APACHEⅡ和LIPS在急性呼吸窘迫綜合征病情評(píng)估及預(yù)后判斷中的價(jià)值

周笳 王維秀 譚效鋒

(天津市天津醫(yī)院 1呼吸內(nèi)科，天津 300211；2 ICU)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由肺內(nèi)和(或)肺外原因引起嚴(yán)重感染、休克等因素導(dǎo)致的全身炎癥綜合征(SIRS)的肺部表現(xiàn)〔1〕。ARDS臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難及頑固性缺氧性呼吸衰竭，該病發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，病死率高達(dá)42.7%～60.0%〔2〕。研究表明，雖然保護(hù)性機(jī)械通氣改善氧合在降低ARDS病死率方面有一定效果，但效果不佳〔3〕。鑒于A(yíng)RDS的高病死率，在發(fā)病早期進(jìn)行危險(xiǎn)因素識(shí)別，并對(duì)患者危險(xiǎn)分層，實(shí)施有效的綜合性治療措施，在改善患者預(yù)后中具有重要意義〔4〕。急性生理與慢性健康評(píng)估(APACHE)Ⅱ是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)廣泛應(yīng)用的評(píng)分系統(tǒng)之一，在評(píng)估患者病情及預(yù)后中具有一定價(jià)值〔5〕。肺損傷預(yù)測(cè)評(píng)分(LIPS)是美國(guó)疾病鑒定調(diào)查組制定的評(píng)估急性肺損傷的評(píng)分系統(tǒng)，從易感因素、創(chuàng)傷、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)等方面對(duì)損傷程度進(jìn)行評(píng)分，可敏感地篩選出急性肺損傷的高?；颊摺＜韧芯勘砻?，肺損傷程度與ARDS患者預(yù)后關(guān)系密切〔6〕。本文分析APACHEⅡ和LIPS在A(yíng)RDS病情評(píng)估與預(yù)后判斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1基本資料 2016年6月至2018年6月天津市天津醫(yī)院ICU收治的108例ARDS患者，其中男57例，女51例，平均年齡(53.72±7.15)歲。根據(jù)氧合指數(shù)分為輕(n=43)、中(n=35)重度(n=30)3組；以治療28 d為預(yù)后轉(zhuǎn)歸，分為死亡組(n=41)和存活組(n=67)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重〔7〕；②年齡>18歲且<80歲；③起病急，臨床上具有誘發(fā)ARDS的誘因；④氧合指數(shù)≤200 mmHg，且難以糾正；⑤X線(xiàn)檢查雙肺或單肺存在斑片狀陰影。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并終末期慢性阻塞性肺疾病(COPD)；②合并惡性腫瘤；③存在間質(zhì)性肺疾??；④合并嚴(yán)重心律失常；⑤合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在活動(dòng)性出血?；颊呒捌浼覍僦橥猓狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)核準(zhǔn)。

1.2治療及臨床資料收集 患者入院完善相關(guān)檢查確診后，均入住ICU積極接受治療，并給予保護(hù)性機(jī)械通氣改善氧合、抗感染、休克及維持體液酸堿平衡等對(duì)癥支持治療，同時(shí)收集患者基本資料，包括呼吸、心率、血壓、致傷原因、既往病史等。

1.3APACHEⅡ和LIPS測(cè)定 患者均于確診ARDS后第1、3天進(jìn)行APACHEⅡ和LIPS評(píng)估〔8〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)性分析及受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn)分析。

2 結(jié) 果

2.1各組入院時(shí)基本資料比較 3組APACHEⅡ和LIPS差異顯著(P<0.01)，其余各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2存活和死亡組不同時(shí)間APACHEⅡ和LIPS比較 治療3 d時(shí)，存活和死亡組APACHEⅡ評(píng)分均較治療1 d時(shí)顯著升高(P<0.001)，且死亡組顯著高于存活組(P<0.01)。治療3 d存活組LIPS較治療1 d顯著降低(P<0.001)，而死亡組LIPS較治療1 d顯著升高(P<0.01)，兩組各時(shí)間點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分、LIPS差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3治療后不同時(shí)間的APACHEⅡ評(píng)分和LIPS與患者病情的相關(guān)性 治療1 d與治療3 d APACHEⅡ評(píng)分和LIPS均與患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表3。

表1 各組入院時(shí)基本資料比較

表2 存活組和死亡組APACHEⅡ評(píng)分和LIPS比較分)

表3 治療后不同時(shí)間的APACHEⅡ評(píng)分和LIPS與病情的相關(guān)性

2.4不同時(shí)間點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分和LIPS評(píng)估預(yù)后的價(jià)值 因變量為二分類(lèi)變量，存活組標(biāo)記為0，死亡組標(biāo)記為1，自變量為治療1 d與治療3 d的APACHEⅡ評(píng)分和LIPS水平。ROC曲線(xiàn)分析顯示，治療1 d時(shí)LIPS的ROC曲線(xiàn)下面積(AUC)大于A(yíng)PACHEⅡ評(píng)分，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.929，P=0.353)；治療3 d時(shí)的LIPS AUC、靈敏度、特異度均顯著高于A(yíng)PACHEⅡ評(píng)分(Z=2.605，P=0.009)。見(jiàn)圖1和表4。

圖1 治療1、3 d時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分和LIPS對(duì)預(yù)后的ROC曲線(xiàn)

表4 治療不同時(shí)間的APACHEⅡ評(píng)分和LIPS評(píng)估預(yù)后的效能分析

3 討 論

由于A(yíng)RDS患者肺部毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞受到炎癥反應(yīng)的損傷，造成肺透明膜、肺水腫及肺不張等，臨床上主要表現(xiàn)出進(jìn)行性呼吸困難及頑固性低氧血癥〔9，10〕。既往研究報(bào)道，ARDS病死率高達(dá)42.7%以上〔11〕，本研究病死率略低于臨床水平，可能與近年來(lái)對(duì)ARDS的治療展開(kāi)了大量研究實(shí)踐，尤其是重度ARDS患者，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，及早采取機(jī)械輔助通氣、體外生命支持治療等有關(guān)。

盡管隨著危重病診療技術(shù)的發(fā)展，ARDS患者的病死率有所下降，但總體來(lái)說(shuō)病死率仍處于較高水平〔12〕。鑒于A(yíng)RDS患者的高病死率，發(fā)病初期進(jìn)行明確診斷，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層是改善預(yù)后和降低病死率的關(guān)鍵。然而，由于A(yíng)RDS發(fā)病早期缺乏特異性表現(xiàn)，病情危重，確診后病情進(jìn)展較快，目前臨床上對(duì)ARDS患者的病情評(píng)估和預(yù)后判斷仍然是一種挑戰(zhàn)，基于氧合指數(shù)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，雖與患者的病死率及預(yù)后有一定相關(guān)性，但仍存在特異性不高，不利于臨床病情評(píng)估和預(yù)后判斷〔13〕。APACHEⅡ是ICU病房應(yīng)用最廣泛的疾病嚴(yán)重程度判斷和預(yù)后評(píng)估綜合評(píng)分量表，患者評(píng)分越高，預(yù)后越差〔14〕。張學(xué)敏等〔15〕研究顯示，急性腦梗死重度患者的APACHEⅡ評(píng)分明顯高于輕度患者，且死亡組的APACHEⅡ評(píng)分明顯高于存活組。研究顯示，APACHEⅡ評(píng)分與重癥肺炎患者的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，APACHEⅡ>20分時(shí)，患者病死率明顯增加〔16〕，提示APACHEⅡ評(píng)分與重癥患者的病情與病死率關(guān)系密切。本研究表明，APACHEⅡ評(píng)分可作為ARDS患者病情及與預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)。研究表明，將近一半ARDS患者同時(shí)伴隨急性肺損傷，且肺損傷程度與ARDS病情正相關(guān)〔17〕。LIPS是近年用于評(píng)估急性肺損傷病人危險(xiǎn)分層的量表，其從易感性、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)及創(chuàng)傷等方面評(píng)分，系統(tǒng)地對(duì)肺損傷范圍和程度進(jìn)行分級(jí)，可較為準(zhǔn)確地評(píng)估ARDS患者的病情及預(yù)后〔18〕。研究表明，LIPS在具有ARDS高危因素的患者中明顯升高，且可較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者發(fā)生ARDS的風(fēng)險(xiǎn)〔16〕。本研究表明，LIPS也可作為ARDS病情評(píng)估及預(yù)后判斷的指標(biāo)。此外，本研究說(shuō)明，APACHEⅡ評(píng)分和LIPS在A(yíng)RDS病情評(píng)估和預(yù)后判斷中均有一定價(jià)值，且治療3 d后的LIPS價(jià)值更高。