種植體周圍炎的非手術(shù)治療與聯(lián)合治療的臨床研究進(jìn)展

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（300000）金祥

近年來，針對(duì)牙缺損患者，臨床均是主張植入種植體修復(fù)缺損組織作治療方案，具有美觀舒適、生物相容性良好等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)不會(huì)對(duì)鄰牙造成損傷，效果顯著，因此在臨床得以廣泛應(yīng)用。但有研究指出，患者口腔內(nèi)植入種植體后，其牙體周圍軟硬組織存在炎癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，隨著病情的進(jìn)展，還會(huì)導(dǎo)致種植體-骨界面出現(xiàn)分離現(xiàn)象，造成種植體松動(dòng)、脫落問題，臨床稱之為種植體周圍炎（Peri implantitis，PI）。有研究指出，PI患者病發(fā)機(jī)制復(fù)雜，牙周病史、吸煙、糖尿病、菌斑控制不良、常規(guī)支持治療缺少、角化黏膜厚度、接合劑過量、咬合過度等情況，都是誘導(dǎo)其炎癥反應(yīng)的危險(xiǎn)因素之一。其中，口腔內(nèi)滋生微生物是患者主要始動(dòng)因素，病變種植體中的細(xì)菌種類明顯區(qū)別于健康種植體生物膜，患者口腔受機(jī)體病理反應(yīng)影響滋生致病菌后，通過大量繁殖后并在種植體外表面附著，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。因此，臨床指出，改善患者口腔內(nèi)健康或是控制其炎癥反應(yīng)，是有效治療病癥的關(guān)鍵所在。基于此，本文主要闡述PI在臨床治療中常用非手術(shù)干預(yù)方案，以及聯(lián)合治療對(duì)治療患者的干預(yù)效果，如下所示。

1 機(jī)械治療

有研究指出，在PI患者非手術(shù)治療方法中，機(jī)械措施是最基礎(chǔ)且最常見的治療手段，對(duì)患者種植體表面及周圍組織的菌斑、牙石和細(xì)菌生物膜利用機(jī)械力學(xué)進(jìn)行清除和破壞，進(jìn)而達(dá)到消除或減輕炎癥反應(yīng)的治療目的。目前，刮治療法(塑料、純鈦和碳纖維等)、超聲波潔治(Vector系統(tǒng)等)和空氣噴砂(碳酸氫鈉、甘氨酸噴砂等)是臨床常用機(jī)械治療手段。

有相關(guān)報(bào)道表明，刮治療法和超聲潔治兩者治療效果差異較小，均有各自優(yōu)劣勢(shì)，并有一定局限性。兩種方法雖在控制患者牙體菌斑方面有一定療效，但長(zhǎng)期治療效果不顯著，遠(yuǎn)期療效仍有待提高。李紹岳[1]一文研究中，種植體周圍炎患者經(jīng)機(jī)械刮治后，其附著水平、探診深度、菌斑指數(shù)、出血指數(shù)指標(biāo)較治療前有所改善，但整體效果低于Er:YAG激光。由此可見，上述兩種治療方法較為傳統(tǒng)，且單一治療效果不佳，通常需聯(lián)合其他治療手段來強(qiáng)化患者治療效果。

空氣噴砂操作原理是通過提高砂粉顆粒在種植體表面的摩擦速度，將表面生物膜破壞后完成菌斑牙石清除，研究指出，不同噴砂材料的療效和特點(diǎn)均會(huì)存在差異性。其中，碳酸氫鈉類噴砂在臨床口腔科應(yīng)用最為廣泛，能有效去除生物膜的同時(shí)抑制生物膜再生，對(duì)人牙髓干細(xì)胞可起到增殖分化的效果，維持干細(xì)胞特性。蔣勇等[2]實(shí)驗(yàn)中，甘氨酸噴砂粉齦下噴砂治療輕中度種植體周圍炎，菌斑指數(shù)、探診后出血指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、探診深度、附著水平均得到顯著降低。此外，碳酸氫鈉噴砂對(duì)患者細(xì)菌黏附能起到有效防控效果。

綜合上述機(jī)械療法可看出，采取空氣噴砂治療PI患者，整體效果較刮治療法和超聲潔治更為顯著，經(jīng)Roney[3]一文報(bào)道中，臨床針對(duì)PI患者分別應(yīng)用Gracey刮除器、超聲潔治器和甘氨酸噴砂方法進(jìn)行處理，研究結(jié)果顯示空氣噴砂種植體未清洗表面積為33.87%，低于其余兩種方法的74.70%、66.9%，表明空氣噴砂清洗效果優(yōu)最佳，且經(jīng)掃描電鏡檢查后，此類治療方法不會(huì)改變種植體表面性質(zhì)，處理種植體缺陷角同樣具有顯著效果。雖機(jī)械治療措施在臨床口腔科清洗牙體方面有較好療效，但仍然存在一些問題需臨床重視。第一，任何方法都不能完全且徹底清洗患者牙體表面菌斑；第二，機(jī)械治療中所用儀器材質(zhì)、噴砂材料，可能都會(huì)影響患者種植體表面的生物相容性；第三，機(jī)械治療會(huì)增加患者種植體表面粗糙性，導(dǎo)致致齲細(xì)菌黏附在種植體上，容易二次病發(fā)炎癥反應(yīng)。

2 藥物治療

藥物作為一種輔助治療手段，目前已廣泛應(yīng)用于臨床治療中，目前，針對(duì)PI患者常用抗菌藥物有四環(huán)素類、青霉素類、硝基咪唑類、大環(huán)內(nèi)酯類。其中，米諾環(huán)素作為一種四環(huán)素類藥物，是臨床應(yīng)用最廣泛的一種廣譜抗生素。此類藥物不僅對(duì)牙齦卟啉單胞菌、產(chǎn)黑色素普雷沃菌等細(xì)菌的增殖具有抑制作用，還能加快患者牙周膜修復(fù)進(jìn)度，提高牙周愈合效果。臨床相關(guān)試驗(yàn)也證實(shí)了米諾環(huán)素的上述優(yōu)點(diǎn)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，PI患者應(yīng)用米諾環(huán)素后，其短期治愈效果和手術(shù)成功率得到顯著提升，還能加快種植體周圍骨再生速率。此外，米諾環(huán)素治療能達(dá)到光動(dòng)力療法所能達(dá)到的同樣效果，這證明了藥物輔助治療種植體周圍炎的有效性和優(yōu)越性。較氯己定、碘甘油、甲硝唑等而言，米諾環(huán)素療效更顯著，甚至還能與光動(dòng)力療法達(dá)到同樣效果，由此可證實(shí)米諾環(huán)素用于PI患者治療中，具有顯著藥物輔助效果。

隨著臨床醫(yī)學(xué)對(duì)PI患者藥物方面的不斷研發(fā)，目前除去傳統(tǒng)藥物，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的新型藥物在臨床中得到應(yīng)用。例如，熱敏膠束水凝膠作為一種新型藥物，負(fù)載布洛芬和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，除去常規(guī)抗炎效果，還能提高人牙齦成纖維細(xì)胞的增殖黏附程度，加快組織愈合進(jìn)度。此外，人工合成的MMP-8-反應(yīng)型聚乙二醇水凝膠，與上述藥物療效相似，都具有作用位點(diǎn)準(zhǔn)確、效果持久等臨床優(yōu)勢(shì)，值得臨床進(jìn)一步研究與推廣。

3 激光治療

激光治療以其方便、安全、有效、微創(chuàng)等特點(diǎn)，在種植體周圍炎治療中已經(jīng)得到廣泛推廣，是目前臨床常用的一種新型口腔治療技術(shù)。激光治療目前主要有光動(dòng)力療法（PDT）、CO2激光、Er:YAG激光、Nd:YAG激光、半導(dǎo)體激光等[5]。

其中，CO2激光作為一種氣體激光，通過激光熱效應(yīng)作用于組織為操作原理。激光在種植體表面吸收量小，作用深度淺，組織經(jīng)溫度升高后造成的損傷問題也能得到顯著減輕。與此同時(shí)，CO2激光對(duì)炎癥性骨吸收起到抑制作用，配合導(dǎo)骨術(shù)(GBR)治療時(shí)能修復(fù)患者缺損的骨組織，加快新骨形成速率。但操作需注意劑量控制，高劑量照射對(duì)骨結(jié)合會(huì)造成一定程度的抑制作用，且種植體若長(zhǎng)時(shí)間處于大功率的連續(xù)照射環(huán)境下，有甚者會(huì)出現(xiàn)植體表面熔融問題，損傷種植體。

因Er:YAG激光波長(zhǎng)是2940nm，是目前臨床公認(rèn)且安全性較高的激光治療手段，操作原理是通過熱力學(xué)效應(yīng)產(chǎn)生的可蒸發(fā)的能量水，產(chǎn)生壓力造成微爆破，從而起到作用。因?yàn)榫植繙囟容^低，所以不會(huì)對(duì)患者組織造成過大損傷。Er:YAG激光療效廣泛，包括清除牙菌斑結(jié)石、消毒種植體表面、減輕炎癥反應(yīng)和促進(jìn)骨再生和骨結(jié)合等。但YAG激光器會(huì)影響患者種植體表面光滑程度，提高植體粗糙度。究其原因，臨床指出，除去種植體表面特性，激光儀的參數(shù)設(shè)定值也可能會(huì)對(duì)植入物表面粗糙度造成不同程度影響，目前仍有待研究[6]。

半導(dǎo)體激光在810nm和980nm波長(zhǎng)范圍內(nèi)，對(duì)糞腸球菌、牙齦卟啉單胞菌等病菌能起到明顯的殺菌作用，種植體污染表面清除效果與其照射劑量存正比關(guān)系。半導(dǎo)體激光對(duì)患者深牙周袋的治療效果較傳統(tǒng)方法更顯著。大量研究證實(shí)，激光器設(shè)定好特定參數(shù)值后，能在不損傷患者種植體表面前提下加快骨再生進(jìn)度。但半導(dǎo)體激光較其他激光治療手段而言，在10s內(nèi)會(huì)將種植體表面溫度提高10℃，增溫效果超出10℃后，將嚴(yán)重影響種植體周圍骨組織的活性，造成組織丟失。因此，臨床表明，應(yīng)用半導(dǎo)體激光治療PI時(shí)，需注意溫度調(diào)節(jié)，避免高溫造成其他治療風(fēng)險(xiǎn)[7]。

目前，臨床對(duì)于治療PI患者的相關(guān)研究中，PDT因其操作安全有效，是現(xiàn)今口腔醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)。PDT是利用激光照射對(duì)患者病灶周圍組織的光敏劑進(jìn)行有選擇性的吸收，使之產(chǎn)生出活性氧和自由基來破壞細(xì)菌結(jié)構(gòu)，并消滅細(xì)菌。此外，光敏劑不會(huì)存留于患者組織或細(xì)胞內(nèi)，所以不會(huì)損害其周圍正常組織，且激光治療中溫度控制平穩(wěn)，不會(huì)對(duì)植入物周圍骨組織造成損傷，也不會(huì)引起不可逆性損傷。研究指出，PDT殺菌效果與光敏劑的種類、光源的波長(zhǎng)、照射劑量以及目標(biāo)細(xì)菌種類等因素有關(guān)，此外，PDT還具有顯著的抗炎作用，也提示了臨床可考慮將PDT作為治療種植體周圍炎的首選方法之一。

4 聯(lián)合治療

4.1 機(jī)械治療+激光治療 PI患者經(jīng)機(jī)械刮治種植體后，若其臨床上出現(xiàn)病變反應(yīng)，即可采用重復(fù)激光照射進(jìn)行治療，能強(qiáng)化殺菌效果，聯(lián)合治療效果顯著。有大量研究指出，PI患者經(jīng)機(jī)械清創(chuàng)聯(lián)合PDT治療后，PD、BOP和菌斑評(píng)分較其他非手術(shù)療法而言，改善效果更為顯著，在臨床中值得推廣及應(yīng)用。

4.2 機(jī)械治療+藥物治療 PI患者基于機(jī)械刮治治療前提下，配合藥物緩釋劑應(yīng)用能改善其整體遠(yuǎn)期療效，延長(zhǎng)殺菌時(shí)間來抑制細(xì)菌定植，對(duì)減輕其種植體周圍炎癥反應(yīng)和緩解患者臨床癥狀有較好的應(yīng)用價(jià)值。仲楊[8]一文中，針對(duì)PI患者予以清熱消炎固齒緩釋劑聯(lián)合齦下噴砂作治療方案，在患者行齦上潔治及齦下噴砂治療后，對(duì)患者種植體牙周袋進(jìn)行氯化鈉沖洗和藥物置放，研究結(jié)果顯示，患者治療4周后，受試牙位的PPD、mSBI、mPLI質(zhì)量和PISF中IL-1β水平均較治療前有顯著改善，且聯(lián)合治療方法較單一機(jī)械治療的療效更為顯著。由此可提示，較單一非手術(shù)治療方法而言，機(jī)械聯(lián)合藥物治療所獲取的整體療效更為顯著，應(yīng)用前景理想，值得臨床進(jìn)一步探究。但鄔春蘭[9]等一文研究中，指出機(jī)械治療聯(lián)合藥物療法在種植體周圍炎患者應(yīng)用中，僅適用于輕度癥狀患者炎癥控制，對(duì)于中重度患者的種植體溢膿問題卻無法得到有效解決，后續(xù)需配合手術(shù)治療來根治病情。

4.3 激光治療+藥物治療 目前，關(guān)于激光聯(lián)合藥物治療的研究以及其在臨床上的應(yīng)用較少，有臨床試驗(yàn)指出，激光聯(lián)合藥物治療相較于傳統(tǒng)手工刮治，短期消炎殺菌效果更為明顯，但患者長(zhǎng)期可能有復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，故長(zhǎng)期療效還有待考證。綜合來看，聯(lián)合非手術(shù)療法能有效改善患者PD、BOP、CAL等指標(biāo)，療效顯著，值得推廣。但臨床需注意，對(duì)于病癥重度晚期患者，由于牙槽骨吸收明顯，牙周膜過深，還伴有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，常常需配合手術(shù)治療，這樣臨床療效較好，治愈率較高。

非手術(shù)療法聯(lián)合具有協(xié)同效應(yīng)，在PD、BOP、CAL等指標(biāo)方面改善明顯，療效可觀，臨床上值得廣泛應(yīng)用。但需要注意，對(duì)于重度晚期患者，病情嚴(yán)重，多以牙槽骨吸收明顯、牙周袋過深及合并嚴(yán)重炎癥反應(yīng)為臨床表現(xiàn)，往往需配合手術(shù)治療來進(jìn)行根治，提高病癥治愈效果。

5 結(jié)語

隨著醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展，針對(duì)種植體周圍炎的治療，非手術(shù)方法也在不斷研發(fā)過程中提高治療效果，且較手術(shù)方式而言，更容易被患者所接受。但非手術(shù)治療缺點(diǎn)在于難以完全治愈病癥，因此臨床需結(jié)合患者實(shí)際情況聯(lián)合多種治療方法進(jìn)行治療，能有效提高其治療效果，值得臨床深入研究。