集束化方案降低重癥患者ICU 獲得性肌無力的發(fā)生率的應用性研究

唐敏，張理，雷雪娜，高小換

（柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州）

0 引言

ICU 獲得性肌無力(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)情況較為嚴重，會增加患者的機械通氣時間，同時延長患者的住院時間，大大增加了病死率和致殘率，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重的影響。ICU-AW 的獨立危險因素主要包括ICU 的住院時間、患者制動情況、機械通氣及過度鎮(zhèn)靜[1]。有效預防ICU-AW 是非常重要的，而對患者采取集束化的護理措施能夠起到一定的預防效果。對于這一護理方案國內(nèi)僅在理論上進行了研究[2]，國外有相關的實踐但現(xiàn)狀并不理想。本研究對ICU-AW集束化護理實踐及其影響因素進行了綜合性的闡述。

1 ICU-AW 集束化護理方案

ICU-AW 集束化護理是多學科進行合作實施護理操作的，以減少對患者的過度鎮(zhèn)靜，讓患者接受標準化的機械通氣，鼓勵患者早期進行活動，減少機械通氣時間，有效改善獨立功能狀態(tài)，減少死亡的發(fā)生。內(nèi)容包括每日喚醒和呼吸協(xié)調(diào)(the awakening and breathing coordination,ABC)；鎮(zhèn)靜選擇(choice of sedatives,C);譫妄的評估和管理(delirium monito-ring/management,D)；早期活動(early exercise/mobility,E)；通常被稱為ABCDE Bundle[3,4]。

1.1 每日喚醒和呼吸協(xié)調(diào)

每日喚醒和呼吸協(xié)調(diào)評估試驗能夠有效地提高患者的1 年生存率，同時也能在一定程度上改善患者的生活質(zhì)量。對ICU 中的機械通氣患者每日進行自主喚醒試驗(spontaneous awakening trails,SAT)能夠減少過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生。在對患者進行該試驗之前應做好安全性篩查工作。在進行試驗的過程中護士應對患者進行耐受程度的評估，出現(xiàn)以下情況則判定為失?。孩僭陝渔?zhèn)靜評分(richmond agitation sedation scale,RASS)>2 分超過10min；②血 氧飽和度＜90% 超過10min；③呼吸頻率＞30 次/min 超過10min；④顱內(nèi)壓>200mmHg(1mmHg=0.133kPa);⑤出現(xiàn)2 個以上的體征：出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸，胸腹反常呼吸，有大量的汗液出現(xiàn)，呼吸上表現(xiàn)得較為困難。發(fā)現(xiàn)患者的試驗失敗后應及時再次進行鎮(zhèn)靜，調(diào)整用藥劑量為之前的1/2，并將整個鎮(zhèn)靜方案進行調(diào)整。自主呼吸試驗(spontaneous breathing trails,SBT)可有效縮短患者機械通氣的時間，也會減少再次插管的機會。在進行該試驗之前也應對患者進行安全性的篩查工作，同時在試驗的過程中需要對患者的耐受情況進行評估，一旦出現(xiàn)以下情況則評估失敗：①呼吸頻率＞30 次/min 持續(xù)或超過10 min；②呼吸頻率＜8 次/min；③血氧飽和度＜90%持續(xù)或超過10min；④顱內(nèi)壓＞200mmHg；⑤出現(xiàn)2 個以上的體征:輔助呼吸肌參與到呼吸過程中，胸腹反常呼吸，有大量的汗液，在呼吸上表現(xiàn)出較為困難的癥狀，突然出現(xiàn)意識障礙的情況及心律失常的癥狀。評估失敗后應在短時間內(nèi)重新進行評估。每日喚醒和呼吸協(xié)調(diào)執(zhí)行實踐過程中需要多學科團隊參與。科室每日實行3 次喚醒，分別是早上8 時，下午16 時，晚上21 時。每次喚醒之后，密切觀察患者生命體征，病情變化，心理狀態(tài)。

專科醫(yī)生和?？谱o士每日評估患者呼吸機的參數(shù)及患者的呼吸情況，集合血氣結果，調(diào)整最適合的呼吸機參數(shù)。對患者膈肌進行鍛煉，提高患者呼吸肌耐受力，康復師每日對患者行肺康復鍛煉。每日行肺康復鍛煉2 次。

1.2 鎮(zhèn)靜選擇

過度鎮(zhèn)靜是1CU-AW 的獨立危險因素[5]。患者使用鎮(zhèn)靜藥物期間，每小時進行鎮(zhèn)靜評分，合理使用鎮(zhèn)靜藥物。ICU 患者使用RASS 評分工具，鎮(zhèn)靜評分為0— -2 分。護士與?？漆t(yī)生共同進行評估其效果。若鎮(zhèn)靜過度則要及時調(diào)整藥物走速，并密切觀察患者神志情況，進行綜合評定分析。

1.3 譫妄的評估和管理

指南推薦2 種譫妄評估工具，即譫妄評估表和重癥譫妄篩查量表[6]，建議對機械通氣患者每2-4h 進行1 次評估,至少每班評估1 次。譫妄在ICU 中發(fā)生率高達80%，72%的譫妄未被及時發(fā)現(xiàn)?？剖覍嵭忻總€床尾桌粘貼CAMICU 量表及分值對應措施，對于ICU 患者及時評分，早期采取心理干預，采取有效的護理措施或藥物干預，預防其發(fā)生，可有效地縮短患者機械通氣時間，降低患者疾病的并發(fā)癥及死亡率。對于拔管后患者，可用右美托咪定預防譫妄發(fā)生。

1.4 早期活動

指導患者進行早期的活動可有效縮短ICU 的住院時間，同時也減少機械通氣的使用，在長遠看來對于患者的生活質(zhì)量有提高作用[7]。在進行活動之前，護士應對患者的生命體征進行有效的評估，要滿足以下條件才能進行活動：①對患者進行言語刺激會出現(xiàn)明顯的反應(RASS ＞-2分)；②吸入氧濃度＜60%，呼氣末正壓＜10cmH2O；③在至少2h 內(nèi)患者血管升壓藥的輸注量沒有增加，未出現(xiàn)活動性心肌缺血，不需要使用抗心律失常藥物及制動的治療，根據(jù)患者的實際情況來增加活動量及活動時間。

患者在ICU 安置好應進行良肢位的擺放，定時更換體位，并對肢體進行被動活動。常規(guī)給予患者中頻電擊治療，待患者的血流動力學穩(wěn)定后對其實施早期的康復鍛煉：①四肢肌力＜3 級者，在床上進行四肢的主動或是被動的全范圍關節(jié)活動訓練，在練習的過程中需要有護士的協(xié)助，每次鍛煉0.5h，練習2 次；②上肢肌力＞3 級者，將患者的床頭抬高一定的高度，角度以45°-60°為宜，進行上下肢抗阻力活動；③對患者進行評估后能夠耐受的患者可進行橋式運動；④對患者進行評估后能夠耐受的可在床邊進行鍛煉，在床邊坐直后雙腳呈下垂狀態(tài)，時間保持0.5h。

護士要嚴密觀察患者的各種表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)有指標出現(xiàn)異常后應及時停止治療，并將呼吸機參數(shù)PEEP 值調(diào)高[8]。

1.5 家庭參與

ICU 大多數(shù)都采取封閉式的管理模式，患者在住院期間需要長時間獨立面對陌生的環(huán)境。家庭成員的參與有利于構建出和諧的醫(yī)患關系，促進醫(yī)患溝通[9,10]。讓患者及家屬根據(jù)自身的實際情況做出符合自身價值取向的決策。

建立ICU-AW 輔助決策系統(tǒng)，向患者及家屬展示進行早期活動的視頻，增加他們對早期活動的認知，了解到具體的活動方法、活動中可能隱藏的風險及從活動中得到的好處；為患者提供醫(yī)療決策選擇表，該表要具備標準化和可視化，讓患者及家屬作為參考從而做出最有利于患者的決策，以利于和諧醫(yī)患關系的建立。ICU 患者獨立面對疾病和環(huán)境，很大程度上缺少家庭的支持，這并不利于疾病的恢復。因此，應在遵守ICU 相關制度及沒有超出患者病情允許的范圍下可適當?shù)貙⑻揭晻r間進行延長。讓患者得到更多的家庭支持，以利于患者的疾病恢復。依照患者病情的需要，我們開展預約式探視。面對嚴重譫妄的患者，疾病特殊化，盡可能特殊處理，也體現(xiàn)了人文關懷，營造科室和諧的醫(yī)患氛圍。讓家屬參與其中，幫助患者建立對抗病魔的決心，共同見證患者病情進展過程，建立階梯式信心，讓患者及家屬理解醫(yī)護人員工作，融入家庭參與的角色，提高患者及家屬的滿意度。

2 完善質(zhì)控環(huán)節(jié)

設計嚴謹?shù)腎CU-AW 標準作業(yè)程序，科室開展ICUAW 相關培訓，提高護理人員認知水平。

建立質(zhì)量改善環(huán)控項目，運用PDCA 將集束化措施不斷完善革新，找到每個患者的個性化護理措施，康復鍛煉，不斷開展并創(chuàng)新臨床護理工作，不斷提升護理人員的護理技能。采用多學科的聯(lián)合治療護理模式，為患者提供全面全程的治療護理康復，以縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用。

3 小結

集束化的護理模式打破了傳統(tǒng)的護理方式，尋求新的護理理念[11,12]。隨著對ICU -AW 研究的不斷深入，研究求證，將會有更高質(zhì)量的證據(jù)出現(xiàn)。隨著研究的逐漸深入，證據(jù)也不斷的更新，ICU-AW 集束化護理方案逐漸完善，為疾病的具體護理提供了參考與借鑒。