骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的研究進(jìn)展

李嘉瑋，姜益常通信作者)

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2018 級(jí)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

0 引言

骨質(zhì)疏松癥是多種原因引起的一種骨病，正常情況下骨組織中的鈣鹽與骨基質(zhì)呈正常比例。骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少、鈣鹽與骨基質(zhì)平衡被打破、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為特征，導(dǎo)致骨脆性增加及骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身代謝性骨病[1]。骨質(zhì)疏松能顯著地增加骨折的發(fā)生率，給患者帶來(lái)疼痛、功能障礙等不良癥狀[2]。骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折是指單位體積內(nèi)骨量減少，從而引起骨組織微結(jié)構(gòu)的破壞，骨強(qiáng)度降低而導(dǎo)致的骨折。Nguyen 等認(rèn)為在患有骨質(zhì)疏松的患者中，一個(gè)椎體的壓縮骨折將繼發(fā)導(dǎo)致其它椎體骨折的幾率增加10 倍。該病嚴(yán)重時(shí)可增加患者的死亡率，有報(bào)道認(rèn)為骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的患者在5 年內(nèi)由于相關(guān)原因所產(chǎn)生的病死率大約為23%-34%，大量的臨床試驗(yàn)證明了骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折危害性極大，因此對(duì)其的治療則顯得十分重要。筆者將近年導(dǎo)師對(duì)于此類(lèi)疾病治療方法的研究綜述如下。

1 中醫(yī)藥對(duì)骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的認(rèn)識(shí)

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中沒(méi)有查到OVCF 相關(guān)的說(shuō)法，徐桂琴等[3]在綜合文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上指出OVCF 在中醫(yī)歸屬于“骨萎”、“骨痹”以及“腰痛”等范疇。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為：腎乃先天之本，腎主骨生髓，骨的生長(zhǎng)、發(fā)育以及骨本身的強(qiáng)度都與身體所藏精氣息息相關(guān)。此病多為本虛標(biāo)實(shí)，在腎氣不足的情況下骨萎軟且缺乏韌性，在輕微的外力作用下即可發(fā)生骨折。而骨居于筋內(nèi)，筋位于骨外，筋骨相連，骨折端的錯(cuò)位牽拉可導(dǎo)致筋傷，從而加重局部疼痛不適。清代醫(yī)家唐容川和王清任認(rèn)為諸痛癥皆與淤血有關(guān)。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，腎為先天之本，脾為后天之本，王偉等[4]通過(guò)研究相關(guān)文獻(xiàn)得出認(rèn)識(shí)，腎虛是其發(fā)生的根本原因，脾虛在這個(gè)過(guò)程中起到促進(jìn)作用，而血瘀是其發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)，因此在治療的過(guò)程中應(yīng)以補(bǔ)脾益腎，活血化瘀為治療原則。趙氏等[5]觀(guān)察表明，老年人群隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，骨中礦物質(zhì)含量也逐漸減少，而老年患者中腎虛的出現(xiàn)則逐漸升高，因此認(rèn)為腎的盛衰與骨礦物質(zhì)含量密切相關(guān)。鄧昶等[6]認(rèn)為老年人腎虛為主要病因，而血瘀則為該病的促進(jìn)因素?，F(xiàn)代研究還表明[8]，脾胃虛弱可能影響骨質(zhì)吸收的鈣磷乘積，導(dǎo)致血清鈣無(wú)法吸收繼而引發(fā)了骨質(zhì)疏松。綜上所述，氣血兩虛、血淤等病因是誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥的重要原因。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的認(rèn)識(shí)

該病是骨質(zhì)疏松患者所面臨的一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥。中國(guó)是人口大國(guó)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人口老齡化日益加劇，老年人是此病的高發(fā)人群，因此這類(lèi)疾病也成為我們面臨的一大難題。正常情況下，骨組織通過(guò)骨吸收與骨代謝的骨重建平衡機(jī)制，從而使骨組織更新代謝，但骨質(zhì)疏松癥患者卻打破了這個(gè)平衡機(jī)制，引起椎體內(nèi)骨的礦物質(zhì)、有機(jī)質(zhì)含量大幅下降，骨小梁之間的連接變得稀疏，數(shù)量下降，體積縮小，間隙增寬，骨小梁及椎體強(qiáng)度降低，正常的骨代謝發(fā)生明顯改變，脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)極大增高，導(dǎo)致骨量流失，因此易造成椎體壓縮骨折[9]。

3 治療

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折目前在臨床上有保守治療和手術(shù)治療兩種方案。保守治療主要是非甾體抗炎藥，阿片類(lèi)藥物等，也有改善骨代謝的抗骨質(zhì)疏松藥物，還有部分中藥可以用于骨質(zhì)疏松的治療，這些藥物配合患者臥床靜養(yǎng)3 個(gè)月左右一般可緩解疼痛，改善活動(dòng)度，增加生活質(zhì)量。但保守治療需要患者臥床3 個(gè)月，由于臥床時(shí)間過(guò)久，肺感染、褥瘡等并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率大大增加，并且3 個(gè)月臥床也會(huì)使骨質(zhì)疏松愈加嚴(yán)重，眾多不利因素對(duì)患者的生命影響甚大。傳統(tǒng)手術(shù)有切開(kāi)復(fù)位釘棒內(nèi)固定術(shù)，這種手術(shù)可在術(shù)中堅(jiān)強(qiáng)固定傷椎，術(shù)后脊柱穩(wěn)定程度高，可相對(duì)早期功能鍛煉，防止骨質(zhì)疏松進(jìn)一步發(fā)展，但是此類(lèi)手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大，感染可能性相對(duì)較大，并且骨質(zhì)疏松的椎體對(duì)釘棒的把持力度不夠，容易出現(xiàn)術(shù)后滑釘?shù)劝Y狀。

近幾年發(fā)展的經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)可以解決這些難題，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)程短，術(shù)后恢復(fù)快，一般術(shù)后1 天疼痛明顯減輕，可下地活動(dòng)，因此受到導(dǎo)師的青睞。手術(shù)過(guò)程：患者在局麻下取俯臥位，同時(shí)可使腰椎處于過(guò)伸體位，牽拉椎體利于壓縮椎體的復(fù)位。通過(guò)體表標(biāo)志大致定位傷椎，拿克氏針?lè)庞诔醪蕉ㄎ惶?，在C 臂透視下準(zhǔn)確定位傷椎及其椎弓根體表投影，椎弓根在正位X 線(xiàn)透視下呈對(duì)狀牛眼分布，用標(biāo)記筆于進(jìn)針點(diǎn)處做好記號(hào)，然后準(zhǔn)備好術(shù)中所用物品并穿戴鉛衣。手術(shù)區(qū)皮膚使用碘伏消毒，鋪無(wú)菌單，予2%鹽酸利多卡因沿穿刺點(diǎn)逐層浸潤(rùn)使麻醉至骨膜，整理所需手術(shù)器械，待3-5 分鐘麻醉起效后，用尖刀縱行切開(kāi)長(zhǎng)約0.5cm 切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜，于C 型臂X 線(xiàn)透視輔助下，從術(shù)前標(biāo)記好的進(jìn)針點(diǎn)，在椎弓根投影處外2cm 處經(jīng)皮外展約20°將穿刺針刺入，抵椎弓根投影外上限，持續(xù)透視下(以防穿刺針刺破椎弓根內(nèi)側(cè)壁)沿椎弓根繼續(xù)穿刺至距椎體后緣2mm 左右處，取出穿刺針針芯，放入導(dǎo)針后拔出穿刺針，置入工作導(dǎo)管，將精細(xì)鉆達(dá)距椎體前緣約1/3 處，避免穿破椎體前方骨皮質(zhì)，旋出精細(xì)鉆并置入球囊，在C 型臂透視下球囊位置滿(mǎn)意，透視下打入造影劑并觀(guān)察傷椎骨折復(fù)位滿(mǎn)意，確認(rèn)無(wú)造影劑的滲漏，沿通道退出球囊。攪拌骨水泥，待其呈拉絲牙膏狀時(shí)注入，邊注入邊透視以觀(guān)察骨水泥的填充和擴(kuò)散狀態(tài)，透視見(jiàn)骨水泥位置分布良好且無(wú)滲漏后方可拔出套管，消毒并全層縫合切口，予無(wú)菌敷料加壓覆蓋防止術(shù)后刀口出血，術(shù)后觀(guān)察患者20 分鐘，如無(wú)異常即可返回病房。導(dǎo)師在術(shù)后習(xí)慣聯(lián)合服用骨康膠囊(奧奇寧)每日3 次，每次3 粒以對(duì)抗骨質(zhì)疏松。李鯤等[10]的文獻(xiàn)研宄表明，在經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)后應(yīng)用藥物唑來(lái)膦酸能夠有效地改善骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的骨密度水平，避免骨量進(jìn)一步丟失，也間接論證了導(dǎo)師的理論。

4 討論

OVCF 是骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，隨著人口老齡化及人們對(duì)生活質(zhì)量的重視，OVCF 日漸成為困擾老年人的一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。OVCF 多發(fā)于胸腰段，常致腰背部劇烈疼痛伴不同程度活動(dòng)受限，保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，療效差，且容易出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。PKP 具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛用于治療OVCF[11]。PKP 可穩(wěn)定骨折，恢復(fù)椎體高度及力學(xué)強(qiáng)度，防止椎體進(jìn)一步壓縮，明顯緩解疼痛癥狀，有效縮短臥床時(shí)間，使患者早期恢復(fù)正?；顒?dòng)，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生[12-14]。

患者術(shù)后1 天疼痛明顯減輕，通過(guò)查閱資料以及詢(xún)問(wèn)導(dǎo)師意見(jiàn)，認(rèn)為是骨水泥起到了強(qiáng)大的止痛效果，骨水泥止痛的機(jī)制如下[15-17]：①恢復(fù)椎體的力學(xué)強(qiáng)度及穩(wěn)定性，通過(guò)注入的骨水泥使其彌散到斷裂的骨小梁處，可起到固定骨折和強(qiáng)化椎體的作用，降低骨折椎體承受的異常應(yīng)力及骨折椎體的異?；顒?dòng)度，減少椎體內(nèi)神經(jīng)末梢刺激。②熱學(xué)因素，骨水泥聚合時(shí)產(chǎn)生的熱量引起神經(jīng)組織、疼痛傷害感受器壞死。③化學(xué)因素，骨水泥瞬時(shí)聚集產(chǎn)生的毒性物質(zhì)引起神經(jīng)末梢壞死從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

導(dǎo)師對(duì)此類(lèi)疾病的治療經(jīng)驗(yàn)豐富，并且PKP 聯(lián)合骨康膠囊在治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折上有較好的臨床效果，還有費(fèi)用合理、治療周期短、患者恢復(fù)快、預(yù)后良好等優(yōu)點(diǎn)深受廣大骨科醫(yī)師的喜愛(ài)。但這類(lèi)手術(shù)依然有骨水泥泄露、水泥栓塞、椎體術(shù)后再骨折以及上下臨椎骨折等問(wèn)題和不足，期待將來(lái)在臨床上可以繼續(xù)學(xué)習(xí)以及查閱文獻(xiàn)來(lái)解決這些問(wèn)題。相信此治療手段將來(lái)會(huì)在臨床上得到進(jìn)一步的發(fā)展。