跟骨骨折經(jīng)皮鋼針固定技術(shù)與經(jīng)典切開手術(shù)、微創(chuàng)入路手術(shù)比較分析

陳海東

（內(nèi)蒙古五原縣人民醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 五原）

0 引言

跟骨骨折屬于一種常見的骨折類型，目前臨床上對(duì)于該病常給予切開手術(shù)及微創(chuàng)入路手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)的切開手術(shù)容易引發(fā)皮瓣壞死問題，在骨折的恢復(fù)上需要較長(zhǎng)的時(shí)間。近幾年，有研究顯示，對(duì)于跟骨骨折患者給予經(jīng)皮鋼針撬撥復(fù)位術(shù)進(jìn)行治療，效果令人滿意。本研究對(duì)該手術(shù)方式的具體操作方法及效果進(jìn)行了詳細(xì)的分析。

1 一般資料

收集本院2014 年至2020 年跟骨骨折住院病例，收集符合條件的患者27 例，其中，行經(jīng)典跟骨外側(cè)L 形切口鋼板內(nèi)固定患者13 例，閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼針固定10 例，跟骨外側(cè)微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定4 例，以上病例均有完善的術(shù)前術(shù)后影像資料。其中男性患者26 例，女性患者1 例。

2 手術(shù)方法

2.1 經(jīng)典跟骨外側(cè)L 形切口

于外踝尖近端2cm，跟腱外側(cè)前緣垂直切口，向足底延伸，于足跟皮膚交界處弧形延伸為水平切口。從頂點(diǎn)開始掀起骨膜下厚層皮瓣，使用2.0 克氏針鉆入腓骨尖，鉆入距骨頸，掀起皮瓣加以保護(hù)。顯露跟骨外側(cè)壁，視情況再?zèng)Q定是否斷跟腓韌帶下止點(diǎn)。于跟骨后下骨折塊橫行穿3.0 粗克氏針，對(duì)抗?fàn)恳?，恢?fù)跟骨長(zhǎng)度，擠壓跟骨，恢復(fù)跟骨體寬度，同時(shí)糾正跟骨軸位內(nèi)翻成角[2]。撬撥塌陷下沉跟骨，恢復(fù)后跟距關(guān)節(jié)面跟骨高度及關(guān)節(jié)面，然后由跟部經(jīng)皮穿2.0 克氏針經(jīng)過跟骨后下骨折塊臨時(shí)固定后跟距關(guān)節(jié)。透視，跟骨側(cè)位、軸位顯示Bohler 角、Gissane 角、跟骨高度及寬度恢復(fù)，然后選擇合適型號(hào)鋼板，貼附于跟骨外側(cè)，依次鉆孔，完成固定，拔除臨時(shí)穿針。沖洗切口，放置引流管，Donati 縫合法關(guān)閉切口。載距突螺釘，根據(jù)骨折分型、碎裂程度酌情使用。使用過程中，受鋼板孔方向限制影響，載距突螺釘可以經(jīng)過鋼板孔，也可以不經(jīng)鋼板孔直接游離擰入，但必須保證釘尖達(dá)到載距突硬質(zhì)骨內(nèi)。

2.2 微創(chuàng)切口跟骨鋼板內(nèi)固定術(shù)[3]

沿著外踝尖與跟腱之間向下縱形切口，長(zhǎng)約4cm，切開皮膚皮下，切開筋膜，沿著骨膜外側(cè)潛行向前及向后跟距關(guān)節(jié)剝離筋膜皮瓣，手指伸入可觸及跟骨外側(cè)骨皮質(zhì)。沿著跟骨后下方骨折塊橫行穿入1 枚3.0 粗克氏針，沿著針兩端向后下方牽拉跟骨。經(jīng)切口使用克氏針或彎鉗撬撥抬升后跟距關(guān)節(jié)跟骨塌陷骨折塊，使跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位。牽引3.0 克氏針，在跟骨軸位上糾正跟骨內(nèi)翻成角。捏擠跟骨兩側(cè)，恢復(fù)跟骨體寬度。透視下證實(shí)跟骨軸位、側(cè)位骨折位置恢復(fù)滿意，然后經(jīng)皮由后跟部斜向后跟距關(guān)節(jié)方向穿入1-2 枚2.0 克氏針，臨時(shí)維持骨折復(fù)位固定。經(jīng)小切口皮瓣下插入跟骨鋼板，使用切口或另行幾個(gè)微小切口經(jīng)皮鉆孔，根據(jù)需要擰入和鋼板孔相應(yīng)數(shù)量的螺釘[4,5]。放置引流管，縫合皮膚。

2.3 經(jīng)皮鋼針撬撥復(fù)位術(shù)

對(duì)于Essex-Lopresti 跟骨骨折分型，基于X 線片表現(xiàn)，其I、II 型骨折類型均可適用于經(jīng)皮鋼針撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療。對(duì)于距下關(guān)節(jié)完整的跟骨骨折，經(jīng)皮在跟骨后下骨折塊橫行穿1 枚3.0 粗克針，握住針兩端向后下方反向牽引，糾正跟骨骨折內(nèi)翻畸形，糾正跟骨骨折嵌插壓縮，捏擠跟骨內(nèi)外側(cè)皮膚，透視如果跟骨側(cè)位、軸位對(duì)位對(duì)線滿意，由跟骨結(jié)節(jié)經(jīng)皮由后向前穿1-2 枚圓針，圓針經(jīng)過跟骨結(jié)節(jié)、跟骨體部、跟骨前部，達(dá)到支撐固定目的。對(duì)于距下關(guān)節(jié)、跟骨結(jié)節(jié)有舌形骨折塊的塌陷、翻轉(zhuǎn)骨折，在前述骨折復(fù)位過程中，由跟腱旁經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)圓針穿入舌形骨折塊，圓針進(jìn)行撬撥翻轉(zhuǎn)恢復(fù)距下關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系，恢復(fù)Bohler角。復(fù)位距下骨折塊后，如果該圓針位置合適，可以繼續(xù)進(jìn)針，直達(dá)跟骨前部。如果圓針在撬撥復(fù)位舌形骨折塊過程中折彎或者穿針雖有撬撥復(fù)位作用，但是進(jìn)針的方向、角度及預(yù)期的固定強(qiáng)度不適合作為留置針使用，這種情況，筆者更傾向于由跟骨后下骨折塊斜向后跟距關(guān)節(jié)穿針固定。這樣，將跟骨后下骨折塊、距下舌形骨折塊與距骨形成穩(wěn)定的對(duì)位維持關(guān)系，固定強(qiáng)度更可靠。經(jīng)過距下關(guān)節(jié)圓針可以達(dá)到2 枚以上，經(jīng)跟骨后下骨折塊由后向前平行穿入另一枚骨圓針，將跟骨后下骨折塊與跟骨前部前后貫穿起來，達(dá)到更完善的跟骨骨折整體固定。

3 數(shù)據(jù)結(jié)果分析

國(guó)人Bohler 角約20°-40°。經(jīng)典切開復(fù)位組，術(shù)前Bohler 角均值12.72°，術(shù)后均值23.08°；微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定組，術(shù)前Bohler 角均值13.55°，術(shù)后均值24.02°；經(jīng)皮鋼針固定組，2 例跟骨骨折塌陷嚴(yán)重未能納入計(jì)算，其余術(shù)前Bohler 角均值17.47°，術(shù)后均值26.69°。國(guó)人Gissane角約100°-145°。經(jīng)典切開復(fù)位組，術(shù)前Gissane 角均值116.64°，術(shù)后均值113.35°；微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定組，術(shù)前Gissane 角均值107.73°，術(shù)后均值112.65°；經(jīng)皮鋼針固定組，術(shù)前Gissane 角均值112.59°，術(shù)后均值114.14°。

基于X 線的跟骨軸位寬度測(cè)量，距載距突基部以下1.5cm 測(cè)量跟骨體橫徑，測(cè)量數(shù)據(jù)如下：切開復(fù)位鋼板固定組，術(shù)前平均寬度5.09cm，術(shù)后平均4.00cm，術(shù)后減小1.09cm；微創(chuàng)切口內(nèi)固定組，術(shù)前平均寬度4.24cm，術(shù)后平均3.70cm，術(shù)后減小0.54cm；經(jīng)皮鋼針固定組，術(shù)前平均寬度4.30cm，術(shù)后4.48cm，術(shù)后增加0.18cm。依據(jù)踝關(guān)節(jié)中立位，外踝后緣延長(zhǎng)線，與此線平行，后距下關(guān)節(jié)跟骨高點(diǎn)到跟骨足底骨皮質(zhì)的距離，設(shè)計(jì)了跟骨高度的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。跟骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組，平均術(shù)前高3.91cm，術(shù)后4.71cm，術(shù)后增加0.80cm；微創(chuàng)切口內(nèi)固定組，平均術(shù)前高度3.91cm，術(shù)后4.59cm，術(shù)后增加0.68cm；經(jīng)皮鋼針固定組，平均術(shù)前高度3.94cm，術(shù)后4.58cm，術(shù)后增加0.64cm。

Gissane 角不是跟骨骨折預(yù)后的決定因素[6]，三組數(shù)據(jù)術(shù)前、術(shù)后出現(xiàn)不同向變異性，其在X 線平片上不能反映跟骨骨折嚴(yán)重程度。Bohler 角三組數(shù)據(jù)術(shù)后較術(shù)前均明顯增加，且術(shù)后組間數(shù)據(jù)差距?。桓歉叨热M數(shù)據(jù)術(shù)后較術(shù)前均明顯增加，術(shù)后組間數(shù)據(jù)差距不大。跟骨寬度在切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組及微創(chuàng)切口鋼板內(nèi)固定組，術(shù)后寬度兩者都減小，而經(jīng)皮鋼針固定組寬度不減小，略微增加。

4 討論

近年來，跟骨微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其中跟骨外側(cè)小切口鋼板內(nèi)固定技術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道較多。此類微創(chuàng)小切口，無論是跟骨結(jié)節(jié)、跟腱前緣小縱形切口，還是距下關(guān)節(jié)外側(cè)橫切口，雖然跟骨鋼板形狀差異很大，但手術(shù)目的一致，首先達(dá)到復(fù)位固定目的，其次解決皮瓣壞死問題，達(dá)到更安全的一期愈合。微創(chuàng)小切口內(nèi)固定技術(shù)，需要術(shù)者熟悉局部解剖，需要一定的學(xué)習(xí)曲線。手術(shù)初期剝離好皮瓣下筋膜腔隙，然后體外放置鋼板透視，直至選定鋼板型號(hào)。不易找到鋼板孔，可以采用皮下植入鋼板與體外同型號(hào)鋼板摞在一起，透視下影像重疊合二為一就可實(shí)現(xiàn)[7]。

對(duì)于跟骨閉合穿針技術(shù)，根據(jù)力學(xué)原理，三角關(guān)系達(dá)到最佳力學(xué)穩(wěn)定，理論上三角形三邊方向上穿針固定強(qiáng)度最佳。近年，專家提出新的觀點(diǎn)，對(duì)于跟骨粉碎性骨折，治療的重點(diǎn)是糾正跟骨內(nèi)翻，恢復(fù)跟骨塌陷壓縮的高度，恢復(fù)跟骨寬窄度，對(duì)于距下關(guān)節(jié)面平整度恢復(fù)并不是重點(diǎn)優(yōu)先選擇。如果這一點(diǎn)得到公認(rèn)，那么經(jīng)皮鋼針固定技術(shù)及小切口微創(chuàng)應(yīng)用前景將更廣泛。經(jīng)皮鋼針固定技術(shù)，掌握好手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)皮膚刺激更小，安全可靠，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，其在恢復(fù)跟骨高度、恢復(fù)Bohler 角度方面與切開復(fù)位固定具有同等效果，顯著縮短住院時(shí)間，降低費(fèi)用[8]。