高位肛瘺保留括約肌術(shù)式國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展

郭高正，鄭雪平

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

0 引言

高位肛瘺的手術(shù)治療涉及到肛門(mén)周?chē)∪獾奶幚恚g(shù)中處理的恰當(dāng)與否直接關(guān)系到術(shù)后肛門(mén)功能。在國(guó)內(nèi)，傳統(tǒng)的肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)仍是治療高位肛瘺的主流術(shù)式，其療效確切，但肛門(mén)功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，部分患者肛瘺已愈，然大便失禁，給患者帶來(lái)災(zāi)難性的后果。因此，保留括約肌術(shù)式的開(kāi)展就顯得尤為重要，目前國(guó)內(nèi)外保留括約肌的手術(shù)方法繁多，現(xiàn)筆者將此類(lèi)術(shù)式做一歸納整理，供廣大肛腸外科醫(yī)生參考，針對(duì)不同的患者選擇合適的術(shù)式，以提高高位肛瘺手術(shù)成功率。

1 隧道式拖線術(shù)

“隧道式拖線術(shù)”是秉承掛線療法和脫管療法之所長(zhǎng)，設(shè)計(jì)提出的一種具有中醫(yī)特色的療法。以祖國(guó)醫(yī)學(xué)“藥線引流、腐脫新生”為理論指導(dǎo)，將捻療法和掛線療法相結(jié)合，通過(guò)清除內(nèi)外口，瘺管對(duì)口拖線引流，以達(dá)治愈肛瘺之目的。該術(shù)式不直接切開(kāi)皮膚和切除過(guò)多的肛周肌肉組織，減少了肛周組織損傷的同時(shí)，也減少了瘢痕組織的產(chǎn)生，有效地保護(hù)了肛門(mén)直腸正常的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能。廖木春等[1]將50 例復(fù)雜性肛瘺患者隨機(jī)分為觀察組(隧道式拖線術(shù)組)和對(duì)照組(切開(kāi)掛線引流術(shù)組)，每組各25 例，觀察組總有效率為92%明顯高于對(duì)照組的80%，且觀察組癥狀緩解時(shí)間及愈合時(shí)間均更短。梁宏濤等[2]將76 例高位復(fù)雜性肛瘺患者隨機(jī)分為治療組(拖線置管術(shù)組)和對(duì)照組(切開(kāi)掛線術(shù)組)，每組各38例，結(jié)果顯示治療組愈合時(shí)間短于對(duì)照組，且愈合后3 個(gè)月時(shí)治療組在距肛門(mén)20mm(右側(cè)、左側(cè)位)，30mm(后側(cè)位)處的肛管最大收縮壓和靜息壓均高于對(duì)照組。

2 松弛掛線術(shù)

松弛掛線術(shù)(loose-seton technique, LST)，是利用掛線進(jìn)行持續(xù)性引流以達(dá)治療目的。LST 能引流瘺管，排出管腔內(nèi)滲液，以防急性感染。此外，還具有操作簡(jiǎn)單、失血少、創(chuàng)面小及換藥方便等優(yōu)點(diǎn)。長(zhǎng)期引流掛線：在克羅恩病肛瘺治療中應(yīng)用廣泛，尤其是高位復(fù)雜性克羅恩病肛瘺，可作為一種姑息性治療手段。伴有肛周膿腫或肛瘺的艾滋病患者使用長(zhǎng)期引流掛線，可預(yù)防復(fù)發(fā)性膿腫的形成。短期引流掛線：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，短期引流掛線治療復(fù)雜性肛瘺，隨訪期越長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率越高[3]。這提示我們，短期引流掛線長(zhǎng)期隨訪的復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，短期引流掛線往往為進(jìn)一步手術(shù)準(zhǔn)備。鄧平[4]將80 例高位患者隨機(jī)分為觀察組(虛掛線聯(lián)合置管引流術(shù)組)，對(duì)照組(切開(kāi)掛線術(shù)組)，每組各40 例，結(jié)果顯示觀察組在術(shù)中出血量和術(shù)后第2 天疼痛評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，觀察組出院時(shí)和術(shù)后3個(gè)月Wexner 評(píng)分、肛管直腸壓力測(cè)定均顯著優(yōu)于對(duì)照組，這說(shuō)明與切開(kāi)掛線術(shù)相比，LST 術(shù)具有減輕傷口疼痛，降低并發(fā)癥，更好維護(hù)肛門(mén)功能等優(yōu)勢(shì)。

3 生物蛋白膠封堵術(shù)

生物蛋白膠(fibrin glue, FG)是一種從人血或哺乳動(dòng)物血中提取的多種因子組成的復(fù)合物。FG 治療肛瘺的基本原理是通過(guò)刺激成纖維細(xì)胞增殖，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，填充瘺管，從而封閉瘺管。楊中權(quán)等[5]將60 例高位肛瘺患者隨機(jī)分為治療組(生物蛋白膠封堵術(shù)組)和對(duì)照組(肛瘺切除術(shù)組)，每組各30 例，研究發(fā)現(xiàn)2 組治愈率相當(dāng)，但治療組在術(shù)后疼痛、創(chuàng)面愈合、肛門(mén)功能保護(hù)等方面優(yōu)勢(shì)明顯。Cestaro G 等[6]一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，F(xiàn)G 初步成功率為76.9%(20/26)，復(fù)發(fā)率為23%(6/26)，4 例患者再次注射FG 后瘺管愈合?？倧?fù)發(fā)率為7.6%(2/26)，總成功率為69.2%(18/26)。并認(rèn)為應(yīng)用FG 治療肛瘺是一種簡(jiǎn)便、安全、成功的替代治療方法。Maralcan 等[7]一項(xiàng)前瞻性研究，共納入46 例行FG 治療的腺源性肛瘺患者，隨訪4.5 年，成功率為63%。該項(xiàng)研究還得出瘺管長(zhǎng)度大于4 厘米且無(wú)支管的患者成功率更高。Mishra A等[8]研究結(jié)果顯示，F(xiàn)G 應(yīng)用于原發(fā)性肛瘺、單純性肛瘺和低位肛瘺的治療效果最佳。其次，F(xiàn)G 在患者舒適度，肛門(mén)功能保護(hù)，住院時(shí)間，傷口疼痛，并發(fā)癥及不良反應(yīng)等方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療。

FG 治療肛瘺可完全保留括約肌，文獻(xiàn)中未見(jiàn)有大便失禁病例報(bào)道，操作易行，且即便手術(shù)失敗也不影響下一步的治療。但由于療效的差異性，其臨床應(yīng)用存在較大爭(zhēng)議。筆者分析治療失敗的原因主要與FG 的脫出、內(nèi)口定位不準(zhǔn)確及引流不充分有關(guān)。

4 肛瘺栓術(shù)

肛瘺栓(anal fistula plug, AFP)，取材為異種或異體的脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，可促進(jìn)損傷組織的修復(fù)。其理論基礎(chǔ)是“拔根塞源”思想，“拔根”即徹底清除感染的內(nèi)口，“塞源”即封閉內(nèi)口。高位肛瘺內(nèi)口多處于齒狀線附近(直腸內(nèi)高壓區(qū))，腸腔內(nèi)的污染物及細(xì)菌等在高壓力作用下被擠入內(nèi)口，是肛瘺經(jīng)久不愈的主要原因。AFP 具有較強(qiáng)的抗拉力和機(jī)械屏障作用，固定于內(nèi)口的黏膜下層，可有效抵抗直腸內(nèi)的高壓力，阻斷了細(xì)菌經(jīng)內(nèi)口進(jìn)入瘺管的通道，從而為肛瘺的愈合提供了一個(gè)相對(duì)安全又清潔的環(huán)境。

AFP 對(duì)肛門(mén)功能的保護(hù)毋庸置疑，即便是未能改善患者的癥狀，最起碼不會(huì)給患者帶來(lái)難以挽回的嚴(yán)重后果，為下次的治療留有余地，因此被認(rèn)為是一種沒(méi)有任何“害處”的手術(shù)。2006 年，Johnson 等[9]首次報(bào)道AFP 治療肛瘺，并與FG進(jìn)行比較，隨訪13.8 周，結(jié)果AFP 治愈率為87%，而FG 僅有40%。Champagne BJ 等[10]報(bào)道了38 例AFP 手術(shù)患者，平均隨訪12 個(gè)月，總治愈率為83%。AFP 治療肛瘺的早期，高治愈率令人振奮，AFP 仿佛成為了一種治療肛瘺非常理想的術(shù)式。然而，2009 年，Safar B 等[11]對(duì)35 例AFP 術(shù)后患者進(jìn)行隨訪126 天，總成功率只有13.9%。在3 年時(shí)間里AFP 的治愈率從最初的87%急劇降至13.9%，這似乎又給本以為樂(lè)觀的前景蒙上了一層陰影。從以上文獻(xiàn)報(bào)道可知，AFP 的臨床療效差異非常之大，其操作方法、病例選擇等難于達(dá)成共識(shí)，術(shù)者在臨床中可選擇多種術(shù)式相結(jié)合或不斷改進(jìn)手術(shù)操作方法來(lái)提高成功率。

5 括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)

括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT 術(shù))由Rojanasakul[12]首先提出，報(bào)道了18 例LIFT術(shù)肛瘺患者，隨訪1 個(gè)月，總治愈率94.4%，無(wú)大便失禁病例。這顯示出令人滿意的療效，LIFT 術(shù)作為一種全括約肌保留術(shù)式激起了國(guó)內(nèi)外廣大學(xué)者的廣泛關(guān)注與研究。在隨后的研究中，LIFT 術(shù)的成功率為40%～83%，其中有大便失禁病例報(bào)道[13-16]。LIFT 術(shù)顯示出的臨床療效差異與病例的選擇、隨訪時(shí)間、術(shù)者熟練度等因素有關(guān)。除此之外，LIFT 術(shù)的設(shè)計(jì)本身也存在缺陷，括約肌間溝至內(nèi)口的這段瘺管未作處理，腸內(nèi)容物及細(xì)菌仍可從內(nèi)口進(jìn)入瘺管，再次引發(fā)感染，這可能是復(fù)發(fā)的原因所在，部分LIFT 術(shù)后復(fù)發(fā)病例變成括約肌間瘺也可證明這點(diǎn)。LIFT 術(shù)作為一種全保留括約肌術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、易操作、愈合快、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，且即便是復(fù)發(fā)也使原先復(fù)雜的經(jīng)括約肌肛瘺變成了簡(jiǎn)單的括約肌間肛瘺，使后續(xù)治療更簡(jiǎn)單、更安全[17]。

6 LIFT 與生物材料相結(jié)合手術(shù)

6.1 Bio-LIFT 術(shù)

在LIFT 術(shù)的基礎(chǔ)上，Ellis CN[18]利用生物補(bǔ)片材料對(duì)外側(cè)瘺管進(jìn)行填塞，提出了Bio-LIFT 術(shù)，并應(yīng)用于31 例肛瘺患者的治療，隨訪1 年，治愈率達(dá)94%，未發(fā)生不良并發(fā)癥。Tan KK 等[19]應(yīng)用Bio-LIFT 術(shù)治療13 例肛瘺患者，平均隨訪26周，治愈率為81.3%，無(wú)肛門(mén)失禁患者。此術(shù)式一定程度上提高了手術(shù)治愈率，但生物材料價(jià)格昂貴，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

6.2 LIFT-plug 術(shù)

王振軍等[20]將LIFT 術(shù)與脫細(xì)胞材料相結(jié)合，形成一種兼?zhèn)涠邇?yōu)點(diǎn)的方法，取名LIFT-Plug 術(shù)，并認(rèn)為L(zhǎng)IFT-Plug術(shù)結(jié)合了LIFT 和Bio-LIFT 微創(chuàng)和切除感染源的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也摒棄了LIFT 和Bio-LIFT 將瘺管開(kāi)放愈合時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)。

7 視頻輔助肛瘺治療術(shù)

視頻輔助肛瘺治療術(shù)(video-assisted anal fistula treatment，VAAFT)，由Meinero 等[21]首次提出。VAAFT 直接置入腔內(nèi)進(jìn)行觀察，通過(guò)肛瘺鏡精確識(shí)別瘺管及內(nèi)口，在直視下電灼瘺管壁、截?cái)鄡?nèi)口，還可以確認(rèn)任何可能復(fù)發(fā)的瘺管或慢性膿腫。Zheng 等[22]將87 例復(fù)雜性肛瘺患者分為2 組，試驗(yàn)組42 例采用視頻輔助肛瘺治療術(shù)治療，對(duì)照組45 例采用切開(kāi)掛線術(shù)治療，結(jié)果2 組在尿潴留率、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后感染率方面無(wú)顯著差異。但隨訪6 個(gè)月以上，對(duì)照組大便失禁率(20.0%)明顯高于試驗(yàn)組(2.4%)。我國(guó)學(xué)者王業(yè)皇等[23]在此術(shù)式基礎(chǔ)上利用現(xiàn)代腔鏡技術(shù)提出內(nèi)鏡(關(guān)節(jié)鏡)下潛行切除(內(nèi)口切除或截?cái)?閉鎖式引流術(shù)。該術(shù)式契合了“溫存護(hù)肛”理念，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，刨削刀在較小范圍切開(kāi)肛周皮膚，實(shí)施“瘺道隧道式潛行切除”，配合VSD 通暢引流，具有創(chuàng)傷小、愈合快、疼痛輕、出血少、大便失禁率低等優(yōu)點(diǎn)。王業(yè)皇教授認(rèn)為內(nèi)鏡技術(shù)可使手術(shù)視野更加清晰，以達(dá)到視覺(jué)與觸覺(jué)的完美結(jié)合，使手術(shù)切除范圍更加準(zhǔn)確、合理。但仍存在內(nèi)口縫合或截?cái)嗍欠窨煽?，能否完全替代掛線術(shù)；內(nèi)置引流是否通暢，是否會(huì)形成腐肉；鏡下切除靠近腸壁的硬結(jié)組織也有一定的風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題有待今后進(jìn)一步研究。

8 皮瓣推移術(shù)

皮瓣推移術(shù)分為直腸黏膜皮瓣推移術(shù)(rectal advancement flap, RAF)和肛周皮瓣推移術(shù)(anocutaneous advancement flap, AAF)。Lin H 等[24]系統(tǒng)回顧與Meta 分析結(jié)果顯示，治療腺源性復(fù)雜性肛瘺RAF 成功率顯著高于AFP，而復(fù)發(fā)率顯著低于AFP。Bessi G 等[25]研究結(jié)果顯示，RAF 失敗率為34.1%，認(rèn)為肛瘺的解剖特征是決定RAF 成敗的最重要因素，并提倡在術(shù)前有效的引流瘺管以免手術(shù)失敗。Podetta M 等[26]采用黏膜瓣推移術(shù)治療121 例復(fù)發(fā)性肛瘺患者，41 例復(fù)發(fā)，其中32例為復(fù)雜性肛瘺(復(fù)發(fā)率為26.4%)行二次手術(shù)治療，7 例二次復(fù)發(fā)，其中6 例為復(fù)雜性肛瘺(復(fù)發(fā)率為18.7%)行第三次手術(shù)治療，隨后均治愈。結(jié)果顯示首次手術(shù)成功率為66.1%，二次為78.1%，三次為100%。這項(xiàng)研究表明，黏膜瓣推移術(shù)可重復(fù)手術(shù)，預(yù)先的手術(shù)對(duì)后續(xù)手術(shù)的成功率無(wú)影響，是治療復(fù)發(fā)性復(fù)雜性肛瘺的有效方法。皮瓣推移術(shù)具有不損傷外括約肌、大便失禁風(fēng)險(xiǎn)低、手術(shù)創(chuàng)面小、可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)也存在游離皮瓣的過(guò)程較復(fù)雜，且游離皮瓣有缺血壞死的可能等缺點(diǎn)。筆者認(rèn)為，對(duì)于罕見(jiàn)的難治性肛瘺，可與其他術(shù)式相結(jié)合，以提高手術(shù)成功率。

9 脂肪干細(xì)胞移植術(shù)

脂肪干細(xì)胞(adipose-derived stem cells, ASCs)是從人體脂肪組織分離得到的一種具有自我更新能力、多向分化潛能的干細(xì)胞。其作用機(jī)制為：ASCs 通過(guò)誘導(dǎo)分化，調(diào)節(jié)炎癥免疫，促進(jìn)血管新生，激活成纖維細(xì)胞等作用加速創(chuàng)面愈合。操作方法：明確內(nèi)口及瘺管，搔刮瘺管內(nèi)壞死組織后，將提取的ASCs 懸混液注入瘺管，然后縫閉內(nèi)口，于外口將瘺管封閉。Park KJ 等[27]研究證實(shí)同種異體ASCs 治療克羅恩病肛瘺的有效性與安全性，認(rèn)為同種異體ASCs 治療克羅恩病肛瘺是一種很好的選擇。Choi S 等[28]一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果得出，干細(xì)胞注射治療復(fù)雜性肛瘺總治愈率為62.8%，而克羅恩病肛瘺的治愈率為64.1%，不伴有克羅恩病的復(fù)雜性肛瘺治愈率為61.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自體和異體干細(xì)胞治療的治愈率分別為69.4%和50.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ASCs 治療肛瘺具有創(chuàng)傷小、無(wú)括約肌損傷、疼痛輕、住院時(shí)間短、可重復(fù)操作等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于一些傳統(tǒng)手術(shù)難以治愈的復(fù)雜性肛瘺(如克羅恩病肛瘺、結(jié)核性肛瘺等)，ASCs 是一種很好的治療方法，具有廣泛的應(yīng)用前景。

10 經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)術(shù)

2017 年，印度學(xué)者Garg[29]基于括約肌間肛腺感染機(jī)制提出經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)術(shù)(transanal opening of intersphincteric space, TROPIS 術(shù))，引起了廣大學(xué)者的關(guān)注。Garg 在文獻(xiàn)中報(bào)道了61 例行TROPIS 術(shù)治療的高位復(fù)雜性肛瘺患者，隨訪6～21 個(gè)月，整體治愈率為90.4%，大便失禁評(píng)分無(wú)明顯變化。次年，Garg 繼續(xù)報(bào)道了TROPIS 術(shù)的初步研究結(jié)果，應(yīng)用于21 例提肌上肛瘺患者的治療，總治愈率為90.4%，術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月大便失禁評(píng)分無(wú)明顯變化[30]。在國(guó)內(nèi)，目前暫無(wú)該術(shù)式的臨床研究報(bào)道。

Garg 認(rèn)為，括約肌間感染類(lèi)似于閉合性膿腫，這個(gè)封閉的空間需要充分引流，并保持開(kāi)放，這樣感染才能根除，瘺管才能正常愈合[29]。TROPIS 術(shù)是經(jīng)肛入路，通過(guò)內(nèi)口切開(kāi)括約肌間間隙以利于引流，括約肌間保持開(kāi)放狀態(tài)，以達(dá)到二期愈合的目的，外括約肌以外的瘺管通過(guò)搔刮來(lái)清除感染，不損傷外括約肌，實(shí)現(xiàn)對(duì)肛瘺的成功治愈。該術(shù)式可應(yīng)用于治療馬蹄型肛瘺、多發(fā)性肛瘺、合并膿腫的肛瘺以及提肛肌上肛瘺等高位復(fù)雜性肛瘺。TROPIS 術(shù)的提出意味著人們對(duì)于肛瘺發(fā)病機(jī)制的研究又邁進(jìn)了一步，TROPIS 術(shù)是一種極具發(fā)展前景的術(shù)式，具有更好維護(hù)肛門(mén)括約功能、手術(shù)創(chuàng)面小、恢復(fù)快、并發(fā)癥較少等優(yōu)勢(shì)。然而，需要后期進(jìn)一步大樣本量、大范圍、多中心的臨床研究。

11 瘺管搔刮術(shù)

瘺管搔刮術(shù)(proximity superficial cauterization,emptying regularly of fistula tracts and curettage of tracts, PERFACT 術(shù))，內(nèi)口周?chē)藷?，有?guī)律地引流瘺道和刮除瘺道。目的是在內(nèi)口周?chē)圃煲粋€(gè)新的傷口，傷口二次開(kāi)放愈合，通過(guò)肉芽組織愈合(關(guān)閉)內(nèi)口。Garg 等[31]2015 年納入了51 例復(fù)雜性肛瘺患者，中位隨訪時(shí)間9 個(gè)月，手術(shù)成功率為79.5%，術(shù)后3 個(gè)月大便失禁評(píng)分無(wú)明顯變化，所有患者術(shù)后3 天內(nèi)恢復(fù)正?；顒?dòng)。2016 年，又報(bào)道了17 例行PERFACT 術(shù)治療的提肛肌上肛瘺患者，中位隨訪13 個(gè)月，治愈率73.3%，所有患者大便失禁評(píng)分無(wú)明顯變化，術(shù)后2 天內(nèi)恢復(fù)正常工作[32]。該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：完全保留外括約肌，肛門(mén)失禁風(fēng)險(xiǎn)極低；手術(shù)切口小，術(shù)后瘢痕少、疼痛輕微、完整保護(hù)肛周正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后1～2 天內(nèi)能恢復(fù)正常工作；手術(shù)操作簡(jiǎn)單，成本效益高，不需要昂貴的設(shè)備，手術(shù)及住院時(shí)間短；此外，PERFACT 術(shù)還能治療無(wú)法明確內(nèi)口的肛瘺。但該術(shù)式也存在以下缺點(diǎn)：治療伴有高位直腸上開(kāi)口的提肛肌上肛瘺無(wú)效；術(shù)后需精心護(hù)理，保持燒灼傷口及搔刮瘺管的清潔，否則易致手術(shù)失敗。PERFACT 術(shù)作為一種新的術(shù)式，目前研究病例少，尚未廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，需對(duì)更多的病例進(jìn)行長(zhǎng)期多中心研究來(lái)證實(shí)其安全性及有效性。

12 總結(jié)

綜上所述，上述保留括約肌手術(shù)各有千秋，目前尚無(wú)一種術(shù)式可適用于所有肛瘺疾病的治療。作為臨床醫(yī)生應(yīng)充分把握好各種術(shù)式的適應(yīng)癥及禁忌癥，對(duì)不同的肛瘺患者應(yīng)從多方面、多角度分析，選擇適合的方法，使患者獲益最大化。與此同時(shí)，需廣大學(xué)者在臨床實(shí)踐中不斷創(chuàng)新，開(kāi)發(fā)出更加安全、有效的新技術(shù)，以攻克高位肛瘺手術(shù)治療療效和保護(hù)功能的“兩難定律”。