骨質(zhì)疏松性骨折椎體成形術(shù)后再骨折的影響因素和防治

郝宇鵬，周英杰通信作者)

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)脊柱外科，河南 洛陽(yáng) 471002)

0 引言

骨質(zhì)疏松患者數(shù)量隨著人口老齡化不斷提升，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是老年骨質(zhì)疏松患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥。與保守治療和開放手術(shù)相比，椎體成形術(shù)作為一種微創(chuàng)治療方法，術(shù)后疼痛可迅速緩解，患者能夠較早下地活動(dòng)，成為老年骨質(zhì)疏松性骨折主要治療術(shù)式之一。

然而，椎體成形術(shù)后患者仍具有較高的再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。不同的文獻(xiàn)報(bào)道的再骨折發(fā)生率不一致，為0-63%[1]。Zhang等[2]系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)椎體成形術(shù)后非術(shù)椎再骨折總發(fā)生率為21%，相鄰椎體和遠(yuǎn)隔椎體的發(fā)生率分別為18%和11%。多數(shù)研究認(rèn)為，術(shù)后與遠(yuǎn)隔椎體相比相鄰椎體再骨折更早發(fā)生。相鄰椎體再骨折平均發(fā)生在術(shù)后148.9 天，而遠(yuǎn)隔椎體再骨折平均發(fā)生在術(shù)后367.4 天[3]。再骨折發(fā)生相關(guān)因素眾多，預(yù)防困難。本文就再骨折相關(guān)因素以及防治進(jìn)行分析。

1 椎體成形術(shù)后再骨折的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，對(duì)于椎體成形術(shù)后再骨折缺乏一致的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上再骨折包括術(shù)椎再骨折、鄰近椎體骨折和非鄰近椎體骨折。再骨折的發(fā)生率較高且在不同研究中差異較大，相關(guān)因素較多[4]。再骨折發(fā)生率存在差異的原因除了地區(qū)、人種等因素外，還有可能是各位學(xué)者對(duì)再骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。以術(shù)后再發(fā)骨折后出現(xiàn)翻身、起床背部疼痛的癥狀結(jié)合影像學(xué)上椎體再塌陷為診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)生率比單單以影像學(xué)表現(xiàn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)的再骨折發(fā)生率低。單純以影像學(xué)檢查明確診斷的患者往往有一部分沒(méi)有臨床癥狀。McCarthy 等[5]研究認(rèn)為臨床上超過(guò)三分之二患者椎體壓縮骨折后無(wú)明顯癥狀。以癥狀結(jié)合影像為標(biāo)準(zhǔn)更強(qiáng)調(diào)患者再骨折出現(xiàn)的翻身、起床疼痛的癥狀，癥狀結(jié)合影像學(xué)診斷更符合診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[6]。中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南指出應(yīng)對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折患者骨折進(jìn)行綜合分析，綜合診斷，需要參考患者的年齡、性別、骨折史、體重指數(shù)與骨密度檢查結(jié)果等相關(guān)因素[7]。

2 椎體成形術(shù)后再骨折相關(guān)因素

2.1 骨質(zhì)疏松持續(xù)性進(jìn)展

骨密度降低是骨質(zhì)疏松或者發(fā)生骨折的主要原因。年齡增長(zhǎng)與骨密度降低存在相關(guān)性。隨著患者骨質(zhì)疏松程度的加重等多種因素作用，椎體成形術(shù)后更容易發(fā)生再骨折。Ma 等[8]系統(tǒng)分析認(rèn)為術(shù)后患者骨密度的在較低水平低或者持續(xù)降低是骨質(zhì)疏松再骨折的主要原因。Korovessis 等[9]對(duì)27 名患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)骨密度降低導(dǎo)致相鄰椎體骨折。有大量的研究報(bào)道證實(shí)骨質(zhì)疏松程度與術(shù)后椎體骨折密切相關(guān)[10]。因此，不論何種治療方式，均需要對(duì)骨質(zhì)疏松進(jìn)行治療。

2.2 骨水泥因素

Yu 等[11]認(rèn)為骨水泥與椎體上終板距離較大增大再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。林上進(jìn)等[12]回顧分析84 例椎體成形術(shù)后的老年女性患者認(rèn)為骨水泥接觸上下終板是再骨折的重要的保護(hù)因素，骨水泥與終板相接觸能夠降低椎體再骨折的發(fā)生率。

He 等[13]認(rèn)為骨水泥分布模式與骨水泥椎體再壓縮之間存在顯著的相關(guān)性。劉夏軍等[14]通過(guò)臨床研究，認(rèn)為單側(cè)的分布可由于椎體內(nèi)應(yīng)力不均造成病椎的再次塌陷骨折。Zhiyong 等[15]系統(tǒng)分析指出：不論是單側(cè)或雙側(cè)穿刺還是骨水泥是否偏一側(cè)均不影響再骨折的發(fā)生。單側(cè)穿刺能夠取得相同的臨床效果，并且手術(shù)時(shí)間短，骨水泥滲漏率、手術(shù)相關(guān)費(fèi)用更低。我們建議先進(jìn)行單側(cè)穿刺，盡可能使骨水泥彌散超過(guò)中線，如果單側(cè)穿刺彌散不夠充分，則可行對(duì)側(cè)再穿刺。

椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折合并椎體內(nèi)裂隙患者有更高的再骨折風(fēng)險(xiǎn)[16]。椎體內(nèi)存在裂隙以及骨壞死時(shí)，在椎體成形術(shù)中注入的骨水泥過(guò)程中，骨水泥更容易在局部形成團(tuán)塊，不能做到與骨質(zhì)界面充分接觸，導(dǎo)致骨水泥致彌散不充分。術(shù)后無(wú)骨水泥分布區(qū)因總體應(yīng)力分布不均容易再次壓縮骨折。Jeong 等[17]研究認(rèn)為骨水泥囊性的填充與充分彌散相比更容易發(fā)生再骨折。

骨水泥滲入椎間盤是術(shù)后相鄰椎體椎再骨折的重要原因[18]。骨水泥容易通過(guò)破裂終板滲入椎間隙，使椎體高度相對(duì)增加，從而增加了相鄰椎體的應(yīng)力負(fù)荷，使得再骨折風(fēng)險(xiǎn)增高。Ahn 等[19]認(rèn)為遠(yuǎn)隔椎再骨折則是由于動(dòng)態(tài)錘效應(yīng)。蔡凱文等[20]研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論骨水泥向哪個(gè)方向滲出都增加終板應(yīng)力從而增加再骨折風(fēng)險(xiǎn)。

上述內(nèi)容都反映了骨水泥劑量的重要性。Li 等[21]認(rèn)為注入骨水泥量過(guò)少也是椎體再骨折的相關(guān)因素。然而，骨水泥劑量過(guò)大可造成骨水泥滲漏、椎管內(nèi)占位、骨水泥植入綜合征和肺栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Molloy 等[22]認(rèn)為填充平均16.2%和29.8%的容積即可恢復(fù)椎體內(nèi)的強(qiáng)度和硬度。我們認(rèn)為骨水泥的劑量應(yīng)該與椎體高度恢復(fù)情況、椎體內(nèi)裂隙大小呈正相關(guān)，但是需要更多臨床證據(jù)說(shuō)明骨水泥的適宜劑量。

2.3 椎體高度恢復(fù)情況

椎體成形術(shù)后椎體高度能夠得到一定恢復(fù)，有利于恢復(fù)正常生理曲度并且能夠預(yù)防后凸畸形，但椎體高度過(guò)度恢復(fù)會(huì)增加其它椎體周圍軟組織的張力，改變了脊柱生物力學(xué)狀態(tài)從而容易導(dǎo)致再骨折。Kim 等[23]通過(guò)對(duì)106 例患者椎體成形術(shù)后臨椎再骨折危險(xiǎn)因素的分析認(rèn)為治療椎體高度恢復(fù)程度越大遠(yuǎn)端椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)就越大。

2.4 其它因素

大量使用糖皮質(zhì)激素是引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的常見原因，同時(shí)也是再骨折的危險(xiǎn)因素。Hiwatashi[24]回顧性分析55例患者發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用激素治療的患者術(shù)后再發(fā)骨折的概率為69%約為未用激素組的3 倍。王清澤等[25]研究發(fā)現(xiàn)激素導(dǎo)致的相鄰椎體再骨折發(fā)生率比未用激素組倍數(shù)更高。

Yang CC 等[26]研究早期椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折可減少相鄰骨折的再骨折。早期手術(shù)既能夠盡早減輕患者痛苦，與晚期相比，還能使骨水泥沿骨小梁分布更為均勻從減少再骨折發(fā)生[27]。

Ko BS 等[18]將身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)作為椎體再骨折的危險(xiǎn)因素因素。馮會(huì)容等[28]回顧性研究結(jié)果顯示體重指數(shù)與椎體成形術(shù)術(shù)后再發(fā)骨折存在相關(guān)性，BMI 雖與骨密度呈正相關(guān)但BMI 較高也易造成鄰近椎體再發(fā)骨折。因此需要將BMI 控制在一個(gè)合理的范圍內(nèi)。

此外，也有文獻(xiàn)報(bào)道年齡，性別，骨水泥熱損傷等因素與再骨折有關(guān)。亦有回顧性研究不支持年齡、性別、體重指數(shù)、骨水泥滲漏等諸多因素作為再骨折的主要因素。我們認(rèn)為主要相關(guān)因素是激素、低骨密度、多節(jié)段骨折。

3 骨質(zhì)疏松性骨折椎體成形術(shù)后再骨折預(yù)防及治療

3.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

椎體成形術(shù)后再骨折風(fēng)險(xiǎn)仍然存在甚至比術(shù)前更高。因此臨床上需要對(duì)再骨折進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。Yu 等[29]納入了年齡、性別等多種因素作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的因素，認(rèn)為基于所有重要因素的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可以預(yù)測(cè)再骨折率。但是目前對(duì)于術(shù)中操作情況、術(shù)后椎體情況以及患者整體情況仍然沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。除了參考初發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折骨質(zhì)疏松、高齡、性別等風(fēng)險(xiǎn)因素外，還要有獨(dú)特的評(píng)估因素。其中骨密度其代表70%的骨強(qiáng)度，骨密度降低會(huì)引起骨折風(fēng)險(xiǎn)的增加，應(yīng)當(dāng)作為術(shù)后首要評(píng)估因素[30]。術(shù)后患者臥床時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)狀況、和骨質(zhì)疏松自然進(jìn)程等諸多因素可能導(dǎo)致骨密度降低。此外，根據(jù)前文所述，骨水泥劑量、骨水泥分布情況、椎體高度恢復(fù)情況、激素使用情況都應(yīng)當(dāng)作為再骨折的重要評(píng)估因素。

3.2 預(yù)防

骨質(zhì)疏松持續(xù)性進(jìn)展與再骨折的關(guān)系密切，預(yù)防上應(yīng)該著重對(duì)骨質(zhì)疏松的治療。Tsai 等[31]認(rèn)為抗骨質(zhì)疏松藥物治療可以作為再骨折高?；颊叩念A(yù)防方案。對(duì)于再骨折高危患者，應(yīng)將抗骨質(zhì)疏松治療貫穿始終。

術(shù)后早期下地進(jìn)行功能鍛煉可以減少并發(fā)癥發(fā)生，也可以防止骨質(zhì)疏松進(jìn)展。Uppin 等[32]認(rèn)為術(shù)后疼痛的立即緩解鼓勵(lì)了患者的體育活動(dòng)，之后增加了相鄰層面新的壓縮性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。因此下地活動(dòng)的強(qiáng)度應(yīng)受到一定限制，可早期佩戴腰圍下地活動(dòng)。

然而Kurutz 等[33]認(rèn)為預(yù)防性行相鄰椎體成形術(shù)能夠防止再骨折的發(fā)生。但理論上預(yù)防性成形相鄰椎體并不能減少再骨折的發(fā)生率。Fan 等[34]回顧分析10 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)認(rèn)為椎體增強(qiáng)不是造成臨椎骨折的原因。我們不建議預(yù)防性臨椎成形術(shù)。

3.3 治療

多數(shù)再發(fā)骨折患者可通過(guò)絕對(duì)臥床、藥物治療緩解疼痛，防止骨折進(jìn)展，再次行椎體成形術(shù)治療亦可達(dá)到良好的治療效果。Huang[35]認(rèn)為椎體成形術(shù)后可快速緩解患者痛苦、改善畸形以及提高生活質(zhì)量。術(shù)后輸注唑來(lái)膦酸、抗骨質(zhì)疏松治療能顯著提高骨密度，緩解背部疼痛，減少新骨折的發(fā)生，提倡兩者聯(lián)合治療骨質(zhì)疏松性骨折。

4 小結(jié)

椎體成形術(shù)后再骨折的診斷需要影像學(xué)資料與臨床癥狀相結(jié)合，應(yīng)當(dāng)將臨床出現(xiàn)的癥狀作為診斷的必要條件。骨水泥、骨質(zhì)疏松、體重指數(shù)、糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期使用等因素與再骨折關(guān)系密切。其中骨質(zhì)疏松的持續(xù)進(jìn)展成為再骨折的重要因素，臨床在治療骨質(zhì)疏松性骨折的同時(shí)還要密切關(guān)注骨質(zhì)疏松情況。對(duì)于臨床癥狀較輕的患者可以進(jìn)行保守治療，唑來(lái)膦酸逐漸成為治療骨質(zhì)疏松的重要用藥。此外中醫(yī)藥在治療骨質(zhì)疏松性骨折、再骨折有很大優(yōu)勢(shì)。對(duì)于癥狀明顯，臥床治療有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。椎體成形術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)治療，療效確切，必須掌握適應(yīng)手術(shù)技巧以避免再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上需要綜合評(píng)估術(shù)后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)予以干預(yù)措施。