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    龍運(yùn)光主任醫(yī)師運(yùn)用滋陰清熱法治療甲減醫(yī)案舉隅

    2021-01-06 00:38:42李娟趙偉龍運(yùn)光楊和單
    關(guān)鍵詞:甲狀腺功能減退癥

    李娟 趙偉 龍運(yùn)光 楊和單

    【摘 要】 通過分析龍運(yùn)光主任醫(yī)師運(yùn)用“滋陰清熱法”治療甲減的兩則醫(yī)案,探討其治療陰虛內(nèi)熱型甲減的學(xué)術(shù)思想及用藥經(jīng)驗(yàn),為甲減的臨床治療提供參考。

    【關(guān)鍵詞】 甲狀腺功能減退癥;滋陰清熱法;陰虛內(nèi)熱型;臨床驗(yàn)案

    【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517(2021)22-0103-03

    龍運(yùn)光主任是第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,在50余年診療工作中注重臨床實(shí)踐,筆者長期跟隨龍運(yùn)光主任門診,現(xiàn)將龍運(yùn)光主任治療陰虛內(nèi)熱型甲狀腺功能減退癥的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 病因病機(jī)

    甲狀腺功能減退癥,西醫(yī)簡稱“甲減”,中醫(yī)歸屬于“癭病”范疇。甲減以全身性低代謝綜合征為主,具體表現(xiàn)為:易疲勞、乏力、怕冷、厭食、腹脹、汗出、記憶力減退、肌肉疼痛、男性陽痿、女性月經(jīng)病、嚴(yán)重者可并發(fā)心臟疾患,我國研究報告顯示臨床甲減的患病率是1%,發(fā)病率為0.29%[1]??梢娂诇p在日常生活中很常見,給病患帶來了精神和經(jīng)濟(jì)壓力。西醫(yī)治療甲減以甲狀腺激素替代治療為主,療效明顯但是服用時間長且不良反應(yīng)較多[2],中西醫(yī)結(jié)合治療甲減具有療效顯著、復(fù)發(fā)率低、副作用小的優(yōu)勢。中醫(yī)認(rèn)為甲減的發(fā)生多因脾腎陽虛所導(dǎo)致,但甲減日久,脾腎陽虛損及陰液,可導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱;甲減合并雜病過多也可耗傷陰液,導(dǎo)致虛熱內(nèi)生;情志過極,氣郁化火,火郁也可傷陰;過多服用溫燥之品,暗耗陰液,也可致陰液不足;腎氣不足,陰津也可虧耗。因此,臨床上也可從陰虛內(nèi)熱的病因病機(jī)辨治甲減。

    2 臨證經(jīng)驗(yàn)

    目前中醫(yī)對于甲減的辯證治療多以脾腎陽虛證論治,少以陰虛內(nèi)熱辯證治療,龍運(yùn)光主任通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn),靈活運(yùn)用“滋陰清熱法”治療陰虛內(nèi)熱型甲減取得明顯療效?!扒噍秣M甲湯”在《溫病調(diào)辨》中是用于治療溫病后期,余熱未盡而陰液不足證的常用方,具有滋清兼顧,清透并進(jìn),標(biāo)本兼顧,養(yǎng)陰而不戀邪,驅(qū)邪而不傷正的優(yōu)勢[3],因此也是龍運(yùn)光主任治療甲減的基礎(chǔ)方。方中青蒿苦寒直折清虛熱,炙鱉甲咸寒滋陰潛陽、退熱、軟堅散結(jié),兩藥配伍使用共為君藥達(dá)到滋陰清熱、內(nèi)清外透之效。再配伍炙龜板滋陰養(yǎng)血,地骨皮清虛火,知母清熱瀉火、生津潤燥,石斛滋陰清熱生津,麥冬養(yǎng)陰生津,黃連清熱燥濕、瀉火解毒,梔子清熱利濕、瀉火除煩等藥達(dá)到滋陰而不戀陰,清熱而不溫燥的效果。同時佐以蒲公英清熱解毒、消腫散結(jié),夏枯草清熱瀉火、散結(jié)消腫,冬凌草清熱解毒、消腫散結(jié),貓爪草解毒消腫、化痰散結(jié),野菊花清熱解毒、瀉火,荔枝核行氣散結(jié),香附疏肝解郁、理氣寬中,桔核理氣散結(jié),礞石墜痰下氣平肝,升麻、柴胡能疏肝解郁,陳皮理氣健脾、燥濕化痰等藥可達(dá)到疏肝解郁、化痰散結(jié)消腫的同時也可以增強(qiáng)清熱之效。黃芪、當(dāng)歸以5∶1的配伍組成經(jīng)典方“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”以補(bǔ)氣生血,這也是龍運(yùn)光主任方中的一大特點(diǎn),龍運(yùn)光主任認(rèn)為病邪會耗傷人體氣血,因此加用此基礎(chǔ)方,能達(dá)到補(bǔ)正氣以助攻邪之效,加以攻毒散結(jié)通絡(luò)之蜈蚣,丹皮、紫草類清熱涼血、活血解毒之品能使血?dú)馄胶汀⒄{(diào)和陰陽。另外就是顧護(hù)中焦,龍運(yùn)光主任認(rèn)為,服藥時間過久,都會損傷脾胃,因此以雞矢藤消食健胃,炒麥芽、炒麥芽、神曲消食健胃,茯苓、澤瀉利水滲濕健脾能助脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)。此外,對于汗出不止患者可予浮小麥、麻黃根固表止汗、益胃生津;口渴患者可予烏梅生津止渴。

    3 驗(yàn)案舉隅

    醫(yī)案一 患者潘某某,女,47歲,既往體健,平素情志不調(diào)。首診:2020年6月2日。患者自訴既往有“甲減”病史多年,近來頭昏乏力、神疲倦怠,潮熱面紅,手心微熱,盜汗,睡眠欠佳,飲食尚可,二便調(diào),舌淡苔紅,脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷:甲狀腺功能減退癥。中醫(yī)診斷:癭病,證型:陰虛內(nèi)熱型。治法:滋陰清熱。方藥:青蒿10 g,炙鱉甲先煎20 g,地骨皮20 g,蒲公英30 g,牡丹皮30 g,紫草20 g,黃芪30 g,當(dāng)歸6 g,生地黃30 g,山藥15 g,山茱萸15 g,浮小麥30 g,石斛20 g,茯苓20 g,澤瀉15 g,桑葚20 g。12劑水煎溫服。

    二診:2020年6月15日?;颊咴V服藥后頭昏乏力好轉(zhuǎn),潮熱面紅減輕,手心微熱,仍盜汗眠差,飲食可,二便調(diào),舌淡苔紅,脈細(xì)數(shù)。龍運(yùn)光主任見方對癥,故以原方加減化裁?;颊呷愿蟹αΓ始佑锰訁?5 g補(bǔ)氣,同時佐以香附10 g理氣疏肝,懷牛膝6 g引血下行,以上6劑水煎溫服。

    三診:2020年6月23日。服用上方后已無頭昏,但稍感乏力,潮熱面紅明顯好轉(zhuǎn),手足心無熱,未訴盜汗眠差,飲食可,二便調(diào),舌淡苔紅,脈細(xì)數(shù)。針對患者稍感乏力,龍運(yùn)光主任考慮病久耗氣傷津,故在二診方基礎(chǔ)上再加入黨參10 g補(bǔ)氣,以上6劑水煎溫服。

    四診:2020年6月29日。服用上方后無特殊不適。結(jié)合患者的舌脈征象,考慮患者還是陰虛內(nèi)熱為主,囑患者繼服三診原方12劑。

    五診:2020年7月14日。患者訴近來心煩眠差,飲食可,二便調(diào),舌淡苔紅,脈細(xì)數(shù)??紤]患者平素情志不舒,故在四診方上加升麻10 g、柴胡10 g疏肝解郁,囑患者保持心情舒暢,合理作息,再服用12劑。

    六診:2020年8月4日。服藥后心煩改善,近來腹脹,已2月余無盜汗不適,舌淡苔白,脈細(xì)?;颊咭?月余無盜汗,故在五診方的基礎(chǔ)上祛浮小麥30 g、石斛20 g,但患者平素情志不暢,中焦氣機(jī)不暢,脾胃受損,故加用炒麥芽10 g、炒麥芽10 g、雞矢藤15 g、神曲15 g一派消食健脾胃之要藥,12劑水煎溫服。

    七診:2020年8月18日?;颊咴V近來無特殊不適,舌淡苔白,脈細(xì)??紤]患者機(jī)體恢復(fù)正常,囑患者繼服六診原方6劑鞏固療效,后電話回訪患者,無特殊不適。

    醫(yī)案二 患者劉某某,男,26歲,既往體健,工作壓力大。首診:2020年9月8日?;颊咦栽V1+月前因高燒五天后甲狀腺功能異常,自覺乏力、神疲倦怠,手足心發(fā)熱,記憶力下降,食欲減退,口干不思飲,嚴(yán)重影響工作生活,舌紅苔白舌面有裂紋,脈細(xì)數(shù)。輔助檢查:2020.09.05甲狀腺功能:FT3 3.07,F(xiàn)T4 5.47,TSH>100。西醫(yī)診斷:甲狀腺功能減退癥。中醫(yī)診斷:癭病,證型:陰虛內(nèi)熱,治法:滋陰清熱。方藥:青蒿10 g,炙鱉甲先煎20 g,知母10 g,丹皮30 g,桔核15 g,黃芪30 g,當(dāng)歸6 g,地骨皮20 g,紫草20 g,蒲公英30 g,夏枯草30 g,礞石20 g,香附10 g,冬凌草20 g。6劑水煎溫服。

    二診:2020年9月15日。癥見:患者訴服藥后乏力減輕,手足心熱改善,仍口干不思飲,舌紅苔白舌面有裂紋,脈細(xì)數(shù)。龍運(yùn)光主任見方對癥,針對患者口干不思飲故在原方基礎(chǔ)上祛除苦寒之知母10 g,加用石斛20 g、麥冬15 g增強(qiáng)生津止渴之效,繼予5劑水煎溫服。

    三診:2020年9月29日?;颊叻幒蟛∏榉€(wěn)定,乏力好轉(zhuǎn),稍感腹脹不適,舌紅苔白舌面有裂紋,脈細(xì)數(shù)。經(jīng)龍運(yùn)光主任辯證,患者癥狀明顯緩解,故效不更方,繼服二診方6劑。

    四診:2020年10月13日?;颊咴V稍感乏力、神疲倦怠,無手足心發(fā)熱,記憶力提升,口不干,偶感腹脹矢氣多,舌紅苔白舌面有裂紋,脈細(xì)數(shù)。針對患者服藥后腹脹,龍運(yùn)光主任在三診方上加減化裁,加用雞矢藤15 g、陳皮15 g行氣健脾,鑒于甲減患者陰虛日久,再加用炙龜甲先煎20 g增強(qiáng)滋陰清熱之效,患者口不干,故祛除石斛20 g、麥冬15 g,以上5劑水溫服。跟患者交代病情發(fā)展情況,囑咐患者保持良好的作息,規(guī)律服藥,定期復(fù)查。

    五診:2020年10月20日。患者訴乏力、神疲倦怠明顯緩解,腹脹矢氣改善,舌紅苔微黃膩舌面有裂紋,脈細(xì)數(shù)。龍運(yùn)光主任見狀,在四診方的基礎(chǔ)上加用貓爪草20 g清熱解毒,以上5劑水溫服,囑患者服完后休息1月復(fù)診。

    六診:2020年11月17日?;颊咴V近來乏力、神疲倦怠不明顯,已無明顯腹脹,但盜汗嚴(yán)重,下肢長瘡瘍,舌紅苔微黃膩舌面有裂紋,脈細(xì)數(shù)??紤]患者陰虛衛(wèi)外不固,故在五診方的基礎(chǔ)上加用浮小麥30 g、麻黃根20 g、烏梅15 g斂汗生津;陰虛熱毒內(nèi)蘊(yùn),再加用黃連10 g、梔子15 g、野菊花20 g增強(qiáng)清熱解毒之功,患者乏力、神疲、腹脹明顯緩解,故祛礞石20 g、桔核15 g、雞矢藤15 g、陳皮15 g,以上10劑水煎溫服。

    七診:2020年12月2日?;颊咴V腹瀉,每日4~5/次,下肢瘡瘍減少,舌淡苔白,舌面有裂紋,脈沉細(xì)。考慮到癭病患者多有氣郁痰結(jié)的病因,故龍運(yùn)光主任在六診方基礎(chǔ)上予荔枝核15 g、桔核15 g行氣軟堅散結(jié),茯苓30 g、薏苡仁30 g健脾利濕止瀉,蜈蚣2 g活血通絡(luò),6劑水煎溫服。

    八診:2020年12月29日?;颊咴V服藥后腹瀉、盜汗已止住,無其他特殊不適,舌淡苔白,舌面有裂紋,脈沉細(xì)。2020.12.27甲狀腺功能:FT3 5.36,F(xiàn)T4 21.63,TSH 3.200?;颊咦詭Ъ谞钕俟δ軓?fù)查結(jié)果正常,龍運(yùn)光主任結(jié)合患者癥狀,考慮患者甲狀腺機(jī)能恢復(fù)正常,囑患者繼續(xù)服第七診方6劑以加強(qiáng)療效。后電話隨訪患者無何不適癥狀。

    4 小結(jié)

    雖然臨床上脾腎陽虛型的甲減居多,但龍運(yùn)光主任認(rèn)為以陰虛內(nèi)熱為特征的甲減病人往往也不少見,故不容忽視,因?yàn)檫@部分患者病機(jī)常常兼夾多元,臨床表現(xiàn)復(fù)雜難辨。病案一的患者多是病久,陽損及陰,加之情志不調(diào)導(dǎo)致陰液虧損,內(nèi)熱自生;病案二的患者多是工作壓力大,氣郁化火傷陰所致。兩者皆為陰虛內(nèi)熱型甲減病人。治療上龍運(yùn)光主任認(rèn)為應(yīng)該分四步法治療:第一步是抓住疾病陰虛內(nèi)熱的根滋陰清熱;第二步是抓住患者的本因肝氣郁結(jié)而理氣軟堅散結(jié);第三步是以補(bǔ)血活血之法補(bǔ)氣血;第四步則是健脾胃顧護(hù)中焦。在服藥的過程中,龍運(yùn)光主任常常會耐心的開導(dǎo)患者,囑患者調(diào)暢情志,慎起居,對疾病的治療也會取到很大的作用。總的來說西醫(yī)在治療甲減補(bǔ)充甲狀腺激素方面有不可替代的作用,但是中醫(yī)在緩解甲減臨床癥狀方面依然療效顯著,同樣不容忽視。

    參考文獻(xiàn)

    [1]熊旭東,姚定國,劉旭生.西醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:252-253.

    [2] 張美珍,倪青.甲狀腺功能減退癥中醫(yī)藥治療進(jìn)展[J].北京中醫(yī)藥,2018,37(9):851-854.

    [3] 鄧中申,賈波,李冀.方劑學(xué)[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2012:92-93.

    (收稿日期:2021-04-08 編輯:徐 雯)

    基金項目:1.第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項目;2.貴州省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥民族醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)課題研究資助(No.QZYY-2019-027)。

    作者簡介:李娟(1995-),女,漢族,碩士研究生在讀,研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合防治代謝內(nèi)分泌疾病的研究與防治。E-mail:1941756963@qq.com

    通信作者:趙偉(1980-),男,白族,碩士,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合防治代謝內(nèi)分泌疾病的研究與防治。E-mail:doctorzhaowei@126.com

    指導(dǎo)老師:龍運(yùn)光(1952-),男,侗族,主任醫(yī)師,研究方向?yàn)槊褡遽t(yī)藥。 E-mail:lyg1811@126.com

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