針刺配合質(zhì)子泵抑制劑治療胃食管反流性咳嗽療效觀察

郭慧,劉娟,楊歡,李永凱

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,烏魯木齊 830000)

胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough, GERC)是一種以咳嗽為主要表現(xiàn)的消化道動(dòng)力障礙性疾病,是胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)的特殊類型[1-3]。GERC可分為酸和非酸兩類,是慢性咳嗽的主要病因之一,對(duì)患者的生活造成嚴(yán)重影響[4-5]。質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor, PPI)是目前西醫(yī)治療 GERC的主要手段,對(duì)緩解咳嗽和相關(guān)伴隨癥狀具有良好的效果[6-7],但停藥后復(fù)發(fā)率高,易形成難治性 GERC。中醫(yī)學(xué)集辨證論治為一體的整體治療觀念在多種疾病的治療中顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。有研究[8]表明,針灸治療GERC效果顯著,但有效性和安全性仍需進(jìn)一步開(kāi)展規(guī)范的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究通過(guò)針刺督脈背段配合質(zhì)子泵抑制劑治療GERC患者45例,并與常規(guī)藥物治療45例相比較,觀察其對(duì)食管功能及炎癥反應(yīng)的影響,以期為臨床治療提供借鑒,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例GERC患者均為2018年1—12月新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組 45例。治療組中男24例,女21例;年齡最小23歲,最大58歲,平均(44±6)歲;病程最短3個(gè)月,最長(zhǎng)14個(gè)月,平均(7.84±2.43)個(gè)月;咳嗽程度為輕度 15例,中度23例,重度7例。對(duì)照組中男25例,女20例;年齡最小21歲,最大61歲,平均(44±6)歲;病程最短2個(gè)月,最長(zhǎng) 15個(gè)月,平均(7.62±2.39)個(gè)月;咳嗽程度為輕度14例,中度25例,重度6例。兩組患者性別、年齡、病程及咳嗽程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[9]和《胃食管反流病診斷和處理指南》[10]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①胃鏡檢查可見(jiàn)反流性食管炎性改變,胸部 CT無(wú)異常;②伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥狀;③慢性咳嗽,以白天咳嗽為主,進(jìn)食后加重,持續(xù)時(shí)間超過(guò) 8周;④食管反流監(jiān)測(cè)陽(yáng)性(Demeester評(píng)分≥14.7分,癥狀相關(guān)可能性≥95%);⑤排除鼻后滴流綜合征、咳嗽變異性哮喘等疾病。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

符合《咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)(2011版)》[11]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]中濕熱證的辨證標(biāo)準(zhǔn),主癥表現(xiàn)為咳嗽,胸痛,反酸,燒心,反食;次癥表現(xiàn)為口干,咽喉不適,上腹部疼痛,納差;舌質(zhì)紅,苔黃,脈滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡為 18～65歲,性別不限;③無(wú)消化系統(tǒng)手術(shù)史;④近期未接受相關(guān)治療;⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他疾病導(dǎo)致的咳嗽;②合并腸易激綜合征等其他消化系統(tǒng)疾病;③合并腫瘤、精神疾病、血液疾病、嚴(yán)重感染等;④合并心、肝、腎等嚴(yán)重內(nèi)科疾病;⑤不愿意接受針刺治療或有暈針史;⑥過(guò)敏體質(zhì);⑦重度焦慮、抑郁,自殺傾向明顯;⑧妊娠或哺乳期婦女。

2 治療方法

所有患者均接受飲食調(diào)節(jié)等基礎(chǔ)治療。

2.1 對(duì)照組

采用PPI三聯(lián)強(qiáng)化用藥治療。泮托拉唑腸溶膠囊(美羅藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060998)40 mg,每日早晨餐前口服;枸櫞酸莫沙必利膠囊(上海新黃河制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20173152)5 mg,每日3次于飯前口服;鋁碳酸鎂片(重慶華森制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H50021189)0.5 g,每日 3次于餐后 1～2 h口服。

2.2 治療組

采用針刺督脈背段配合 PPI治療,泮托拉唑腸溶膠囊劑量及服用方法同對(duì)照組。針刺治療取T3(身柱)、T4(非穴位)、T5(神道)、T6(靈臺(tái))、T7(至陽(yáng))、T8(非穴位)、T9(筋縮)棘突下?；颊呷「┡P位,常規(guī)消毒后,采用 0.30 mm×40 mm毫針,要求針尖與背部夾角約為45°向上斜刺15 mm,行平補(bǔ)平瀉法約15 min,以得氣為度,留針30 min。隔日治療1次,每周治療3次。

兩組治療時(shí)間均為8周,隨訪時(shí)間為6個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 食管功能

兩組治療前后分別采用壓力檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定食管下括約肌壓力、長(zhǎng)度和松弛率,以3次均值作為最終數(shù)據(jù);測(cè)量食管動(dòng)力,共進(jìn)行5次濕咽操作,間隔30 s,每次咽水 5 mL,記錄食管收縮波幅、蠕動(dòng)波傳導(dǎo)速度和平均收縮持續(xù)時(shí)間。

3.1.2 咳嗽評(píng)分

兩組治療前后分別對(duì)患者咳嗽癥狀進(jìn)行評(píng)分,分為日間評(píng)分和夜間評(píng)分兩部分,按照無(wú)咳嗽、偶有咳嗽、頻繁咳嗽輕度影響日?；顒?dòng)(睡眠)和頻繁咳嗽嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)(睡眠)4個(gè)等級(jí),分別記0～3分。評(píng)分愈高表示咳嗽癥狀愈嚴(yán)重。

3.1.3 中文版萊切斯特咳嗽問(wèn)卷(Leicester Cough Questionnaire in Mandarin-Chinese, LCQ-MC)評(píng)分

兩組治療前后分別采用 LCQ-MC對(duì)患者咳嗽相關(guān)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),共包括生理、心理和社會(huì)3個(gè)維度,總分為3～21分。評(píng)分愈高表示生活質(zhì)量受咳嗽影響愈小。

3.1.4 中醫(yī)證候評(píng)分

兩組治療前后分別對(duì)濕熱證相關(guān)癥狀進(jìn)行分級(jí)評(píng)分,按無(wú)、輕、中、重分別記0～3分。評(píng)分愈高表示癥狀越嚴(yán)重。

3.1.5 生化指標(biāo)

兩組治療前后分別采集空腹靜脈血 5 mL,采用ELISA法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素 8(interleukin-8,IL-8)、P物質(zhì)(substance P, SP)、肥大細(xì)胞類胰蛋白酶(mast cell tryptase, MCT)水平,試劑盒購(gòu)自上海酶研生物科技有限公司,按說(shuō)明書所示步驟執(zhí)行檢測(cè)操作。

3.1.6 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率

觀察并記錄兩組治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況;隨訪治療有效的患者,觀察復(fù)發(fā)情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床治愈:反流和咳嗽癥狀消失;中醫(yī)證候積分減少率≥95%。

顯效:反流和咳嗽癥狀基本消失;中醫(yī)證候積分減少率≥70%且＜95%。

有效:反流和咳嗽癥狀未消失,但有所緩解;中醫(yī)證候積分減少率≥30%且＜70%。

無(wú)效:不符合上述要求。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后食管功能各項(xiàng)指標(biāo)比較

由表1可見(jiàn),兩組治療前食管功能各項(xiàng)指標(biāo)(食管下括約肌壓力、肌長(zhǎng)度、肌松弛率及食管收縮波幅、蠕動(dòng)波傳導(dǎo)速度、平均收縮持續(xù)時(shí)間)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。除食管下括約肌松弛率外,兩組治療后食管功能各項(xiàng)指標(biāo)與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。除食管下括約肌松弛率外,治療組治療后食管功能各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后食管功能各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

表1 兩組治療前后食管功能各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 食管下括約肌 食管收縮波幅(mmHg)食管蠕動(dòng)波傳導(dǎo)速度(cm/s)食管平均收縮持續(xù)時(shí)間(s)壓力(mmHg) 長(zhǎng)度(cm) 松弛率(%)治療組 45 治療前 10.38±2.81 2.15±0.52 90.45±6.87 33.42±7.62 2.51±0.76 4.75±0.68治療后 14.21±3.021)2) 2.87±0.451)2) 92.75±6.42 42.84±7.241)2) 3.23±0.811)2) 3.38±0.531)2)對(duì)照組 45 治療前 10.53±2.75 2.21±0.55 90.74±7.03 34.21±7.43 2.47±0.75 4.82±0.71治療后 12.85±2.961) 2.63±0.521) 91.87±6.75 39.54±7.121) 2.85±0.821) 3.64±0.611)

3.4.2 兩組治療前后咳嗽評(píng)分、LCQ-MC評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分比較

由表2可見(jiàn),兩組治療前咳嗽評(píng)分(日間、夜間)、LCQ-MC評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后咳嗽評(píng)分(日間、夜間)、LCQ-MC評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后咳嗽評(píng)分(日間、夜間)、LCQ-MC評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后咳嗽評(píng)分、LCQ-MC評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后咳嗽評(píng)分、LCQ-MC評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 咳嗽評(píng)分 LCQ-MC評(píng)分 中醫(yī)證候評(píng)分日間 夜間治療組 45 治療前 2.64±0.28 2.71±0.23 8.42±1.54 16.22±3.42治療后 1.16±0.351)2) 1.27±0.311)2) 16.73±2.851)2) 7.96±2.151)2)對(duì)照組 45 治療前 2.71±0.25 2.69±0.26 8.71±1.65 16.64±3.53治療后 1.38±0.381) 1.53±0.341) 14.36±2.971) 9.47±2.421)

3.4.3 兩組治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較

由表3可見(jiàn),兩組治療前各項(xiàng)生化指標(biāo)(IL-8、SP、MCT)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后各項(xiàng)生化指標(biāo)與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后各項(xiàng)生化指標(biāo)與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較 (±s)

表3 兩組治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 IL-8(ng/mL) SP(ng/mL) MCT(pg/mL)治療組 45 治療前 47.16±6.71 18.26±2.51 35.41±6.35治療后 28.46±5.321)2) 2.35±0.381)2) 22.35±4.611)2)對(duì)照組 45 治療前 47.58±7.03 17.83±2.48 34.78±5.89治療后 33.71±6.151) 3.12±0.411) 25.93±5.021)

3.4.4 兩組臨床療效及復(fù)發(fā)率比較

由表 4可見(jiàn),治療組總有效率和復(fù)發(fā)率分別為88.9%和 7.5%,對(duì)照組分別為 82.2%和 27.0%。兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組復(fù)發(fā)率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組臨床療效及復(fù)發(fā)率比較 (例)

4 討論

胃食管反流性咳嗽是GERD的特殊類型,具備GERD胸悶、噯氣、反酸等輕微癥狀,以咳嗽為主要特征。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確,可能與食管下括約肌松弛、胃食管交界處高壓帶功能障礙、食管清除能力降低、反流物刺激、食管黏膜屏障受損、食管高敏感性有關(guān)[13]。抑酸和提高胃動(dòng)力是治療GERC的關(guān)鍵。泮托拉唑作為第二代 PPI,具有穩(wěn)定的藥效,能有效抑制胃酸分泌,改善食管功能紊亂,利于胃排空[14],但PPI治療GERC以癥狀緩解為主,復(fù)發(fā)率較高。

GERC屬中醫(yī)學(xué)“胃咳”“咳嗽”“吐酸”等范疇[15-16]。其病位在脾胃,可累及肝、肺等其他臟腑[17]。情志失調(diào)、飲食失節(jié)和脾胃虛弱是主要病因[18]。肝主升發(fā),肺主沉降,肝升肺降促脾運(yùn)胃納、脾升胃降,是脾胃發(fā)揮正常功能的前提。脾為痰之源,肺為痰所存之所,肝氣不升,肺失肅降,而致痰瘀阻滯于胸膈,上逆于咽喉,發(fā)為咳嗽、胸脅脹滿、疼痛之癥[19]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)將GERC的病因病機(jī)基本概括為寒、熱、寒熱錯(cuò)雜、氣、濕、痰、食、虛等[20];現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)GERC的認(rèn)識(shí)更為全面,認(rèn)為其多數(shù)情況下并非單一致病,而是上述多種因素共同作用的結(jié)果。筆者在臨床診斷和治療中發(fā)現(xiàn),本病濕熱證較為常見(jiàn)。飲食不節(jié)、情志不暢導(dǎo)致肝胃功能障礙,肝失疏泄,郁而化熱,橫逆犯胃,而致胃失和降,痰飲上逆,發(fā)為咳嗽;酸為肝之味,肝郁化熱,致陽(yáng)不固陰,胃酸過(guò)度分泌致升降失和,發(fā)為吐酸[21]。治療濕熱型 CERC關(guān)鍵在于抑制胃酸的同時(shí)還要恢復(fù)肝升肺降的功能,調(diào)暢氣機(jī)。臨床上運(yùn)用針刺治療GERC取穴多樣、手法繁多[22-23]。本研究主要取督脈為主,重在調(diào)和肝胃,疏理中焦,平?jīng)_降逆。有研究顯示,GERC患者督脈背段存在明顯的壓痛反應(yīng)點(diǎn),對(duì)這些壓痛反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行刺激能有效緩解GERC癥狀。在中醫(yī)學(xué)理論中,督脈沿人體后背、頭部正中線上行至巔頂百會(huì)穴,第一支與沖、任二脈同起于胞中;第二支從小腹直上貫?zāi)?向上貫心,至咽喉與沖、任二脈相會(huì)合;第三支與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)脈氣相通,于巔頂交會(huì);乃“陽(yáng)脈之海”,具有反映和治療臟腑疾病的作用[24];針刺督脈壓痛點(diǎn)治療疾病最早追溯到《內(nèi)經(jīng)》。本研究采用針刺督脈背段治療GERC,T3-9段內(nèi)的穴位和非穴位均處于人體后正中線,T3-9棘突下凹陷處分布有第3至第9脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支。督脈總督諸陽(yáng),與各臟腑均有密切聯(lián)系。針刺T3-9區(qū)域能夠激發(fā)督脈陽(yáng)氣,疏通經(jīng)脈,調(diào)理氣血,調(diào)和體內(nèi)陰陽(yáng),從而有效緩解病癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,脊柱與臟腑疾病之間存在關(guān)聯(lián);脊神經(jīng)受到刺激后能改變紊亂的信息通道,調(diào)理氣血運(yùn)行;針刺具有提高機(jī)體痛閾的作用,其刺激通過(guò)脊髓傳至腦部,激發(fā)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。

本研究結(jié)果顯示,治療組治療后咳嗽評(píng)分、中醫(yī)證候積分均明顯低于對(duì)照組,提示針刺督脈背段配合PPI治療能更好地緩解癥狀。但兩組治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示針刺督脈背段并不能提高臨床療效,這與高璐佼等[25]研究結(jié)果不一致,可能與本研究納入樣本量較少、觀察時(shí)間較短有關(guān)。隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn),治療組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組,LCQ-MC評(píng)分顯著高于對(duì)照組,提示針刺督脈背段能夠有效降低復(fù)發(fā)率,提升患者生活質(zhì)量,改善預(yù)后。食管的正常結(jié)構(gòu)和功能構(gòu)成了胃食管反流的主要防御基礎(chǔ),正常的食管動(dòng)力在食管清除作用和食管抗反流屏障作用中發(fā)揮重要作用[26],食管動(dòng)力障礙可能是導(dǎo)致GERC發(fā)病的因素之一。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后食管下括約肌壓力、長(zhǎng)度及食管收縮波幅、蠕動(dòng)波傳導(dǎo)速度均明顯高于對(duì)照組,食管平均收縮持續(xù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組,提示針刺督脈背段對(duì)恢復(fù)食管功能具有明顯的效果。有研究[27]顯示,GERC發(fā)病與炎癥反應(yīng)存在一定關(guān)聯(lián)。反流物會(huì)刺激支氣管-食管的神經(jīng)反射,增加神經(jīng)肽的合成與釋放,使神經(jīng)源出現(xiàn)炎癥反應(yīng),導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生。抑制炎癥反應(yīng)可能是治療 GERC的靶點(diǎn)之一。IL-8是多源性炎性細(xì)胞因子,能夠聚集大量活性炎性物質(zhì),其過(guò)度表達(dá)會(huì)造成組織損傷;SP在多器官中廣泛分布,可增加神經(jīng)支配區(qū)域的血管通透性,引起炎癥反應(yīng);MCT廣泛分布于胃腸道和呼吸道,可提高毛細(xì)血管通透性;胃食管反流會(huì)激活肥大細(xì)胞,產(chǎn)生大量 MCT,加劇IL-8、SP等物質(zhì)的釋放,加速疾病的進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后血清IL-8、SP、MCT水平均明顯低于對(duì)照組,提示治療組炎癥抑制效果優(yōu)于對(duì)照組,表明針刺督脈背段可抑制氣道神經(jīng)肽的分泌,緩解炎癥反應(yīng),減輕咳嗽。

綜上所述,針刺督脈背段配合口服PPI治療GERC,可利用其多靶點(diǎn)、多角度、整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì),能更好地控制癥狀,恢復(fù)患者食管功能,抑制炎癥反應(yīng),降低復(fù)發(fā),提升生活質(zhì)量。