中醫(yī)辨證論治肺癌驗(yàn)案一則

張?zhí)煊?，吳?/p>

（1山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，山西 太原；2山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療科技水平的提高，我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，高齡是腫瘤發(fā)生的高危因素之一，加之目前自然環(huán)境污染嚴(yán)重，導(dǎo)致我國(guó)腫瘤發(fā)病率逐年升高，其中肺癌是中國(guó)和世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，嚴(yán)重危害人民生命健康，肺癌的治療主要包括放化療、免疫治療、靶向治療、手術(shù)治療以及中醫(yī)辨證論治，中醫(yī)藥治療是重要的輔助治療手段，辨證得當(dāng)時(shí)，可以明顯改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期[2-4]。

我國(guó)古代雖無(wú)“肺癌”病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及癥狀特點(diǎn)，可以歸屬于“肺積、息賁、咯血”等范疇。關(guān)于腫瘤的描述，最早可以追溯至1600年前的殷商時(shí)期，出土的甲骨文中已有“瘤”字記載，后發(fā)展至先秦兩漢時(shí)期，隨著《黃帝內(nèi)經(jīng)》這一中醫(yī)經(jīng)典著作的完成，可以發(fā)現(xiàn)先人在腫瘤的診斷、病因病機(jī)、預(yù)后等方面都做了詳細(xì)論述[5,6]，為后世醫(yī)家治療腫瘤這一疾病奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。腫瘤的病因病機(jī)較為復(fù)雜，但總體來(lái)說(shuō)均屬本虛標(biāo)實(shí)之證，正氣虛損為本，到了疾病晚期，可表現(xiàn)為氣血陰陽(yáng)俱虛，標(biāo)實(shí)主要是氣滯、痰凝、瘀血、熱毒等相互搏結(jié)[7,8]。本例患者中醫(yī)辨證主要為肺腎陰虛、毒熱內(nèi)蘊(yùn)證，因此本文主要從這兩個(gè)方面對(duì)肺癌的病因病機(jī)、辨證論治、選方用藥進(jìn)行論述。

1 肺腎陰虛證

1.1 肺腎陰虛證的病因病機(jī)

肺癌的病因病機(jī)較為復(fù)雜，但吳老師指出，長(zhǎng)期吸煙是最危險(xiǎn)的致病因素，煙毒灼肺，致使肺陰耗損，肺氣宣發(fā)肅降失常，不能通調(diào)水道，則水液積聚，肺陰不足，虛火內(nèi)生，煉液成痰，形成痰飲；肺主氣，司呼吸，肺氣虛損則氣機(jī)運(yùn)行不暢，加之虛熱內(nèi)擾，終至瘀血形成，痰瘀互結(jié)，化為癥瘕[9,10]。肺金為腎水知母，一方面肺氣、肺陰已虛，母病及子，另一方面久病及腎，子盜母氣，最終導(dǎo)致肺腎俱虛。腎為先天之本，五臟正常功能的發(fā)揮依賴于腎陰的濡養(yǎng)和腎陽(yáng)的溫煦。腎陰不足，不能上滋肺陰，引起肺陰不足，表現(xiàn)為腰膝酸軟、遺精耳鳴、口干咽燥，干咳少痰或痰中帶血絲，兩顴潮紅，五心煩熱、盜汗等。正如 《醫(yī)學(xué)舉要》所述：“肺痿因肺受火炎，久則肺竅俱閉，喉間或癢或瘡，咳有血點(diǎn)，痰帶紅線，六葉遂日焦枯而成痿矣”[11]。

1.2 肺腎陰虛證選方用藥

百合固金湯是治療肺腎陰虛證的代表方劑，記載于《慎齋遺書(shū)》，具有滋補(bǔ)肺腎，止咳化痰之效，其組成為熟地黃、生地黃、百合、麥冬、貝母、當(dāng)歸、桔梗、玄參、白芍、甘草。方中百合滋陰清熱，潤(rùn)肺止咳；生地、熟地并用，滋腎壯水，其中生地兼能涼血止血。三藥相伍，為潤(rùn)肺滋腎，金水并補(bǔ)的常用組合，共為君藥。麥冬甘寒，協(xié)百合以滋陰清熱，潤(rùn)肺止咳；玄參咸寒，助二地滋陰壯水，以清虛火，兼利咽喉，共為臣藥。當(dāng)歸治咳逆上氣，伍白芍以養(yǎng)血和血；貝母清熱潤(rùn)肺，化痰止咳，俱為佐藥；桔梗宣肺利咽，化痰散結(jié)，并載藥上行；生甘草清熱瀉火，調(diào)和諸藥，共為佐使藥。有學(xué)者對(duì)百合固金湯治療肺癌的臨床療效進(jìn)行歸納總結(jié)，指出本方可以有效降低患者發(fā)生咯血、放射性肺炎、上腔靜脈綜合征等并發(fā)癥的概率[12]。

2 毒熱內(nèi)蘊(yùn)證

2.1 毒熱內(nèi)蘊(yùn)證的病因病機(jī)

吳老師認(rèn)為肺陰虛是肺癌常見(jiàn)的病機(jī)之一，隨著病程的發(fā)展，可出現(xiàn)肺腎同病，并導(dǎo)致有形病理產(chǎn)物的積聚，病理產(chǎn)物郁而化熱，進(jìn)一步加重機(jī)體陰液的損耗，在陰虛的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)熱邪致病的特點(diǎn)，臨床癥狀可見(jiàn)發(fā)熱、煩燥、口渴欲飲、大便干、小便黃赤、睡眠不安等。那么如何理解“毒”呢？尤在涇《金匱要略心典》言: “毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”[13]。毒熱蓄積于體內(nèi)，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。

2.2 毒熱內(nèi)蘊(yùn)證選方用藥

唐代孫思邈所著《備急千金要方》中記載葦莖湯，主治肺癰，熱毒壅滯，痰瘀互結(jié)證。隨著中醫(yī)學(xué)家對(duì)腫瘤研究的進(jìn)展，這首經(jīng)典方劑更加廣泛地用于肺癌證屬毒熱內(nèi)蘊(yùn)者。此方由葦莖、瓜瓣、薏苡仁、桃仁四藥組成，方中葦莖甘寒輕浮，善清肺熱，故為君藥，瓜瓣清熱化痰，利濕排膿，能清上瀉下，肅降肺氣，與葦莖配合則清肺宣壅，滌痰排膿；薏苡仁甘淡微寒，上清肺熱而排膿，下利腸胃而滲濕，二者共為臣藥。桃仁活血逐瘀，四藥合用，共奏清熱化痰之效[14]。當(dāng)代醫(yī)家劉偉勝指出，運(yùn)用此方時(shí)，要特別注意患者是否伴有脾胃虛寒的表現(xiàn)，必要時(shí)減少藥物的劑量，以使患者能夠耐受[15]。

3 病案舉例

患者余某某，女，63歲，2019年3月25初診。現(xiàn)病史：肺癌術(shù)后6個(gè)月，中低分化腺癌，伴腦轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)5個(gè)月、骨轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)1個(gè)月，化療5次?，F(xiàn)癥見(jiàn)：低熱，干咳，少痰，痰中帶有血絲，間斷感胸憋氣喘，腰膝酸軟，偶有耳鳴，納差，眠差，入睡困難，大便2d/次，質(zhì)地干，小便黃。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：肺癌術(shù)后化療后，中低分化腺癌，腦轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷：肺積 肺腎陰虛證，治法：滋陰潤(rùn)肺，清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)。處方：千金葦莖湯合百合固金湯加減。蘆根30g，生薏仁15g，冬瓜仁15g，浮萍15g，百合30g，生地黃10g，熟地黃l0g，玄參l0g，浙貝15g，川貝10g，桔梗l0g，麥冬l0g，白芍15g ，僵蠶10g，鼠婦10g ，九香蟲(chóng)6g，炮山甲6g ，鱉甲10g，靈磁石30g，珍珠母30g，夜交藤15g，全蝎6g，蜈蚣2g，重樓15g，金蕎麥15g，白花蛇舌草30g，生甘草10g，豬苓30g，澤瀉15g，7劑，水煎服，每日2次，早晚各1袋。

2019年4月1日二診，患者訴服上方后，上述癥狀明顯減輕，食欲較前好轉(zhuǎn)，大便正常，1d/次，小便顏色變淡。但舌脈仍屬肺腎陰虛之征。故在上方基礎(chǔ)上調(diào)整藥物用量，繼續(xù)服用。

按語(yǔ)：此患者癥狀典型，屬肺腎陰虛之證，同時(shí)低熱明顯，有毒熱內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)。吳老師選用百合固金湯養(yǎng)陰潤(rùn)肺，化痰止咳；配用千金葦莖湯清肺化痰，逐瘀解毒。在此二方基礎(chǔ)上,再配以軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒之品如百花蛇舌草、鱉甲、全蝎、蜈蚣等以抗癌。同時(shí)吳老師指出，顧護(hù)中焦脾胃在腫瘤的治療中尤為重要，脾胃為氣血生化之源，氣血足則正氣盛，正所謂“正氣內(nèi)存，邪不可干”，因此在本方中亦加用豬苓、澤瀉、金蕎麥等益氣健脾，利水滲濕，使痰飲之瀉從小便排出體外，同時(shí)配伍活血化瘀之品以攻毒散結(jié)?？v觀全方，以百合固金湯和千金葦莖湯為主方，針對(duì)肺腎陰虛，毒熱內(nèi)蘊(yùn)之證候，同時(shí)兼顧調(diào)養(yǎng)正氣，祛痰除瘀，針對(duì)癌癥晚期本虛標(biāo)實(shí)之特點(diǎn)。此例患者為女性,既往有吸煙史，發(fā)現(xiàn)肺癌時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，病情較重，堅(jiān)持口服中藥治療，可以起到增效減毒的作用，提高患者生活質(zhì)量。