精準(zhǔn)肝切除在肝膽管結(jié)石病中的臨床應(yīng)用

天津市北辰醫(yī)院（300400）姜作龍

肝膽管結(jié)石是臨床上比較常見(jiàn)的疾病，發(fā)病情況較為復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作較容易對(duì)患者的膽囊及肝臟組織功能手術(shù)造成不同程度的影響，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)l(fā)生膽囊功能喪失甚至肝纖維化發(fā)展[1][2]。我院對(duì)肝膽管結(jié)石開(kāi)展手術(shù)治療，傳統(tǒng)中給予無(wú)規(guī)則化手術(shù)切除，但近期我院為更好地清除結(jié)石，給予精準(zhǔn)肝臟切除治療，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 基本臨床資料 選取2015年1月1日～2020年6月1日我院進(jìn)行肝膽管結(jié)石手術(shù)治療患者101例，依據(jù)手術(shù)治療方法進(jìn)行分組，無(wú)規(guī)則組患者50例，病程時(shí)間1～4年，平均病程時(shí)間（2.00±0.50）年，年齡46～72歲，平均年齡（53.50±2.00）歲，男性患者36例，女性患者14例，肝臟結(jié)石病灶均≥3處，精確組患者51例，病程時(shí)間1～3.5年，平均病程時(shí)間（1.50±1.00）年，年齡47～70歲，平均年齡（52.00±2.5）歲，男性37例，平均年齡14例，肝臟結(jié)石病灶≥3處，組間對(duì)比患者的平均年齡、病灶比例、性別比例等因素，無(wú)顯著差異（P＞0.05）?；颊呔懦匕Y腦組織疾病、重癥肝臟感染性疾病、重癥腎臟功能障礙和嚴(yán)重精神性疾病。

1.2 手術(shù)切除方法

1.2.1 無(wú)規(guī)則手術(shù)切除 50例患者均給予傳統(tǒng)無(wú)規(guī)則肝臟手術(shù)切除，患者術(shù)前給予常規(guī)的CT或是MRI掃描對(duì)結(jié)石部位進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，明確手術(shù)需要切除的部位，后給予全身靜脈麻醉，對(duì)患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，平穩(wěn)后進(jìn)行嚴(yán)格的手術(shù)部位皮膚消毒，后逐層進(jìn)行切開(kāi)，進(jìn)行病灶切除，除對(duì)結(jié)石部位進(jìn)行切除外，還對(duì)已經(jīng)存在明顯的肝臟組織纖維變化及肝臟明顯萎縮組織進(jìn)行切除，在術(shù)中注意對(duì)手術(shù)切除部位的止血治療，同時(shí)避免過(guò)度應(yīng)用電凝止血，控制電凝止血的面積，避免肝臟組織受到嚴(yán)重破壞，對(duì)膽囊失去功能或是嚴(yán)重膽囊感染患者進(jìn)行膽囊的切除，肝膽管狹窄患者進(jìn)行肝膽管整形手術(shù)治療。

1.2.2 精準(zhǔn)肝臟切除 51例患者術(shù)前準(zhǔn)備工作同無(wú)規(guī)則組患者，明確病灶部位后應(yīng)用膽道纖維鏡進(jìn)行進(jìn)一步確定手術(shù)部位、手術(shù)方法、手術(shù)范圍，明確指定手術(shù)計(jì)劃，明確在手術(shù)切除后肝臟的剩余面積，在手術(shù)進(jìn)行中嚴(yán)格遵循手術(shù)計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)操作，在手術(shù)中注意控制手術(shù)操作切除肝臟的部位，注意保護(hù)健康的肝臟組織，在徹底清除病灶的同時(shí)，能夠保留的肝臟組織，盡量減少肝臟的切除，保證完整的肝臟結(jié)構(gòu)。在手術(shù)過(guò)程中注意對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)，注意良好的止血，出現(xiàn)失血過(guò)多的情況應(yīng)及時(shí)給予輸血治療，保證生命體征平穩(wěn)[3][4]。

1.3 臨床觀察標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患者手術(shù)中出血量、住院治療時(shí)間、一次性結(jié)石清除比例、殘石比例、術(shù)后7天、1個(gè)月和3個(gè)月的肝臟功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析選用SPSS11.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 組間手術(shù)和結(jié)石清除情況 精確組患者手術(shù)操作時(shí)間（302.26±19.03）min、住院治療時(shí)間（16.50±3.00）天、結(jié)石一次性清除比例94.12%（48/51）、殘石率5.88%（3/51）、手術(shù)出血總量（302.42±54.52）ml對(duì)比無(wú)規(guī)則組手術(shù)操作時(shí)間（192.42±21.45）min、住院治療時(shí)間（22.50±1.50）天、結(jié)石一次性清除比例80.00%（40/50）、殘石率20.00%（10/50）、手術(shù)出血總量（420.10±43.85）ml，明顯存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 組間合并癥發(fā)生情況 精確組患者合并癥發(fā)生6例（11.76%）、肝臟衰竭2例（3.92%）、胸腔積液2例（3.92%）、膽瘺2例（3.92%）對(duì)比顯著優(yōu)越于無(wú)規(guī)則組合并癥發(fā)生10例（20.00%）、肝臟衰竭5例（10.00%）、胸腔積液3例（6.00%）、膽瘺2例（4.00%），明顯存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 對(duì)比兩組肝功能情況 精確組患者術(shù)后7天肝功能正常29例（56.86%）、異常22例（43.14%）、1個(gè)月肝功能正常35例（68.63%）、異常16例（31.37%）對(duì)比顯著優(yōu)越于無(wú)規(guī)則組患者7天肝功能正常21例（42.00%）、異常29例（58.00%）、1個(gè)月肝功能正常29例（58.00%）、異常21例（42.00%），明顯存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

精準(zhǔn)組患者對(duì)比隨訪3個(gè)月肝功能正常48例（94.12%）、異常3例（5.88%）對(duì)無(wú)規(guī)則組3個(gè)月肝功能正常4 7例（94.00%）、異常3例（6.00%）無(wú)明顯差異性（P＞0.05）?；颊呔樌瓿墒中g(shù)、無(wú)死亡病例發(fā)生。

3 討論

肝膽管結(jié)石在臨床治療中比較常見(jiàn)，也是結(jié)石中比較復(fù)雜的一種，因膽總管內(nèi)的結(jié)石不能夠自行排出，同時(shí)對(duì)于膽總管結(jié)石的保守治療也僅僅是緩解癥狀，但反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛、惡心、嘔吐等癥狀會(huì)導(dǎo)致膽囊和肝臟功能受到影響，嚴(yán)重會(huì)使膽囊功能衰竭甚至喪失功能，肝臟纖維化發(fā)展、甚至肝硬化發(fā)生[5][6]。肝膽管結(jié)石外科治療是最為有效的措施，但傳統(tǒng)的膽管切開(kāi)手術(shù)難以達(dá)到一次性清除結(jié)石，療效欠佳。近些年來(lái)伴隨治療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，多處肝臟切除手術(shù)方法獲得了較好的臨床效果。志強(qiáng)院士還提出了多處肝膽管結(jié)石手術(shù)治療的原則：徹底清除病灶、整形狹窄、祛除梗阻、通暢引流，較多臨床醫(yī)生本著這一原則下進(jìn)行了多例手術(shù)治療，取得了較好效果。但本著這一原則能夠更好地祛除病灶，但對(duì)于肝臟組織的破壞較嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)肝臟功能的恢復(fù)影響較大。大面積的手術(shù)切除肝臟組織會(huì)導(dǎo)致肝臟組織的萎縮和纖維化發(fā)展，難以保證肝臟功能完全恢復(fù)正常，甚至肝臟衰竭發(fā)生。

精準(zhǔn)地進(jìn)行肝臟切除手術(shù)治療，是首先對(duì)病灶位置、數(shù)量等情況進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估和分析，同時(shí)在術(shù)前針對(duì)于患者的情況制定嚴(yán)密的計(jì)劃，在徹底清除肝膽管內(nèi)結(jié)石的情況下，盡量保證肝臟整體的結(jié)構(gòu)和原有解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)病變萎縮或是纖維化發(fā)展的肝臟組織同正常肝臟組織間會(huì)有顯著的分界線(xiàn)，在手術(shù)過(guò)程中能夠更好地對(duì)病變組織進(jìn)行切除，同時(shí)兼顧到保護(hù)正常肝臟組織、保證肝臟功能的改善和術(shù)后功能恢復(fù)。因此精準(zhǔn)的肝臟組織切除還能夠?qū)Ξ惓２∽兊哪懝苓M(jìn)行修復(fù)[7][8]。

我院為更好地對(duì)肝膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療，對(duì)患者實(shí)施精準(zhǔn)肝切除手術(shù)治療，能夠更好地對(duì)結(jié)石進(jìn)行一次性切除，同時(shí)能夠更好地保護(hù)健康肝臟組織，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少住院治療時(shí)間，降低對(duì)肝臟功能的影響，提高整體肝膽管結(jié)石的治療水平，沒(méi)有發(fā)生因手術(shù)操作導(dǎo)致患者發(fā)生死亡，保證患者的安全性，因此精準(zhǔn)肝切除手術(shù)為肝膽管結(jié)石有效的治療措施之一。