骨骼肌肉磁共振中T2 加權(quán)序列低信號腫塊的鑒別診斷

范毓

（上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院放射科，上海）

0 引言

軟組織腫塊在磁共振成像（magnetic resonance image，MRI）上通常沒有特異性的表現(xiàn)。肌肉骨骼軟組織腫瘤和腫瘤樣病變大部分表現(xiàn)為T2 高信號[1]。除了脂肪源性腫瘤在抑制脂肪的MR 序列上表現(xiàn)為低信號，少數(shù)非脂肪源性腫瘤在抑脂序列上表現(xiàn)出實(shí)質(zhì)性的T2 低信號。T2 加權(quán)序列上低信號的成分主要包括陳舊血液、鈣化或晶體、纖維組織等。結(jié)合其他常規(guī)序列的信息，T2 低信號腫塊可以得到精確的診斷。本文旨在綜述T2 低信號的腫瘤和非腫瘤病變的診斷和鑒別診斷。

1 T2 加權(quán)序列

首先MRI 上T2 加權(quán)序列中TR（重復(fù)時(shí)間）反映了磁場脈沖激發(fā)之間的時(shí)間間隔，TE（回波時(shí)間）測量初始的磁場脈沖和回波峰值的時(shí)間間隔。在長TRs 中，脂肪和水質(zhì)子弛豫時(shí)間的差異不明顯，而在長TE 時(shí)，可以檢測到脂肪和水之間T2 信號衰減的差異。因此，T2 加權(quán)圖像采用長TRs（>2000ms，以最小化T1 加權(quán)）和長TE（>60ms）。T2 加權(quán)像通常最有助于評估病變，因?yàn)椴∽兘M織的含水量高于正常值，導(dǎo)致T2 加權(quán)序列呈現(xiàn)高強(qiáng)度信號，抑制脂肪序列可以使病灶顯示更清楚。脂肪抑制T2 加權(quán)序列也是在腫瘤診斷中最常用的序列。

2 血液

血液成分和流動的血液在T2 序列表現(xiàn)為低信號是由于以下兩個(gè)原因：血紅蛋白分解產(chǎn)生的順磁性物質(zhì)，以及流速快產(chǎn)生的流空現(xiàn)象。血紅蛋白分解產(chǎn)物包括細(xì)胞內(nèi)的脫氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白和含鐵血黃素/鐵蛋白，這些物質(zhì)在T2 序列上均表現(xiàn)為低信號。在一些病變中如果出現(xiàn)病灶內(nèi)出血可以表現(xiàn)為低信號，如子宮內(nèi)膜異位癥等。另一方面，動脈血流可能出現(xiàn)T2 低信號度的“流動現(xiàn)象”是因?yàn)橘|(zhì)子離開了掃描平面而錯(cuò)過了空間選擇性聚焦脈沖，從而在圖像層面中不產(chǎn)生信號。

3 子宮內(nèi)膜異位癥

異位的子宮內(nèi)膜在病灶中生長，增厚并最終脫落，同時(shí)導(dǎo)致局部的炎癥產(chǎn)生。子宮內(nèi)膜異位癥產(chǎn)生的低T2 信號是由于病灶內(nèi)出現(xiàn)纖維化，平滑肌增生和慢性出血。盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥很罕見，需要進(jìn)行活檢明確診斷，與軟組織肉瘤相鑒別。

4 動脈瘤性骨囊腫（aneurysmal bone cyst，ABC）

ABC 是一種良性骨腫瘤，病灶內(nèi)包含充滿血液的囊腔，有時(shí)骨外成分與原發(fā)性軟組織腫瘤表現(xiàn)類似。動脈瘤性骨囊腫樣表現(xiàn)（繼發(fā)性動脈瘤）也可能繼發(fā)于其他原發(fā)性骨腫瘤。由于依賴于重力的分層，ABC 中由于重力的分層，根據(jù)含鐵血黃素和鐵蛋白（T2 序列低信號）的累積平面，可見不同信號間的液平。

5 腱鞘巨細(xì)胞瘤（tenosynovial giant cell tumor，TGCT）

另一個(gè)產(chǎn)生T2 低信號的病變是TGCT。TGCT 可分成局限型和彌散型，彌散型也稱為色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）。TGCT 是 一種良性滑膜腫瘤，局限型的TGCT 通常表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織腫塊，可被完整切除，而彌散型很難被完全切除，通常需要進(jìn)行開放手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下全滑膜切除術(shù)。酪氨酸激酶抑制劑培西達(dá)替尼對CSF1 基因易位的TGCT 有很好的療效。TGCT 病灶內(nèi)出血的傾向高，導(dǎo)致含鐵血黃素沉積，磁共振上表現(xiàn)為整個(gè)病灶或累及的關(guān)節(jié)腱鞘中的T2低信號。因?yàn)殍F血黃素是順磁性的，所以TGCTs 可能會在梯度回波序列上顯示出大量偽影[2]。病灶內(nèi)的纖維分隔和假性纖維囊，也可在流體敏感序列中呈低信號。

6 動靜脈畸形和假性動脈瘤

動靜脈畸形磁共振上表現(xiàn)很像軟組織腫瘤，但實(shí)際上是由多個(gè)擴(kuò)張扭曲的血管組成的無間質(zhì)軟組織腫塊。動靜脈畸形是高流量畸形，并且有許多蛇樣的流空導(dǎo)致出現(xiàn)T2 低信號的區(qū)域。同樣，假性動脈瘤中快速的動脈血流和瘤內(nèi)的血凝塊也呈現(xiàn)為T2 低信號。這些T2 低信號流空對于診斷以上兩種疾病的非常關(guān)鍵，可以避免活檢，而采用更適當(dāng)?shù)闹委?，例如?jīng)動脈栓塞或血管支架[3]。

7 結(jié)晶沉積和鈣化

鈣在組織中的堆積會縮短T2 弛豫時(shí)間，在MRI 上顯示為低信號。由于鈣結(jié)晶中存在很少的移動質(zhì)子，鈣晶體呈現(xiàn)為短T1 和短T2 信號，不足以產(chǎn)生橫向磁化信號。鈣化通常是呈點(diǎn)狀，如果沉積在T2 低信號的軟組織中，可能會被忽略。這種情況可以拍一個(gè)平片來幫助診斷鈣化。具有結(jié)晶鈣化特征的疾病中，最具代表性的包括軟骨鈣化病、焦磷酸鈣沉積病（calcium pyrophosphate deposition disease，CPPD）、羥基磷 灰石沉積病（hydroxyapatite deposition disease，HADD）和腫瘤鈣化病[4]，其他少見的疾病還包括營養(yǎng)不良性鈣化和其他沉積性疾病。

8 CPPD

CPPD（又叫“假性痛風(fēng)”）是一種結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎，可引起急性關(guān)節(jié)痛，致病機(jī)理尚不清楚[5]。半月板軟骨鈣化病很通過難常規(guī)的自旋回波序列與CPPD 鑒別，因?yàn)檎＠w維軟骨也是低信號表現(xiàn)，只有通過超短TE 序列來區(qū)別半月板信號和CPPD 信號。該技術(shù)經(jīng)過進(jìn)一步臨床優(yōu)化，可能會進(jìn)一步增加MRI 檢測鈣化的敏感性。偶爾較大的沉積物形成軟組織塊稱為假性痛風(fēng)，當(dāng)伴有軟骨樣化生時(shí)需與軟骨樣腫瘤鑒別[6]。

9 HADD

HADD 是由于Ca10(PO4)6(OH)2沉積在肌腱（鈣化肌腱炎）或關(guān)節(jié)周圍韌帶/關(guān)節(jié)囊（鈣化關(guān)節(jié)炎）而引起，并且導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛和關(guān)節(jié)活動受限[7,8]。HADD 的鈣化分為三個(gè)階段：形成階段、靜止階段和吸收階段。在吸收階段，小血管生長進(jìn)入羥基磷灰石，局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致大量炎癥細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）和中性粒細(xì)胞吞噬鈣沉積物。羥基磷灰石產(chǎn)生的低T2 信號通常是卵形的，在沿著肌腱生長時(shí)呈線性表現(xiàn)，當(dāng)沉積物侵蝕骨或骨髓腔時(shí)可以破壞骨小梁結(jié)構(gòu)。羥基磷灰石晶體也可在破壞性關(guān)節(jié)炎（密爾沃基肩）中出現(xiàn)，尚不能確定羥基磷灰石晶體沉積是致病原因，還是僅僅是骨破壞的結(jié)果。

10 腫瘤樣鈣化病

腫瘤樣鈣化病是一種罕見的疾病，其特征是無痛性關(guān)節(jié)周圍腫塊，腫塊也是由碳酸鈣和磷酸鈣組成的羥磷灰石晶體構(gòu)成，多見于髖部、肩部、肘部、足部和手腕周圍的軟組織中。腫瘤樣鈣化病經(jīng)典的磁共振表現(xiàn)為無定形狀，囊狀和多葉狀鈣化，在囊狀病灶中可見特征性的鈣分層表現(xiàn)。

11 痛風(fēng)

痛風(fēng)是一種結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎，其病灶在磁共振上T2 信號高低混雜，因?yàn)槔w維組織和尿酸鹽晶體沉積呈低信號，而相鄰軟組織炎癥性改變呈高信號。需要注意的是，痛風(fēng)石可能會鈣化同時(shí)伴有焦磷酸鈣晶體沉積[9]。雙能CT 可以用來區(qū)分痛風(fēng)石和其他結(jié)晶沉積或侵蝕性關(guān)節(jié)病。

12 淀粉樣變性

淀粉樣變性是由細(xì)胞外不溶性纖維狀物質(zhì)（淀粉樣蛋白）沉積引起的疾病。淀粉樣蛋白沉積物在磁共振上表現(xiàn)為T2 低信號是因?yàn)檫@些蛋白連接緊密，含水量少，且淀粉樣蛋白可以影響相鄰水分子之間的自旋旋轉(zhuǎn)相互作用。

13 靜脈石

在靜脈畸形中，因?yàn)檠骶徛?，?dǎo)致反復(fù)的血栓形成進(jìn)而演變?yōu)槠涮卣餍缘撵o脈石。靜脈石表現(xiàn)為光滑的球形的T2 低信號病灶。需要注意的是，靜脈畸形如果出現(xiàn)病灶內(nèi)出血含鐵血黃素沉積，也可以出現(xiàn)分層的T2 低信號區(qū)域。

綜上，在常規(guī)情況下，軟組織腫塊的MRI 表現(xiàn)通常沒有特異性，但有部分疾病在磁共振上主要為T2 低信號病灶，對這類疾病我們需要更精確的鑒別診斷。我們需要知道只有血液成分、血流、晶體沉積、鈣化和膠原纖維組織在磁共振上表現(xiàn)為T2 低信號，這樣可以快速縮小診斷范圍，使診斷更精確。