CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢在老年周圍型肺腫塊及胸膜病變?cè)\斷中的應(yīng)用

張?jiān)苽b 楊澄清 胡娟 周燕 何花香 周淑娟 黃思敏

(武漢市肺科醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

肺腫塊與胸膜病變主要通過(guò)CT、X線、支氣管鏡、活檢等方式診斷〔1〕。周圍型肺腫塊位置特殊，病變鄰近胸壁，影像學(xué)檢查可獲得滿意圖像，并結(jié)合患者主要癥狀表現(xiàn)等初步診斷〔2〕。CT檢查是較為常見(jiàn)的肺腫塊檢查技術(shù)，可在一定程度上反映病灶周圍血管情況及病灶內(nèi)部血供情況，診斷價(jià)值較高。雖然影像學(xué)診斷對(duì)胸膜病變?cè)\斷具有重要作用，但仍有部分無(wú)法確定的胸膜病變，且最終診斷仍需病理學(xué)依據(jù)佐證〔3〕。纖維支氣管鏡診斷胸膜病變往往由于難以獲得滿意取材而影響診斷結(jié)果，在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢準(zhǔn)確性高，已在周圍型肺腫塊及胸膜病變?cè)\斷中得到應(yīng)用〔4〕。另外，周圍型肺腫塊經(jīng)過(guò)CT、X線等檢查不能明確診斷的，均可進(jìn)行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢。但經(jīng)皮穿刺活檢可引起肺出血、氣胸等并發(fā)癥，其安全性仍有提升空間，尤其對(duì)于老年周圍型肺腫塊胸膜病變患者而言，安全性的保證為重要〔5〕。目前，臨床已經(jīng)有不少關(guān)于CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢在周圍型肺腫塊及胸膜病變的研究，但對(duì)于該技術(shù)穿刺活檢方式準(zhǔn)確性與安全性討論較少。本研究擬通過(guò)比較CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢兩種方式的診斷效能，以指導(dǎo)臨床診斷準(zhǔn)確性和安全性提升。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年8月至2020年3月武漢市肺科醫(yī)院經(jīng)CT檢查確診為周圍型肺腫塊且高度疑似胸膜病變的70例老年患者。其中男37例，女33例；年齡65～79歲，平均(72.53±3.46)歲；體重指數(shù)18.34～25.46 kg/m2，平均(22.43±0.74)kg/m2；病程1個(gè)月至3年，平均(1.12±0.45)年；臨床癥狀：咳嗽52例，發(fā)熱26例，胸悶15例，乏力13例，胸痛11例，咯血5例；病灶位置：左肺41例，右肺44例；病灶最大徑1.47～9.34 cm，平均(3.24±0.97)cm。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后通過(guò)，患者及其家屬均知情且自愿簽署同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT等檢查確診為周圍型肺腫塊；②X線見(jiàn)腫塊/結(jié)節(jié)緊貼胸壁向內(nèi)突出；③CT見(jiàn)腫塊影/胸膜結(jié)節(jié)向肺野突出；④臨床資料與影像學(xué)資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并不可糾正的出血性疾病可能造成手術(shù)大出血；②合并心絞痛；③存在嚴(yán)重的心肺功能低下；④合并凝血功能障礙；⑤病灶臨近心臟或大血管；⑥合并重要臟器嚴(yán)重衰竭。

1.2方法 分別對(duì)患者進(jìn)行CT引導(dǎo)下針吸活檢與切割活檢。(1)進(jìn)針：開(kāi)始穿刺活檢前，首先觀察患者CT等影像學(xué)資料，擬定進(jìn)針路線(應(yīng)避開(kāi)支氣管、肺內(nèi)大血管、肺大皰與肋骨、肩胛骨等骨性結(jié)構(gòu)，對(duì)肋間血管與葉間裂也應(yīng)盡量避開(kāi))并據(jù)此確定患者的檢查體位。(2)活檢：以體表導(dǎo)管柵條定位法，在雙排螺旋CT(GE公司，Hispeed型)輔助下定位穿刺點(diǎn)，消毒，局麻，CT下進(jìn)針；①針吸活檢：使用活檢針(八光公司，PRECISA Chiba)進(jìn)行，進(jìn)針至病灶內(nèi)部，旋轉(zhuǎn)提插3～5次，將針芯抽出，連接注射器(容量50 ml左右)，對(duì)病變組織進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓抽吸，在2個(gè)注射器內(nèi)抽吸可凝固血性組織；②切割活檢：使用同軸活檢槍(GALLINI 公司)，導(dǎo)引針進(jìn)針至病灶邊緣，將針芯抽出?；顧z槍內(nèi)芯推進(jìn)病灶，扣動(dòng)扳機(jī)，預(yù)切割組織內(nèi)推入活檢槍外套針管，封閉切割槽(規(guī)格：10 mm)，將活檢針拔出，取出組織條，反復(fù)進(jìn)行取材(導(dǎo)引針位置不變)直至獲取3條滿意組織條。(3)標(biāo)本處理：使用10%甲醛溶液進(jìn)行固定，行病理檢查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，繪制受試者工作特征(ROC)曲線得到曲線下面積(AUC)，檢驗(yàn)針吸活檢與切割活檢對(duì)老年周圍型肺腫塊及胸膜病變?cè)\斷價(jià)值，AUC<0.50無(wú)價(jià)值，0.50～0.70診斷價(jià)值較低，0.71～0.90診斷價(jià)值中等，>0.90診斷價(jià)值高。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)病理結(jié)果 70例老年周圍型肺腫塊患者中，胸膜病變惡性49例，胸膜病變良性21例。

2.2穿刺活檢診斷結(jié)果 以手術(shù)病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，針吸活檢診斷真陽(yáng)性37例、假陰性12例、假陽(yáng)性5例、真陰性16例；切割活檢診斷真陽(yáng)性43例、假陰性7例、假陽(yáng)性3例、真陰性21例。

2.3診斷效能 針吸活檢、切割活檢診斷靈敏度、準(zhǔn)確度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 針吸活檢、切割活檢診斷效能對(duì)比〔%(n/n)〕

2.4針吸活檢與切割活檢診斷價(jià)值 將2.2中兩種診斷方式作為檢驗(yàn)變量，將良惡性病變作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線得到各活檢方法(針吸活檢、切割活檢)診斷老年周圍型肺腫塊胸膜病變的AUC為0.759、0.867，95%CI為0.632～0.885、0.765～0.969，有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，且以切割活檢效能更好。見(jiàn)圖1。

圖1 針吸活檢與切割活檢診斷老年周圍型肺腫塊胸膜病變的ROC曲線

3 討 論

CT、X線等影像學(xué)檢查是胸膜病變的重要檢查手段，難以明確胸膜病變性質(zhì)，若要明確診斷仍需通過(guò)病理組織活檢獲得病理學(xué)依據(jù)〔6〕。如何獲得理想的病理組織一直是腫瘤學(xué)科尚待解決的難題，目前獲取肺腫塊病理組織的方式包括胸腔鏡、外科手術(shù)、穿刺等〔7〕。其中，外科手術(shù)創(chuàng)傷性較大，而胸腔鏡操作復(fù)雜，需建立人工氣胸，創(chuàng)傷性也相對(duì)較高；故多以經(jīng)皮穿刺活檢為主〔8〕。但經(jīng)皮穿刺活檢也會(huì)引起一定的并發(fā)癥，包括氣胸、出血、栓塞、感染等〔9〕。因此，促進(jìn)胸膜病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性與安全性提升較為重要。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢是目前廣泛用于獲取肺腫塊病理組織的常用方式，其穿刺活檢的成功率與病理診斷的準(zhǔn)確率均處于較高水平〔10〕。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢通過(guò)CT掃描定位后，引導(dǎo)穿刺路徑穿刺至病灶靶區(qū)并進(jìn)行抽吸或經(jīng)切割操作得到病理組織，從而進(jìn)行病理診斷〔11〕。其中，CT的引導(dǎo)較為重要，通過(guò)CT可進(jìn)行定位與輔助選擇穿刺的路徑，明確穿刺層面與進(jìn)針點(diǎn)角度、深度等，從而提高穿刺的成功率和安全性〔12〕。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢具有準(zhǔn)確度高、安全性高的特點(diǎn)，目前已成為肺腫塊和胸膜病變的重要診斷方式〔13〕。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢診斷的準(zhǔn)確度與肺腫塊的大小、位置及操作技術(shù)等具有密切聯(lián)系〔14〕。周圍型肺腫塊位置較為特殊，位于胸膜、緊貼胸壁，易于進(jìn)行經(jīng)皮穿刺活檢獲取病理組織，其成功率較高，且操作較為簡(jiǎn)便，穿刺或切割操作不易對(duì)肺部、臟層胸膜造成損傷，加之CT引導(dǎo)可提升其準(zhǔn)確率、安全性〔15〕。因此，周圍型肺腫塊及其胸膜病變適宜進(jìn)行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢診斷。有研究報(bào)道，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢對(duì)無(wú)胸腔積液胸膜病變的檢出成功率為100%，病理診斷準(zhǔn)確率為95.1%，且該研究表明，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢雖引起一定的并發(fā)癥，但發(fā)生率較低(6.5%)〔16〕。推測(cè)可能由于在CT的引導(dǎo)下提高了經(jīng)皮穿刺活檢的安全性，通過(guò)CT三維重建技術(shù)可得到肺腫塊的圖像定位，參考虛擬圖像可提升活檢準(zhǔn)確度。本研究結(jié)果提示，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢中的針吸活檢、切割活檢均可有效診斷老年周圍型肺腫塊胸膜病變，但切割活檢準(zhǔn)確率可能更高，建議在實(shí)際中，若患者可耐受且接受，可聯(lián)合進(jìn)行兩種手段活檢，以提高準(zhǔn)確率。Heerink等〔17〕研究報(bào)道，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢診斷成功率較高，與本研究結(jié)果相符。但需要注意的是，由于鄰近正常肺組織，且周圍型肺腫塊病灶本身血供較為豐富，切割活檢引起出血、感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更大，安全性仍需得到重視〔18〕。

綜上，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢中針吸活檢與切割活檢兩種方式均對(duì)老年周圍型肺腫塊患者胸膜病變良惡性診斷有一定價(jià)值，行手術(shù)治療前可先通過(guò)此方式評(píng)估胸膜病變良惡性，以指導(dǎo)手術(shù)治療，但針吸活檢安全性較高，老年患者可考慮行此方式以保證安全性。