非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)中不同氣管插管引導(dǎo)方法和去氧腎上腺素給予方式應(yīng)用對(duì)比觀察

邢珍，王麗，汪業(yè)銘，姚杰，曹高亞，王新生，李福龍

1河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北張家口 075000；2河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病也稱缺血性心臟病，冠心病三支病變患者心肌缺血缺氧尤其嚴(yán)重。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)是目前治療冠心病的主要外科手段，維持心臟氧供/需平衡是CABG麻醉管理的基礎(chǔ)，避免圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)是維持心臟氧供/需平衡的關(guān)鍵[1-2]。心臟外科手術(shù)麻醉往往應(yīng)用大劑量阿片類藥物，以抑制氣管插管和手術(shù)刺激產(chǎn)生的交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)[3-5]，使術(shù)前心功能不全患者氣管插管前低血壓發(fā)生率增高，臨床多采用間斷靜注去氧腎上腺素進(jìn)行處置，但可能出現(xiàn)血壓驟然升高，如果疊加氣管插管反應(yīng)，會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)。誘導(dǎo)氣管插管時(shí)喉鏡的置入也可以導(dǎo)致患者血壓升高心率增快，心臟耗氧增多,供氧和耗氧間的平衡被打破，易導(dǎo)致心肌大面積缺血，甚至心跳驟停。目前，尚沒有一種藥物或技術(shù)能確保麻醉誘導(dǎo)時(shí)絕對(duì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)[6],不斷研究和探討這類患者誘導(dǎo)插管平穩(wěn)成為關(guān)鍵。本研究擬通過觀察不同氣管插管技術(shù)聯(lián)合不同去氧腎上腺素給藥方式對(duì)麻醉誘導(dǎo)插管期血流動(dòng)力學(xué)的影響，探討非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)最佳氣管插管引導(dǎo)方法和去氧腎上腺素給藥方式，旨在為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2019年12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的冠心病三支病變60例，男49例，女11例；年齡52～75歲；體質(zhì)量(71.27±13.6)kg；ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)；合并高血壓病20例、陳舊性心梗22例、糖尿病13例、陳舊性腦梗9例，其中兩種以上合并癥者18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠脈造影明確診斷冠心病三支病變需行手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期一個(gè)月內(nèi)有心梗，左主干病變，麻醉前上IABP，術(shù)前超聲檢查顯示EF<40%，合并其他重要臟器功能障礙患者,可視喉鏡或纖支鏡一次氣管插管不能成功者。所有患者隨機(jī)分為4組各15例。本研究經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均知情同意。

1.2 非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)氣管插管引導(dǎo)方法和去氧腎上腺素給予方式 FP組術(shù)中施行纖支鏡引導(dǎo)氣管插管+泵注去氧腎上腺素，LP組術(shù)中施行可視喉鏡氣管插管+泵注去氧腎上腺素，F(xiàn)組術(shù)中施行纖支鏡引導(dǎo)氣管插管+靜推去氧腎上腺素，L組術(shù)中施行可視喉鏡氣管插管+靜推去氧腎上腺素。纖支鏡和喉鏡操作均由同一位高年資麻醉醫(yī)生完成，本研究前已有大于50例纖支鏡氣管插管經(jīng)驗(yàn)。具體麻醉過程及操作步驟：所有患者術(shù)前30 min皮下注射嗎啡0.15～0.2 mg/kg。入手術(shù)室后面罩吸氧，建立外周靜脈通路，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼10 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。L組麻醉誘導(dǎo)后行可視喉鏡氣管插管，F(xiàn)組麻醉誘導(dǎo)后行纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管,L組和F組誘導(dǎo)過程中若出現(xiàn)明顯血壓下降超過基礎(chǔ)值的25%給予靜脈間斷推注去氧腎上腺素50～200 μg。LP組在誘導(dǎo)前即持續(xù)泵注去氧腎上腺素0.1～0.3 μg/(kg·min)，并行可視喉鏡氣管插管;FP組同樣泵注去氧腎上腺素，并行纖支鏡氣管插管;LP組和FP組手術(shù)開始前停止泵注去氧腎上腺素。每組若心率低于50次/分，給予適量阿托品，所有患者氣管插管前端涂抹復(fù)方利多卡因乳膏。插管后行中心靜脈(頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈)穿刺置管，麻醉維持采用丙泊酚3 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2 μg/(kg·h)，術(shù)中間斷靜注羅庫溴銨維持肌松。術(shù)中維持潮氣量8 mL/kg,呼吸頻率12～14次/分，呼末二氧化碳分壓控制在35～45 mmHg。術(shù)中持續(xù)泵注多巴胺3～5 μg/(kg·min)，硝酸甘油0.5 μg/(kg·min)酌情調(diào)整劑量至術(shù)后3～5 d，所有患者在非體外循環(huán)下搭血管橋3～4根，術(shù)后常規(guī)入ICU。

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 記錄各組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管前即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)的心率(HR)、MAP、RPP(RPP=SBP×HR)、動(dòng)脈乳酸，另記錄各組誘導(dǎo)期(從誘導(dǎo)開始到插管前即刻)時(shí)間和去氧腎上腺素使用量，采用免疫熒光法檢測T0、T1、T3時(shí)點(diǎn)血漿去甲腎上腺素(NE)。

2 結(jié)果

2.1 各組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較見表1。

表1 各組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 各組誘導(dǎo)至插管時(shí)間、去氧腎上腺素用量比較 誘導(dǎo)至插管時(shí)間、去氧腎上腺素用量比較見表2。

表2 各組誘導(dǎo)至插管時(shí)間、去氧腎上腺素用量比較

2.3 各組不同時(shí)點(diǎn)血漿NE水平比較 不同時(shí)點(diǎn)血漿NE水平比較見表3。

表3 各組不同時(shí)點(diǎn)血漿NE水平比較

3 討論

非體外冠脈搭橋術(shù)因?qū)C(jī)體損傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，在治療冠心病三支病變方面被廣泛應(yīng)用[7],符合目前心臟手術(shù)快速康復(fù)的理念[8]，麻醉誘導(dǎo)是這類手術(shù)的關(guān)鍵，處理不好患者可發(fā)生心搏驟停[9]。麻醉插管喉鏡牽張聲門上組織是傳統(tǒng)氣管內(nèi)插管引起應(yīng)激反應(yīng)的主要原因[10]。應(yīng)用喉鏡氣管插管產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，雖然短暫但對(duì)于合并心臟、腦血管病患者有可能是致命因素[11]?？梢暫礴R因聲門暴露好，一次插管成功率高[12]應(yīng)用越來越廣，但可視喉鏡仍然需挑起會(huì)厭牽張聲門引起氣管插管反應(yīng)。在麻醉誘導(dǎo)期間出現(xiàn)低血壓時(shí)通常間斷靜推去氧腎上腺素100 μg[13]，這種給藥方式雖然起效快但極易出現(xiàn)血壓快速升高，為避免和氣管插管反應(yīng)疊加，只能延長誘導(dǎo)時(shí)間等待血壓下降然后氣管插管，對(duì)患者不利。對(duì)于冠心病三支病變的患者尋求刺激性小最佳的插管引導(dǎo)方法和選擇去氧腎上腺素合適給藥方式是需要深入研究的課題。

SHIBATA等[14]認(rèn)為，對(duì)合并冠心病的患者推薦纖支鏡經(jīng)口氣管插管以減輕氣管插管反應(yīng)，而這種方法在國內(nèi)應(yīng)用較少。熟練掌握軟鏡的使用方法對(duì)于麻醉醫(yī)生是至關(guān)重要的，雙腔支氣管定位，肺段切除術(shù)術(shù)中定位，主氣道占位患者的麻醉以及張口受限、頸椎損傷的困難氣道患者等要求麻醉醫(yī)生必須掌握軟鏡的使用，本課題選擇纖支鏡作為研究組也正是其本身的意義所在。纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管因操作方便，能直視患者的咽喉、聲門、氣管的部位，避免了喉鏡置入、會(huì)厭挑起引起的明顯的應(yīng)激反應(yīng)。具體操作如下：靜脈麻醉誘導(dǎo)后，纖支鏡插入部及氣管插管表面涂以滅菌利多卡因乳膏，將氣管插管套在纖支鏡插入部上段,當(dāng)纖支鏡經(jīng)口插入，通過聲門進(jìn)入氣管后,沿纖支鏡迅速將氣管插管導(dǎo)入氣管內(nèi)至所需長度，拔出纖支鏡，打脹氣囊，氣管導(dǎo)管與麻醉機(jī)連接。我們體會(huì)到一旦熟練掌握這項(xiàng)技術(shù)，插管時(shí)間并不慢于喉鏡插管，一旦掌握了軟鏡技術(shù)遇到困難氣道也會(huì)迎刃而解。去氧腎上腺素是純?chǔ)潦荏w激動(dòng)劑，可增加外周血管阻力，血壓升高，維持心肌有效灌注壓，并反射性減慢心率。心血管手術(shù)圍術(shù)期，尤其在麻醉誘導(dǎo)期，可能因血管擴(kuò)張引起循環(huán)波動(dòng)，導(dǎo)致低血壓。合理使用α1激動(dòng)劑，是糾正循環(huán)障礙的理想藥物[15-16]。有報(bào)道小劑量持續(xù)泵注去氧腎上腺素在剖宮產(chǎn)術(shù)中的安全應(yīng)用和在非體外搭橋手術(shù)中靜脈間斷注射或出現(xiàn)低血壓后術(shù)中持續(xù)泵注[17-18]。出現(xiàn)低血壓時(shí)去氧腎上腺素持續(xù)泵注常用的劑量是0.5～5.0 μg/(kg·min)[19]，本研究是在誘導(dǎo)前預(yù)防性持續(xù)泵注，誘導(dǎo)過程中未進(jìn)行推注，故采用較小劑量去氧腎上腺素0.1～0.3 μg/(kg·min)，結(jié)果表明麻醉誘導(dǎo)過程中循環(huán)穩(wěn)定，無心律失常，ST段進(jìn)一步水平壓低等不良事件發(fā)生。本文結(jié)果顯示，4組在麻醉誘導(dǎo)后和氣管插管前血壓明顯下降，這和多數(shù)研究結(jié)果相同[20]。采用可視喉鏡插管方式在插管后1、3 min引起血壓上升和心率加快，而采用纖支鏡引導(dǎo)插管方式在該期間血壓、心率和RPP較為穩(wěn)定，表明纖支鏡引導(dǎo)插管可以明顯減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低心臟氧耗。纖支鏡組和纖支鏡+泵注去氧腎組在插管前后血壓心率波動(dòng)無明顯差異，同時(shí)減小了血漿NE水平的波動(dòng)。這與血液中NE水平能反應(yīng)交感神經(jīng)的活性的結(jié)論基本一致[21]。這與插管方式關(guān)系較為密切，而與去氧腎上腺素給藥方式?jīng)]有顯示密切的聯(lián)系。但實(shí)驗(yàn)顯示持續(xù)泵注去氧腎上腺素的給藥方式可有效縮短誘導(dǎo)開始至插管開始的時(shí)間，并大幅降低了去氧腎上腺素的用藥量。

總之，可視喉鏡插管可引起冠心病三支病變患者血壓升高心率增快，心肌耗氧增多。纖支鏡引導(dǎo)插管刺激小，未增加心肌耗氧。間斷推注去氧腎上腺素可延長誘導(dǎo)至插管時(shí)間，對(duì)患者不利。纖支鏡引導(dǎo)插管聯(lián)合小劑量去氧腎上腺素持續(xù)泵注這種插管方法和給藥方式有利于血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，尤其適合于心肌貯備較差的冠心病三支病變患者，也為冠心病患者合理使用麻醉誘導(dǎo)藥物和插管方法提供了更多的選擇。