患者安全勝任力框架及評估工具的研究進展

張永佳，喻姣花

患者安全一直以來是醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)的重點[1]，所有醫(yī)療衛(wèi)生保健人員都必須遵守患者安全原則來提供安全醫(yī)療和護理。患者安全是醫(yī)療衛(wèi)生保健的基礎，而醫(yī)務人員的患者安全勝任力是保證患者安全的關鍵因素[2]。護生作為醫(yī)療護理團隊的新生力量，其患者安全勝任力將直接影響患者安全，提高其患者安全勝任力對促進我國醫(yī)療護理安全至關重要[3]。正確評估護士及護生的患者安全勝任力可為針對性培養(yǎng)指出方向。目前我國對醫(yī)務人員的患者安全勝任力的研究甚少，缺乏相應的評估工具。本文對國內(nèi)外患者安全勝任力框架及常用評估工具進行綜述，旨在為開發(fā)具有針對性的患者安全勝任力評估工具提供參考。

1 患者安全勝任力的相關概念

患者安全是指通過最大程度地減少錯誤，將不必要的醫(yī)療風險和傷害降低到可接受的水平[4]。勝任力是指能夠區(qū)分在特定工作崗位和組織環(huán)境中績效水平的個人特征，如職業(yè)技能、身心素質(zhì)等[5]。Campbell等[6]將勝任力定義為將知識、技能和態(tài)度納入臨床表現(xiàn)實踐的能力。綜上，患者安全勝任力是指醫(yī)護人員在將衛(wèi)生保健相關的不必要傷害減少到可接受的最低程度風險控制過程中所需具備的知識、技能和態(tài)度[7]。

2 患者安全勝任力的相關框架

2.1加拿大患者安全勝任力框架 該框架是加拿大患者安全機構與加拿大皇家內(nèi)科及外科醫(yī)師協(xié)會經(jīng)過系統(tǒng)文獻回顧和多次專家會議制定，包括6項內(nèi)容：安全文化，團隊合作，有效溝通，風險管理，識別、反應、上報不良事件，優(yōu)化人員和環(huán)境因素[6]。適用于所有加拿大衛(wèi)生保健人員[4]，具有普遍性，結構簡單，層次清楚，能夠給患者安全教育提供科學依據(jù)，并以勝任力為出發(fā)點評估醫(yī)務人員保障患者安全的能力，可通過相關教育培養(yǎng)使醫(yī)務人員的勝任力結構更適應患者安全實踐需求。

2.2美國患者安全勝任力框架 美國護理學院學會和美國北卡羅來納大學教堂山分校護理學院聯(lián)合編制了美國護理質(zhì)量和安全教育(Quality and Safety Education for Nurses, QSEN)框架，該框架包括6項內(nèi)容：以患者為中心的護理，團隊合作，循證護理實踐，質(zhì)量改進，安全和信息[8]。該框架分為執(zhí)業(yè)前和高級護理實踐2個水準，針對不同水準的對象，該框架所包含的具體內(nèi)容有所不同。職業(yè)前水準主要是為未取得護士資格證的護生所設，高級護理實踐水準則適用于護理研究生教育階段的在職護士。該框架具有專指性，能夠將護理實踐與理論相結合，改善護理不良結局[9]。

2.3韓國患者安全勝任力框架 由Lee等[1]基于2005年版的《澳大利亞安全和保健質(zhì)量》[10]及相關文獻[11-13]關于患者安全勝任力的描述而制定。該框架主要包括知識、技能、態(tài)度3個維度及7個項目(識別、反應、上報不良事件，風險管理，有效溝通，團隊合作和理解患者安全文化，理解患者安全概念，信息和循證護理實踐)[1]，每個項目分別從知識、技能和態(tài)度3個維度進行評價。該框架結構清晰，富有條理性，能夠為護生的患者安全勝任力教育改革提供理論依據(jù)與支持，目前未見其他國家應用該框架。

2.4澳大利亞患者安全勝任力框架 Levett-Jones等[14]通過3輪德爾菲專家咨詢法，構建適合護理學生的患者安全勝任力框架，該框架是基于Miller[15]的勝任力金字塔所構建，主要包含知識和技能2個維度和9個項目(以患者為中心的護理，治療性溝通，文化能力，團隊合作和協(xié)作實踐，臨床推理，循證護理實踐，預防、減少、反應不良事件，感染預防和控制，用藥安全)，每個項目分別從知識和技能維度來評價患者安全勝任力。該框架具有針對性，側重于安全教育，可以為開發(fā)護理學生患者安全課程提供理論依據(jù)。

2.5中國患者安全勝任力框架 郭穎達[16]于2013年基于相關要素概念[8],通過回顧文獻、半結構式訪談、專家工作會議法構建了適用于尚未獲得護士執(zhí)業(yè)資格的護生和新入職護士的患者安全勝任力框架，該框架包括患者安全認知與技能、患者安全態(tài)度2個維度，其中前者包括以患者為中心、有效溝通、團隊協(xié)作、安全風險管理、信息與循證護理實踐、護理質(zhì)量改進、專業(yè)化素養(yǎng)7個方面。該框架結合了我國護理專業(yè)的發(fā)展，可以為護理院校開展患者安全護理教育提供理論指導，為臨床新護士崗位培訓提供科學參照，可作為開發(fā)護士患者安全勝任力水平測量工具的基礎[17]。但目前尚無該框架應用的相關研究，其實用性有待考察。

3 護士及護生患者安全勝任力常用評估工具

3.1衛(wèi)生職業(yè)教育患者安全調(diào)查問卷(Health Professional Education in Patient Safety Survey，H-PEPSS) 由Ginsburg等[18]基于加拿大醫(yī)療衛(wèi)生人員的安全勝任力框架所開發(fā)，適用于所有衛(wèi)生保健人員，已被多個國家翻譯引進[19-22]。問卷主要包括6個維度23個條目，分別是安全文化(4個條目)，團隊合作(6個條目)，有效溝通(3個條目)，風險管理(3個條目)，識別、反應、上報不良事件(4個條目)、優(yōu)化人員和環(huán)境因素(3個條目)，采用自評和Likert 5級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”依次賦1～5分，各條目得分之和為量表總得分，得分越高，能力越強。該問卷各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.81～0.85，結構效度良好。Chen等[20]于 2019年將該量表漢化為課堂學習版和臨床實踐版, 分別用于測量護理專業(yè)學生對課堂和臨床實踐中所學習到的患者安全知識與能力方面的感知水平或信心程度，可用于調(diào)查課堂知識與臨床能力之間的差距。每個版本量表均包括7個維度20個條目，分別是臨床安全技能(4個條目)、工作團隊(3個條目)、識別及應對安全不良事件(2個條目)、有效溝通(3個條目)、安全風險管理(3個條目)、安全文化(3個條目)及人為因素與環(huán)境因素的理解(2個條目)。2個版本的條目內(nèi)容相同,采用Likert 5級評分，從“強烈不同意”至“強烈同意”分別賦1～5分，各維度得分以均分表示，得分越高表明被調(diào)查者的患者安全知識與能力感知程度越高，2個版本得分差距越大表示學生所學課堂知識與臨床能力的差距越大。課堂學習版與臨床實踐版量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.95和0.96，內(nèi)容效度指數(shù)均為0.90[23]。原曉歡等[23]用該量表對7個地區(qū)的732名護理本科生進行問卷調(diào)查，結果發(fā)現(xiàn)護理專業(yè)本科學生的患者安全能力感知水平較低，且在課堂與臨床教學中存在差距。該量表具有普遍性，針對性不強，主要關注患者安全的社會文化方面，對臨床護理安全內(nèi)容涉及較少。

3.2護理質(zhì)量和安全教育學生評估調(diào)查問卷(the QSEN Student Evaluation Survey，SES) 由Sullivan等[24]基于美國護理質(zhì)量和安全教育框架，通過多輪專家討論編制，用于測量學生對護理課程中的質(zhì)量和安全內(nèi)容的看法，執(zhí)行特定技能的準備程度，以及對護理質(zhì)量和安全教育重要性的感知。該問卷包括知識、技能、態(tài)度3個維度。知識維度(19個條目)包括知識來源：教室、課程作業(yè)或閱讀、臨床實踐、實驗室模擬和不涉及，無需評分；技能維度(22個條目)，采用 4級評分法(1=準備不充分、4=準備很充分)自評，用于評估學生的準備程度；態(tài)度維度(22個條目)，用來說明對技能量表所對應條目的態(tài)度，采用4級評分法(1=非常不重要、4=非常重要)自評。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.942，具有良好的信效度。Peterson-Graziose等[25]應用該問卷對73名護理本科生調(diào)查顯示，學生認為他們最愿意執(zhí)行與以患者為中心護理有關的技能，尤其是評估患者的痛苦。 相反，學生最不愿意執(zhí)行與質(zhì)量改進相關的技能，特別是使用質(zhì)量改進工具并評估實踐中的效果。這與Mennenga等[26]和Sullivan等[24]的研究結果一致。

3.3患者安全勝任力自評量表(Patient Safety Competency Self-evaluation, PSCSE) 是Lee等[1]基于韓國版患者安全勝任力框架編制，適用于護理學生。該量表包括知識、技能和態(tài)度3個維度共41個條目(知識維度6個條目，技能維度21個條目，態(tài)度維度14個條目)。采取 Likert 5級評分法，1=完全不符合， 5=完全符合，量表評分越高，表明患者安全勝任力越好。該量表的 Cronbach′s α系數(shù)為0.899，各維度的 Cronbach′s α系數(shù)為0.794～0.912，3個維度可以解釋62.734%的總變異,該量表具有良好的信效度。Lee等[27]采用該量表對4所護理院校206名高年級護理本科生進行調(diào)查，結果顯示護理學生的態(tài)度得分明顯高于知識和技能得分。該量表條目數(shù)適中，操作簡單，能夠全面客觀地評估護生的患者安全勝任力。需進行文化調(diào)適后用于我國護生患者安全勝任力評估。

3.4患者安全勝任力護理人員自評量表(Patient Safety Competency Self-rating Scale of Nurses，PSCSSN) 由卞薇等[28]通過文獻回顧和專家咨詢所編制，包括知識因素(10個條目)、系統(tǒng)因素(8個條目)、技能因素(5個條目)和態(tài)度因素(6個條目)4個因素共29個條目。采用Likert 5級評分法，“非常不清楚/非常不擅長/非常不同意”到“非常清楚/非常擅長/非常同意”依次賦1～5 分，護士根據(jù)符合程度自我評價，得分越高說明患者安全勝任力越強。該量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.930，重測信度為0.945，各因素Cronbach′s α系數(shù)0．777～0.863,重測信度0.867～0．927,該量表具有良好的信效度。卞薇等[28]采用該量表對3所三甲醫(yī)院791名護士進行調(diào)查，結果顯示經(jīng)過安全知識培訓后的護士得分明顯高于未經(jīng)過培訓的新護士，即接受培訓后的護士患者安全勝任能力更高。陳潔等[29]用該量表對247名低年資護士(工作5年以內(nèi))進行調(diào)查，結果顯示，各維度得分中技能因素最低，態(tài)度因素得分最高。該量表為我國護士患者安全勝任力的較好測評工具。

3.5患者安全勝任力護士評價量表(Patient Safety Nurse Competency Evaluation Scale，PSNCES) 由王青等[30]基于加拿大安全勝任力框架，采用文獻回顧、半結構式訪談和專家會議法于2018年編制，包括以患者為中心(4個條目)、臨床實踐(10個條目)、持續(xù)質(zhì)量改進(5個條目)、循證護理實踐(4個條目)、患者安全文化(5個條目)和安全風險管理(7個條目)6個維度，共35個條目，采用Likert 5級評分法(1=非常不符合、5=非常符合)，該量表采用自評方式(調(diào)查對象自己評價),也可以采用他評方式(調(diào)查對象的同科室同事、上級對其在臨床工作中的表現(xiàn)進行評價)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.942，重測信度系數(shù)為 0.832；各維度自評得分和他評得分的相關系數(shù)為 0.342～0.517。該量表結合我國護理學特色，是首個將自評與他評相結合的評估工具，能夠很好地測量護士的患者安全勝任力。

4 小結

國外患者安全勝任力相關的研究較為成熟，其理論框架的側重點不同，如加拿大患者安全勝任力框架側重于安全文化，而美國患者安全勝任力框架則更著重于安全教育，但都是將患者安全勝任力劃分為幾個領域，在同一領域，針對不同研究對象，從知識、技能、態(tài)度等維度進行闡述。國外患者安全勝任力評估工具都以相應的理論框架為基礎，有明確的適用范圍，多采用自評方式進行調(diào)查。自評雖然能夠給予評價者反思自我的可能，但僅以自評作為評價的唯一形式，較為片面，應納入他評[31]。目前我國對患者安全勝任力的研究僅限于量表的引進和現(xiàn)狀分析，缺乏符合我國國情的框架及評估工具，不能客觀全面地反映我國護士及護生的患者安全勝任力水平。建議加強相關研究，構建符合我國國情的針對性的患者安全勝任力評估工具；加大量表研究的樣本量，建立常模，提高量表的可預測性、準確性、代表性及概括性；發(fā)展多版本評估量表，如臨床實踐版和理論版、自評版和他評版等，開展多方位多角度評價。為患者安全勝任力提供符合中國國情、內(nèi)容全面的評估工具。