平作用，不能取代手術(shù)治療。術(shù)后7天、1個月、3個月、6個月眼壓顯著低于術(shù)前，同時術(shù)后7天及1個月抗青光眼藥物使用3～5種者同術(shù)前相比降低明顯，術(shù)后6個月不使用藥物者占比95.56%。提示術(shù)前使用抗VEGF后，采用睫狀體冷凝術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療晚期NVG患者可有效降低患者術(shù)后眼壓水平[4][5]。

研究顯示，抗VEGF藥物注射到玻璃體內(nèi)可出現(xiàn)不適、感染等并發(fā)癥。本次研究沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后7天發(fā)生前房反應(yīng)23眼，前房積血9眼，經(jīng)處理后癥狀消失；術(shù)后6個月發(fā)生眼球萎縮2眼，發(fā)泡性角膜病變2眼，分析可能同冷凝術(shù)不耐受有關(guān)。

綜上所述，康博西普+睫狀體冷凝+小梁切除術(shù)在晚期NVG手術(shù)治療中效果良好，不僅可減少抗青光眼藥物使用和不良反應(yīng)，且短期效果明顯，值得臨床應(yīng)用。