尼可地爾對(duì)老年急性心肌梗死后心搏驟?；颊哳A(yù)后的影響

詹鵬 黃青 王元芬 胡從智

(安順市人民醫(yī)院，貴州 安順 561000)

急性心肌梗死(AMI)后常引起心功能不全，增加心血管不良事件發(fā)生率，其中心搏驟停是常見并發(fā)癥，威脅患者預(yù)后〔1〕。隨著臨床復(fù)蘇技術(shù)發(fā)展，自主循環(huán)恢復(fù)率得到顯著提高，但心搏驟停的發(fā)病率及病死率仍處于較高水平。流行病學(xué)研究顯示，心搏驟?；颊叽婊盥蕛H為9.6%～17.0%，故給予AMI后心搏驟停患者積極有效的治療至關(guān)重要〔2〕。既往治療AMI患者常采用常規(guī)對(duì)癥及溶栓治療，雖然可在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但起效較慢，患者生存率較低，預(yù)后不佳〔3〕。尼可地爾是一種鉀通道開放劑，具有一定硝酸酯作用，不僅可減少心肌壞死，也可改善患者心臟微循環(huán)〔4〕。目前，尼可地爾主要用于治療穩(wěn)定型心絞痛，治療老年AMI的研究較少，尤其是在老年AMI后心搏驟停患者中的使用研究更少。本研究旨在觀察老年AMI后心搏驟?；颊呓?jīng)尼可地爾治療的效果及預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年2月至2020年2月安順市人民醫(yī)院完成治療和隨訪的100例AMI后心搏驟?；颊叩呐R床資料，根據(jù)不同治療方式分為對(duì)照組(47例)及觀察組(53例)。對(duì)照組男25例，女22例；年齡60～75歲，平均(67.15±2.85)歲；發(fā)病至心搏驟停時(shí)間100～191 min，平均(154.12±16.12)min；梗死部位：前壁8例，下壁10例，廣泛前壁22例，后下壁7例；合并高血壓21例，糖尿病18例，血脂異常12例。觀察組男28例，女25例；年齡60～75歲，平均(67.20±2.83)歲；發(fā)病至心搏驟停時(shí)間97～195 min，平均(154.21±16.97)min；梗死部位：前壁9例，下壁11例，廣泛前壁25例，后下壁8例；合并22例高血壓、15例糖尿病、11例血脂異常。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《中國心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南》〔5〕中AMI后心搏驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者病歷資料、影像學(xué)資料均完整；③所有患者及家屬對(duì)本研究資料的采集及閱覽知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器病變者；②伴有先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等其他類型心臟病者；③合并免疫系統(tǒng)疾病或甲狀腺功能亢進(jìn)者；④既往存在心源性休克史者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可對(duì)比性。

1.2方法 對(duì)照組：給予患者常規(guī)吸氧及對(duì)癥治療，密切關(guān)注患者心率、血氧飽和度、心電圖及血壓等各項(xiàng)生命體征變化；幫助患者選取適宜體位，指導(dǎo)其臥床休息，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)心理疏導(dǎo)、除顫及心電監(jiān)護(hù)；告知患者進(jìn)食低鹽低脂類食物，保持大便通暢，對(duì)于便秘者可給予緩瀉劑；必要時(shí)給予患者小劑量鎮(zhèn)靜劑及抗焦慮藥物，使得患者充分休息；給予明確低氧血癥患者及時(shí)補(bǔ)充氧氣；所有患者溶栓前予口服阿司匹林腸溶片(Bayer Vital GmbH，批準(zhǔn)文號(hào)：H20130340，規(guī)格：100 mg)300 mg、氯砒格雷(賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056410，規(guī)格：50 mg)300 mg，并給予尿激酶(廣東健信制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033052，規(guī)格：50萬U)150萬U+0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注30 min；后肌肉注射肝素納40 mg；并適當(dāng)給予β受體阻滯劑、他汀類等常規(guī)藥物治療。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，口服尼可地爾(Chugai Pharmaceutical Co Ltd，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140440，規(guī)格：5 mg)治療，5 mg/次，3次/d，均治療1個(gè)月。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)心肌梗死血管再通率比較：滿足下述至少2項(xiàng)者可判斷為再通，①心電圖抬高ST段在治療2 h后下降>50%；②溶栓開始2 h后，胸痛癥狀基本消失；③2 h內(nèi)發(fā)生再灌注心律失常；④14 h內(nèi)發(fā)生肌酸激酶同工酶高峰。(2)心肌損傷標(biāo)記物：肌鈣蛋白(cTn)I水平比較：采集所有患者治療前、治療后清晨空腹外周靜脈血5～6 ml于干燥管，使用離心機(jī)，經(jīng)3 000 r/min離心10 min，分離上層血清，并于當(dāng)天測定；采用免疫層析法檢測血清cTnI水平，儀器選擇LEPU Quant-Gold免疫定量分析儀(北京樂普科技有限責(zé)任公司生產(chǎn))。所有處理操作嚴(yán)格遵守說明書進(jìn)行，檢測方法的質(zhì)控參數(shù)及各項(xiàng)指標(biāo)等均在可控范圍內(nèi)。(3)心功能指標(biāo)對(duì)比：于治療前、治療后使用東芝880型彩色多普勒超聲心功能指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。(4)存活率比較：隨訪1年，對(duì)比兩組出院存活率、1年存活率。(5)并發(fā)癥比較：對(duì)比兩組心力衰竭、再次休克、惡性心律失常、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血管再通率比較 觀察組血管再通率〔51例(96.23%)〕高于對(duì)照組〔38例(80.85%)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.015，P=0.014)。

2.2兩組治療前后cTnI水平比較 兩組治療前cTnI水平〔觀察組(28.78±8.44)μg/L、對(duì)照組(28.02±8.53)μg/L〕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組〔(8.11±2.53)μg/L〕低于對(duì)照組〔(12.36±3.02)μg/L〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組治療前后心功能比較 兩組治療前心功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組心功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.4兩組存活率比較 兩組出院存活率〔觀察組53例(100.00%)、對(duì)照組46例(97.87%)〕差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.139,P=0.286)；觀察組1年存活率(90.34%)較對(duì)照組(78.72%)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.371,P=0.021)。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)對(duì)比

2.5兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(5.66%，心力衰竭2例、顱內(nèi)出血1例)低于對(duì)照組(17.02%，心力衰竭3例、再次休克1例、惡性心律失常2例、顱內(nèi)出血2例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.292,P=0.038)。

3 討 論

心搏驟停屬于嚴(yán)重的休克狀態(tài)，是AMI常見并發(fā)癥，若得不到及時(shí)有效治療，可能導(dǎo)致患者病死，預(yù)后不佳〔6，7〕。近年來，復(fù)蘇學(xué)技術(shù)得到廣泛發(fā)展，雖然可顯著提高心搏驟?；颊叩膹?fù)蘇成功率，但無法保證患者預(yù)后〔8，9〕。溶栓治療所用藥物藥性較強(qiáng)，部分患者經(jīng)治療后可能出現(xiàn)凝血功能障礙，故在實(shí)際治療中還需嚴(yán)格控制藥物的使用劑量〔10〕。此外，因老年患者機(jī)體代謝率低下，常規(guī)對(duì)癥治療可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后不佳，故在藥物使用及選擇方面還需謹(jǐn)慎。尼可地爾屬于新型血管擴(kuò)張劑，不僅能舒張AMI患者冠狀動(dòng)脈，有效預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣，還可改善冠狀動(dòng)脈的灌注情況〔11，12〕。尼可地爾使用后可以通過拮抗血小板聚集，改善心肌缺血患者微循環(huán)，減少血栓的形成，這一機(jī)制在AMI治療期間可以明顯減輕AMI患者心肌缺血再灌注損傷程度；此外，與傳統(tǒng)硝酸酯類藥物相比，尼可地爾對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞生成擴(kuò)血管物質(zhì)無依賴性，故臨床無需對(duì)患者間斷給藥，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性好，更利于患者預(yù)后〔13，14〕。尼可地爾的作用機(jī)制較為復(fù)雜，首先，該藥具有類硝酸酯擴(kuò)血管的作用，可通過刺激鳥苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)水平升高，進(jìn)而起到擴(kuò)張血管平滑肌的作用；其次，該藥物預(yù)適應(yīng)及后適應(yīng)還可減輕高膽固醇血癥患者缺血再灌注誘發(fā)的心肌壞死〔15〕。目前，尼可地爾主要被用于穩(wěn)定型心絞痛的治療，但用于老年AMI后心搏驟停的治療較少，結(jié)合尼可地爾的治療機(jī)制，推測將其用于AMI后心搏驟停有一定價(jià)值。本研究結(jié)果提示尼可地爾治療老年AMI后心搏驟?？商岣呋颊哐茉偻始吧媛?，利于患者預(yù)后。分析其原因在于，尼可地爾對(duì)擴(kuò)張直徑小于100 pm的冠狀動(dòng)脈微血管效果較好，可改善冠狀動(dòng)脈灌注，且無耐藥性，對(duì)老年患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，進(jìn)而降低不良反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)預(yù)后。

cTnI是一種理想的心肌細(xì)胞特異性標(biāo)志物，常被用于診斷心肌損傷，在心肌收縮及舒張中起重要作用，研究表示，正常機(jī)體內(nèi)cTnI含量較低，一旦發(fā)生心肌損傷，機(jī)體細(xì)胞膜通透性增加，使得cTnI外流到血液中，導(dǎo)致血清中cTnI水平異常升高〔16〕。本研究結(jié)果提示，尼可地爾可降低AMI后心搏驟停患者cTnI水平，利于減輕患者心肌損傷程度。分析其原因?yàn)?，尼可地爾可減輕老年AMI后心搏驟?；颊呔€粒體腫脹，保護(hù)線粒體功能；此外，該藥物通過開放ATP敏感性鉀通道，使鉀離子外流，抑制鈣離子超載，進(jìn)而改善患者微循環(huán)，發(fā)揮心肌細(xì)胞保護(hù)作用，故更利于患者預(yù)后。LVEF是反映心功能常用指標(biāo)，與心肌收縮能力呈正相關(guān)；LVEDD也是評(píng)價(jià)患者心功能的重要指標(biāo)，研究顯示，其水平越高，動(dòng)脈粥樣硬化程度越高〔17〕。本研究結(jié)果提示尼可地爾可保護(hù)老年AMI后心搏驟停患者的心功能。分析其原因?yàn)?，尼可地爾可抑制鈣離子內(nèi)流，減少或清除氧自由基，增加缺血區(qū)灌注，進(jìn)而對(duì)心臟起到保護(hù)作用；此外，該藥物可通過抑制一氧化氮合成酶，延緩左室重構(gòu)，減弱AMI患者的心室重構(gòu)，調(diào)節(jié)心臟交感神經(jīng)的活性，進(jìn)而改善患者心功能，故治療效果好，更利于預(yù)后〔18〕。但因受研究時(shí)間及樣本量等因素的影響，本研究結(jié)果也可能存在一定偏差，結(jié)果的真實(shí)性與可靠性仍需臨床加大樣本量加以驗(yàn)證說明。

綜上，老年AMI后心搏驟?；颊呓?jīng)尼可地爾治療，不僅可提高血管再通率、改善心功能、減輕心肌損傷程度，還可提高患者近期存活率，患者并發(fā)癥發(fā)生減少，預(yù)后明顯改善，臨床應(yīng)用價(jià)值高。