超聲內(nèi)鏡在胰腺疾病中的應(yīng)用

趙凱，任利

(1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧810000；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810000)

0 引言

胰腺疾病是消化系統(tǒng)中一類常見病，隨這社會(huì)的發(fā)展及人們生活習(xí)慣的改變，胰腺疾病的發(fā)病率在逐漸升高[1]。如：急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺內(nèi)分泌腫瘤、胰腺癌等。而胰腺惡行腫瘤的早期診斷缺乏高效的檢測(cè)工具，手術(shù)根治性切除率低，發(fā)病率高(7/10 萬(wàn))，因此稱為“癌中之王”[2,3]。由于胰腺位于腹膜后位解剖位置特殊，胰腺疾病早期診斷仍然是棘手問題，受腹部腸內(nèi)氣體等因素的干擾常規(guī)的影像學(xué)檢查對(duì)早期胰腺疾病診斷欠佳，診斷率較低。EUS 能夠早期發(fā)現(xiàn)胰腺病變對(duì)胰腺疾病診斷有很高的敏感性及特異性，EUS 引導(dǎo)下介也入能治療部分胰腺疾病。

1 EUS 在胰腺疾病中的診斷

1.1 胰腺炎

胰腺炎臨床上常見的有急性胰腺炎、慢性胰腺炎，體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查可變現(xiàn)出上腹部疼痛，伴有局部或全腹腹膜炎癥狀，血、尿淀粉酶升高。我國(guó)膽源性胰腺炎最為常見，常規(guī)檢查手段包括B 超、MRI 及CT，盡管能對(duì)急性胰腺做出診斷，但存在局限性，不能發(fā)現(xiàn)致病原因，如膽管微小結(jié)石、胰腺腫瘤等[4]。ERCP 檢查雖然能發(fā)現(xiàn)病因，但是ERCP 創(chuàng)傷較大、術(shù)后有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能。EUS 相對(duì)ERCP 檢查能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病因且費(fèi)用低、安全性高[5]。目前慢性胰腺炎早期診斷尚無(wú)統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”在早期慢性胰腺炎的準(zhǔn)段中EUS認(rèn)為是最靈敏較高的檢測(cè)工具，慢性胰腺炎在EUS 上可變現(xiàn)為：胰腺實(shí)質(zhì)出現(xiàn)不均勻回聲，(小葉間隔纖維化)；主胰管不規(guī)則、局限擴(kuò)張、狹窄或高回聲影(胰管炎癥纖維化及結(jié)石)；可見直徑≥1cm 小囊腫(胰腺假性囊腫)；胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)高回聲光斑(微小鈣化灶)；與ERCP 相比EUS 診斷的敏感性及特異性取決于滿足上述影像學(xué)特征，當(dāng)滿足上述1-2 個(gè)特征時(shí)，敏感性非常高，而特異性很低，一般認(rèn)為如果存在三個(gè)特征，能可能診斷存在慢性胰腺炎[6]。

1.2 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤。臨床相對(duì)較為少見，近年來統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)發(fā)病率在不斷上升[7]。多數(shù)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤早期無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，過去認(rèn)為ERCP 是診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的唯一手段，現(xiàn)在B 超、CT、MRI 及EUS 已經(jīng)替代ERCP 成為主要檢查手段，EUS 診斷準(zhǔn)確率超過90%[8,9]。EUS 下胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多數(shù)可表現(xiàn)為圓形或橢圓形均質(zhì)或低質(zhì)回聲，少數(shù)表現(xiàn)出無(wú)回聲區(qū)，提示提示囊性變、液化和壞死；有時(shí)現(xiàn)和正常組織一樣的回聲，不易被區(qū)分，有研究認(rèn)為EUS 在診斷胰腺內(nèi)分泌腫瘤敏感性為80%，MRI 為66%，CT 為63%[10]。因此EUS 在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤檢測(cè)及分期具有較高的應(yīng)用價(jià)值并為治療方式的選擇提供依據(jù)。

1.3 胰腺癌

胰腺癌是消化道惡性腫瘤中常見腫瘤之一，近年來胰腺癌發(fā)病率在逐漸上升，5 生存率很低約為8-9%[11]。大多數(shù)胰腺癌患者早期無(wú)臨床癥狀，出現(xiàn)臨床癥狀就診時(shí)提示已進(jìn)展為轉(zhuǎn)移性或局部晚期階段，手術(shù)R0 切除難度較大。因此早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌其預(yù)后相對(duì)較好，早期準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)小腫瘤對(duì)于降低后手死亡率具有重要意義[12]。多年來，EUS 一直被認(rèn)為是胰腺疾病診斷最佳的診療手段，與常規(guī)影響學(xué)檢查相比可以避免胃腸道氣體及腹壁脂肪的干擾可以較好的發(fā)現(xiàn)早期胰腺癌的診斷敏感性可達(dá)98%高于所有其他影像學(xué)檢查(即B 超75%、CT80%)[13]。早期胰腺癌的診斷中，除原位癌外，腫瘤的直徑＜2cm，EUS 的檢出率是100%，而US 和CT 的檢出率分別為60%和50%[14]。然而EUS 能否準(zhǔn)確對(duì)胰腺癌分期和可切除性評(píng)估做出最佳預(yù)測(cè)目前仍未確定，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告，EUS 與CT 比較，發(fā)現(xiàn)腫瘤(特別是小腫瘤)和淋巴結(jié)侵犯方面更敏感，而對(duì)伴有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移及血管侵犯的特異性不如CT[15]。EUS 在胰腺腫癌診斷方面雖然有較高敏感性，而特異性有限，，EUS-FNA 解決了這一問題，研究發(fā)現(xiàn)特異性明顯提高且敏感性未發(fā)生改變[16]。國(guó)外一項(xiàng)研究指出[17]，EUSFNA 在評(píng)估胰腺實(shí)性腫塊可切上診斷準(zhǔn)確率達(dá)到了94%，敏感性超過90%。由于EUS-FNA 操作復(fù)雜，術(shù)后有并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，隨著影像設(shè)備的不斷更新，彈性成像、造影增強(qiáng)EUS等新技術(shù)的出現(xiàn)，EUS 對(duì)胰腺癌的診斷有了更廣闊的選擇空間。

2 EUS 引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)和介入治療

2.1 EUS 引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(EUS-FNA)

隨著超聲及影像技術(shù)的發(fā)展，目前EUS 引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)已廣泛用于消化道腫瘤及周圍臟器病變的診斷。與傳統(tǒng)穿刺活檢技術(shù)相比EUS-FNA 通過高分辨實(shí)時(shí)成像，將超聲探頭裝置到達(dá)病變部位能顯示出病變周圍血流和血管聲像圖，穿刺時(shí)可以有選擇性避開血管，提高了細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)樣本的質(zhì)量避免了術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。EUS-FNA 在胰腺良惡性腫瘤鑒別及分期中具有很多優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)一組研究通過對(duì)85 例可疑胰腺占位性病變患者行EUS-FNA 診斷，55 例占位性病變中檢出45 例，檢出率達(dá)81.8%。3 例非腫瘤病變，其中2 例確診，1 例誤診惡行,EUS-FNA 對(duì)胰腺腫瘤良惡性的判斷準(zhǔn)確率為81%[18]。Eloubeidi 等[19]對(duì)158 名可以胰腺癌患者患者行EUS-FNA 診斷結(jié)果表明診斷敏感性超過80%，特異性達(dá)100%。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，Somashekar[20]等人研究發(fā)現(xiàn)改變針吸活檢(EUS-FNA)取樣方法，采用濕式抽吸技術(shù)使組織質(zhì)量及細(xì)胞密度更高。組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)準(zhǔn)確率分別達(dá)到了84.9%和84.8%，對(duì)腫瘤診斷的準(zhǔn)確率為95%[21]，EUS-FNA 不僅可以診斷胰腺占位的量惡性且可以通過組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查及免疫組化技術(shù)，精準(zhǔn)的判斷其來源，可以為后期放化療提供參考。

2.2 EUS 引導(dǎo)下假性囊腫內(nèi)引流

胰腺假性囊腫多是由于急性胰腺炎、胰腺術(shù)后及胰腺外傷引起的并發(fā)癥。一般假性囊腫直徑≤5cm 時(shí)多數(shù)無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，無(wú)需特殊治療定期隨訪即可，當(dāng)直徑≥6cm 的囊腫常有腹痛、腹脹、納差、出血、破裂、感染、門脈高壓、胃腸道梗阻、膽道梗阻等并發(fā)癥相關(guān)的癥狀。常見的外科介入治療方式有EUS 引導(dǎo)下假性囊腫內(nèi)引流、ERCP 引導(dǎo)下囊腫引流和經(jīng)皮穿刺外引流術(shù)。隨著EUS 技術(shù)的不斷成熟及發(fā)展，EUS 引導(dǎo)下內(nèi)引流治療胰腺假性是比較理想的微創(chuàng)治療方法，現(xiàn)在胰腺假性囊腫的治療中廣泛應(yīng)用[22]。目前有兩種操作方法“一步法”和“兩步法”，由于“一步法”的交換設(shè)備被用于EUS 引流技術(shù)中，現(xiàn)在臨床多采用“一步法”引流[23]。相關(guān)研究通過對(duì)比EUS 引流和傳統(tǒng)內(nèi)鏡引流及常規(guī)經(jīng)皮穿刺引流的療效，結(jié)果顯示三種治療方式在引流效果、成功率及并發(fā)癥發(fā)生率方面均未見差別[24,25]。因此在治療胰腺假性囊腫時(shí)，要個(gè)體化治療根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)療水平選擇最佳治療方式。

2.3 EUS 引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù) (CPN)

慢性胰腺炎和晚期胰腺癌持續(xù)性頑固疼痛是其主要的癥狀之一，尤其晚期胰腺癌患者應(yīng)用傳統(tǒng)非甾體抗炎藥和阿片類止痛藥效果較差，容易出現(xiàn)藥物相關(guān)的嚴(yán)重副作用，顯著降低了患者最后的生活質(zhì)量。而EUS 可以精準(zhǔn)定位腹腔神經(jīng)節(jié)，向神經(jīng)節(jié)部位注射化學(xué)藥物，阻斷、破環(huán)腹腔神經(jīng)節(jié)，是緩解胰腺癌及慢性胰腺炎疼痛的重要方法。有研究報(bào)告稱，EUSCNP 治療胰腺癌疼痛，手術(shù)成功功率幾乎100%，短期(1 周)疼痛緩解率超過88%，慢性胰腺炎疼痛緩解率為50%左右，止痛效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)的疼痛藥物[26,27]。

2.4 EUS 引導(dǎo)下放射性碘離子植入術(shù)

主要用于局部治療晚期失去手術(shù)機(jī)會(huì)的胰腺癌及惡行胰腺內(nèi)分泌腫瘤及腫瘤引起的持續(xù)性疼痛，EUS 引導(dǎo)下穿刺置入放射性粒子治療胰腺惡行腫瘤，具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、粒子分布均勻及穿刺距離短的特點(diǎn)。放射性碘粒子能殺死腫瘤細(xì)胞、消融腹腔神經(jīng)節(jié)，而對(duì)周圍正常組織無(wú)損傷作用。國(guó)外一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)22 例晚期胰腺癌患者行EUS 引導(dǎo)下胰腺癌放射性碘粒子種植術(shù)，胰腺癌患者中位生存時(shí)間延長(zhǎng)到9個(gè)月，有效率達(dá)到了59.1%，而無(wú)明顯并發(fā)癥[28]。Wang 等人[29]通過EUS 引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)周圍放射性碘粒子植入術(shù)治療晚期胰腺癌患者疼痛，與術(shù)前相比疼痛評(píng)分及嗎啡使用量均明顯降低，改善了晚期胰腺癌患者生活質(zhì)量。

胰腺疾病的診治一直以來就有諸多困難，盡管前期開展了一些新方法、新技術(shù)，然而仍未能達(dá)到我們預(yù)期的結(jié)果。近年來，隨著醫(yī)生診療經(jīng)驗(yàn)不斷地積累及EUS 儀器設(shè)備的不斷更新，EUS 勢(shì)必將有更大的發(fā)展空間，相信將來會(huì)在胰腺疾病診療方面有更多突破。