急診腦血管內(nèi)治療術(shù)后惡性腦水腫發(fā)生的影響因素

覃城 覃彬 高文

(柳州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 柳州 545000)

惡性大腦中動(dòng)脈梗死是指大腦中動(dòng)脈近端或頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞所致供血區(qū)大面積腦梗死，可并發(fā)占位性和危及生命的惡性水腫形成，病死率可高達(dá)80%〔1～3〕。而對(duì)于顱內(nèi)大血管閉塞的急性缺血性腦卒中(AIS)患者，以機(jī)械取栓為主的血管內(nèi)多模式方法治療可帶來(lái)明顯獲益〔4～6〕。AIS患者急診行腦血管內(nèi)治療(EVT)術(shù)后如何科學(xué)地預(yù)測(cè)其發(fā)生惡性腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于及早識(shí)別發(fā)生惡性腦水腫高?；颊呒芭R床決策的制定具有重要的臨床意義。本研究對(duì)伴前循環(huán)大血管閉塞AIS患者EVT術(shù)后惡性腦水腫可能的影響因素進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2018年1月至2019年1月柳州市人民醫(yī)院收治的35例急診行EVT(包括靜脈溶栓橋接治療，動(dòng)脈溶栓、支架取栓+支架植入、支架取栓)術(shù)的前循環(huán)大血管閉塞的AIS患者。其中男19例(54%)，女16例(46%)，年齡29～81歲，平均(61.2±13.5)歲，責(zé)任血管大腦中動(dòng)脈19例(54%)，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)者16例(46%)。阿替普酶靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療者17例(49%)，單純血管內(nèi)治療18例(51%)。術(shù)前NIHSS評(píng)分范圍8～25分，平均(16.23±4.27)分。術(shù)前頭顱CT大腦中動(dòng)脈高密度征7例(20%)，無(wú)大腦中動(dòng)脈高密度征28例(80%)。TICI分級(jí)(血流再灌注情況)0～4分，平均(2.6±1.12)分。術(shù)前側(cè)支循環(huán)評(píng)分0～4分，平均(2.03±0.86)分。術(shù)中取栓次數(shù)0～5次，平均(1.51±1.26)次。發(fā)病至再灌注時(shí)間為230～860 min，平均(422.50±141.03)min。發(fā)生出血轉(zhuǎn)化者11例(31%)，無(wú)出血轉(zhuǎn)化者24(69%)。發(fā)生惡性水腫者8例(22.9%)，無(wú)惡性水腫者27例(77.1%)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 參照2015年及2018年中國(guó)AIS EVT指南及AIS EVT專家共識(shí)〔7〕，(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中前改良RANKIN量表(mRS)評(píng)分為0或1分；年齡≥18歲；梗死責(zé)任血管為頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段；發(fā)病≤6小時(shí)或若發(fā)病時(shí)間>6小時(shí)，急診行頭顱磁共振成像(MRI)顯示彌散加權(quán)象(DWI)/MRI液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)不匹配；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)評(píng)分≥6分。(2) 排除標(biāo)準(zhǔn)：缺血性腦血管病病因分型(TOAST)分型為小動(dòng)脈閉塞型或其他原因、不明原因患者；術(shù)前頭顱CT檢查提示大面積腦梗死(低密度影大于大腦半球1/3)。

1.3收集資料及觀察指標(biāo) 記錄2018年1月至2019年1月柳州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的符合以上條件的AIS患者的信息，包括性別、年齡、病因(腦栓塞、非栓塞)、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、術(shù)前頭顱CT大腦中動(dòng)脈高密度征，根據(jù)數(shù)字減影血管造影(DSA)造影結(jié)果記錄側(cè)支循環(huán)情況、術(shù)中取栓次數(shù)、起病血流再灌注時(shí)間、血流灌注(TICI)分級(jí)，術(shù)后24 ～72 h頭顱CT腦水腫、出血轉(zhuǎn)化情況。

1.4采用的評(píng)分工具 (1)神經(jīng)功能缺損評(píng)分：對(duì)于AIS患者神功功能缺損情況進(jìn)行入院時(shí)NIHSS評(píng)分。(2)側(cè)支循環(huán)評(píng)估：采用美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)(ASITN/SIR)側(cè)支循環(huán)評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)，缺血區(qū)域無(wú)側(cè)支血流；1級(jí)，缺血周邊區(qū)域有緩慢的側(cè)支血流，仍有持續(xù)灌注缺陷；2級(jí)，缺血周邊腦組織存在快速的側(cè)支血流，仍有持續(xù)灌注缺陷，仍有部分區(qū)域缺血；3級(jí)，靜脈晚期缺血區(qū)緩慢但完全的血流；4級(jí)，缺血區(qū)域通過(guò)側(cè)支倒灌供血，整個(gè)區(qū)域存在快速而完全的快速血流。其中0～1級(jí)代表側(cè)支循環(huán)差，2級(jí)為中等的側(cè)支循環(huán)，3～4級(jí)代表側(cè)支循環(huán)較好，0～4級(jí)側(cè)支循環(huán)評(píng)分0～4分。(3)腦血流再通情況：患者血管內(nèi)治療術(shù)后血流再通情況評(píng)價(jià)采用TICI分級(jí)的方法，0級(jí)，無(wú)灌注，閉塞遠(yuǎn)端無(wú)前向血流；1級(jí)，極弱的滲透灌注，對(duì)比劑不能夠通過(guò)閉塞段，直到靜脈晚期，仍不能使閉塞遠(yuǎn)端整個(gè)血管床顯影；2級(jí)，部分灌注對(duì)比劑能通過(guò)閉塞區(qū)并能使閉塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管床顯影，但進(jìn)入閉塞遠(yuǎn)端血管速率和(或)其從遠(yuǎn)端血管床清除速率明顯低于具有可比性的未閉塞血管(如對(duì)側(cè)腦動(dòng)脈或閉塞近端血管床)，2a級(jí)為整個(gè)血管區(qū)域僅部分充盈，2b級(jí)為血管區(qū)域充盈≥1/2；3級(jí)，完全灌注，前向血流進(jìn)入閉塞部位后迅速進(jìn)入閉塞遠(yuǎn)端血管床，且受累血管床與未受累的同側(cè)或?qū)?cè)血管床對(duì)比劑清除速度相同。其中認(rèn)為血流≥2b級(jí)為良好血流再通，1級(jí)及2a級(jí)為部分血流再通，0級(jí)為血流未再通，本研究將TICI分級(jí)0級(jí)評(píng)為0分，1級(jí)評(píng)1分，2a級(jí)評(píng)2分，2b級(jí)評(píng)3分，3級(jí)評(píng)4分。

1.5分組 根據(jù)術(shù)后12～72 h內(nèi)頭顱CT或頭顱MR有無(wú)發(fā)生惡性腦水腫，將AIS患者分為惡性腦水腫組和非惡性腦水腫組，其中判定惡性腦水腫方法為：中線移位超過(guò)透明隔5 mm，并且存在腦室受壓。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1影響急診血管內(nèi)治療術(shù)后惡性腦水腫相關(guān)因素分析 惡性腦水腫組與非惡性腦水腫組在術(shù)前側(cè)支循環(huán)及TICI分級(jí)(血流再灌注情況)上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2惡性腦水腫與腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系 35例患者中有11例出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，惡性腦水腫組6例，非惡性腦水腫組5例，非出血轉(zhuǎn)化24例，其中惡性腦水腫組2例，非惡性腦水腫組22例，EVT術(shù)后出血轉(zhuǎn)化組發(fā)生惡性水腫風(fēng)險(xiǎn)大于無(wú)出血轉(zhuǎn)化組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，說(shuō)明EVT術(shù)后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化則提示惡性腦水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。

表1 影響急診血管內(nèi)治療術(shù)后惡性腦水腫相關(guān)因素分析

3 討 論

目前EVT是伴大血管閉塞的AIS患者重要的治療手段，它能有效恢復(fù)閉塞血管血流，實(shí)現(xiàn)缺血腦組織的再灌注。然而無(wú)論是血管再通失敗或者血流再通后再灌注損傷，均可導(dǎo)致惡性腦水腫形成，引起臨床癥狀惡化，造成腦梗死后出血轉(zhuǎn)化、腦疝，甚至死亡。

本研究納入的35例前循環(huán)大血管閉塞的AIS患者EVT術(shù)后惡性腦水腫組與非惡性腦水腫組在術(shù)前側(cè)支循環(huán)及術(shù)后血流再灌注情況方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡茉蚍治鋈缦拢?1)對(duì)于急性AIS患者，急診EVT能高效、及早地實(shí)現(xiàn)腦血管再通，提高血流再灌注概率，拯救腦缺血半暗帶，減少腦梗死最終體積及再灌注損傷，特別是再灌注后的腦水腫。本研究結(jié)果顯示，成功的腦血流再灌注可以減少惡性腦水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與國(guó)外的Kimberly等〔8〕及國(guó)內(nèi)的Wu等〔9〕的研究結(jié)果一致。(2)急性AIS患者大血管閉塞時(shí)，良好的腦側(cè)支循環(huán)能不同程度上維持腦缺血半暗帶區(qū)提供代償血流灌注，延長(zhǎng)腦組織缺血缺氧耐受時(shí)間，減少腦梗死核心壞死范圍，當(dāng)腦血流再通后最終形成的梗死體積縮小并有效減少再灌注損傷，從而使細(xì)胞毒性水腫及血管源性水腫均得以減輕，發(fā)生惡性水腫的概率明顯減低；相反，若發(fā)病時(shí)腦側(cè)支循環(huán)不良，則腦組織對(duì)缺血缺氧耐受能力明顯下降，早期及容易形成廣泛腦組織壞死及大范圍的細(xì)胞毒性水腫，EVT血流恢復(fù)后的再灌注損傷，造成血管內(nèi)皮甚至基膜損傷，從而造成血腦屏障破壞嚴(yán)重，血管源性水腫明顯，最終導(dǎo)致惡性腦水腫、顱內(nèi)出血發(fā)生，本研究結(jié)果顯示良好的側(cè)支循環(huán)有利于降低惡性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，與國(guó)外Galego等〔10〕的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果表明EVT術(shù)后出血轉(zhuǎn)化組發(fā)生惡性水腫風(fēng)險(xiǎn)大于無(wú)出血轉(zhuǎn)化組，原因考慮為EVT術(shù)后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化患者，常常為血腦屏障部分甚至廣泛破壞，從而引起血漿蛋白滲漏至細(xì)胞外空間，組織水含量增加，以致嚴(yán)重腦組織腫脹、惡性腦水腫，最終發(fā)生腦疝〔11，12〕。

綜上，成功的腦血流再灌注及良好的側(cè)支循環(huán)可以減少惡性腦水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔13，14〕，而EVT術(shù)后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化則提示惡性腦水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。