三種常用的老年人潛在不適當用藥評估標準的比較

李燕華 李仲昆 夏洪穎 趙方允 張 悅 梁月琴

昆明市延安醫(yī)院藥學部，云南昆明 650051

老年人藥物代謝動力學、藥效學和藥動學都會發(fā)生變化，可因藥物蓄積而引發(fā)不良反應；同時老年人往往有多重用藥，藥物相互作用會進一步增加不良反應的發(fā)生率，老年人的用藥安全和臨床合理用藥問題引起了廣泛關注。潛在不適當用藥（potentially inappropriate medication，PIM）最早由Beers 等[1]提出，是指藥物有效性尚未確立和/或藥物發(fā)生不良反應事件風險超過預期臨床獲益，同時缺少較安全的可替代藥物[2]。國外使用比較廣泛的是Beers 標準、老年人處方篩查工具（screeningtoolofolderpersons’prescription，STOPP）/老年人處方遺漏篩查工具（screening tool to alert to right treatment，START）標準，這兩個標準都經(jīng)過了多次更新[3-8]；《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》（以下簡稱“《中國標準》”）由我國于2017 年發(fā)布[9-11]。本文擬對Beers 標準（2019 版）、STOPP/STAR 標準（2014版）及《中國標準》進行比較，為臨床用藥提供參考。

1 三個標準的概況

Beers 標準已經(jīng)歷5 次更新，是目前應用最廣泛的老年人PIM 評價工具[2-6]，2019 版Beers 標準提出了更清晰全面的老年人用藥方案，包括30 種老年人避免使用的藥物，40 種在某些疾病或綜合征下避免使用或慎用的藥物，并重新梳理了16 項標準。STOPP/START 標準是用于指導老年患者用藥的老年人處方篩查和處方遺漏篩查工具[7-8]。最新版的STOPP/START標準于2014 年10 月發(fā)布，其中STOPP 標準包括13 大類共81 條PIM 的新標準[7]；START 標準總條目則增加至34 條[8]?！吨袊鴺藴省酚?017 年12 月頒布，包含兩部分內(nèi)容：含13 大類72 種/類藥物的老年人PIM判斷標準[9-11]和含有27 種疾病狀態(tài)下的44 種/類藥物的老年人疾病狀態(tài)下的PIM 標準[9-11]。

2 三種標準的比較

2.1 一般情況比較

三種標準都關注了心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、疼痛、血液系統(tǒng)等方面的用藥。其中Beers 標準涉及藥物全面，分類層次清晰明確，利于臨床操作，傾向于識別更多的PIM，檢出率較高[12]，但無法解決藥量、療程、重復用藥及非老年人獨有的PIM 等問題；STOPP/START 標準涉及藥物較為全面，對PIM 篩選更為謹慎，關注了無臨床指征用藥、避免超療程用藥、重復用藥等問題，并提供STOPP 標準共34 條[6-8,13]，但很多條目未注明具體藥物名稱[14]，容易造成使用上的困難和歧義[11]；《中國標準》適合中國國情[15]，涉及具體的藥名、用藥風險與使用建議，根據(jù)疾病狀態(tài)進行分類，便于檢索和使用；但涉及藥物有限，未涉及基于藥物相互作用和腎功能應盡可能避免或減少劑量的藥物。同時，Beers 標準和STOPP/START 標準適用于年齡≥65 歲的老年人，而《中國標準》適用于年齡≥60 歲的老年人，Beers 標準和《中國標準》均未考察潛在性處方遺漏問題[15]，三種標準均未涉及復方制劑[16]、中成藥或中草藥等。見表1。

2.2 老年人PIM 及慎用藥物情況比較

三種標準都涉及中樞及外周α 受體激動藥、地高辛、胺碘酮、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗膽堿藥、長效磺脲類、苯二氮卓類等藥物；Beers 標準和《中國標準》對骨骼肌肉系統(tǒng)和抗感染藥進行了闡述；STOPP/START標準把另兩個標準中與疾病狀態(tài)相關的PIM 中的跌倒或骨折史歸入可能增加跌倒風險的藥物并單獨進行了闡述，并把Beers 標準中老年人基于腎功能的PIM 歸入到了泌尿系統(tǒng)；《中國標準》則把抗過敏藥、精神病藥物進行了單獨的闡述。STOPP/START 標準重點關注了利尿劑、β 受體阻滯劑、超過4 周的應用苯二氮卓類、磷酸二酯酶-5 抑制劑、抗血栓藥、慢性便秘患者使用易引起便秘的藥物、無并發(fā)癥的消化性潰瘍或糜爛性食管炎患者使用的全劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI）＞8 周、無且續(xù)促發(fā)危險因素的深靜脈血栓形成（或肺栓塞）患者使用Vit K 抑制劑、直接凝血酶抑制劑或Xa 因子抑制劑＞6 個月（或12 個月）、＞3 個月用非甾體類消炎藥（NSAIDs）或糖皮質(zhì)激素、全身使用糖皮質(zhì)激素等。

表1 三種老年人PIM 評估標準的其他項目差異比較

2.3 存在藥物-疾病或藥物-綜合征相互作用的PIM比較

Beers 標準和中國標準涉及了存在藥物-疾病或藥物-綜合征相互作用的PIM。見表2。

2.4 老年患者應避免的藥物-藥物相互作用比較

僅Beers 標準和STOPP/START 標準涉及了老年患者應避免的藥物-藥物相互作用的內(nèi)容，Beers 標準中共有20 條，包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制藥和保鉀利尿藥與另一種RAS 抑制[4-6]聯(lián)用；阿片類藥物與苯二氮卓類、加巴噴丁、普加巴林聯(lián)用；抗膽堿藥與抗膽堿藥；抗抑郁藥[三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）]、抗精神病藥、抗癲癇藥、苯二氮卓類藥物、苯二氮卓受體激動藥類催眠藥、阿片類藥物中的任意3 種或3 種以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）藥物組合[4-6]；皮質(zhì)類固醇（口服或腸外）與NSAIDs 聯(lián)用；鋰與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEIs）、髓袢利尿藥聯(lián)用[4-6]；外周α1 受體阻斷藥與髓袢利尿藥聯(lián)用[4-6]；苯妥英鈉與復方磺胺甲噁唑；茶堿與西咪替丁、環(huán)丙沙星聯(lián)用[4-6]；右美沙芬與奎尼丁謹慎聯(lián)用[4-6]；華法林與胺碘酮、環(huán)丙沙星、大環(huán)內(nèi)酯類（不含阿奇霉素）、復方磺胺甲噁唑、NSAIDs 聯(lián)用[4-6]。STOPP/START 標準則把下列情況列為PIM：醛固酮拮抗劑與其他保鉀藥物聯(lián)用時未監(jiān)測血鉀[7]；β 受體阻滯劑與與維拉帕米或地爾硫卓聯(lián)用[7]；磷酸二酯酶-5 抑制劑與硝酸鹽類制劑聯(lián)用用于治療心絞痛[7]；聯(lián)用兩種以上抗毒蕈堿/抗膽堿藥[7]；NSAIDs 聯(lián)合Vit K 抑制劑、直接凝血酶抑制劑或Xa 因子抑制劑[7]；阿司匹林加氯吡格雷作為腦卒中的二級預防；聯(lián)合Vit K 抑制劑、直接凝血酶抑制劑或Xa 因子抑制劑用于慢性房顫[7]；抗血小板藥物聯(lián)合Vit K 抑制劑、直接凝血酶抑制劑或Xa 因子抑制劑用于有穩(wěn)定的冠狀動脈、腦血管或外周動脈疾病[7]；膽堿酯酶抑制劑合用可減慢心率的藥物如β 受體阻滯劑、地高辛、地爾硫卓、維拉帕米[7]；NSAIDs 和糖皮質(zhì)激素合用時，未預防性使用PPI[7]。

表2 存在藥物-疾病或藥物-綜合癥相互作用的PIM 比較

2.5 老年人基于腎功能的PIM 比較

僅Beers 標準和STOPP/START 標準涉及了老年人基于腎功能的PIM 的內(nèi)容，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，兩者重疊內(nèi)容很少（包括利伐沙班、阿哌沙班、達比加群、秋水仙堿），Beers 標準根據(jù)腎功能[內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）閾值]給出了藥物名稱、原因、使用建議包括減量和避免使用、證據(jù)強度和建議強度；STOPP/START 標準則列出了7 種狀況下使用某些藥物的PIM 情況。見表3。

2.6 START 標準

STOPP/START 標準中包含有START 標準，對于心血管、呼吸、中樞神經(jīng)、消化、骨骼肌肉、內(nèi)分泌、泌尿生殖系統(tǒng)及止痛藥和疫苗等容易被遺漏的藥物/治療都進行了詳細闡述，為臨床治療提供了很好的參考。

表3 老年人基于腎功能的PIM 比較

3 總結(jié)

PIM 的處方在老年人中非常普遍[17-20]，必須識別和干預不合理的處方、提高老年人臨床處方的適宜性[21]和質(zhì)量[22]顯得尤為重要。合理選擇老年人PIM 評估標準則是評價老年人合理用藥的重要部分。藥師應當根據(jù)評估目的、患者組成情況、疾病構(gòu)成情況、使用藥品種類等來選擇適合的評估標準，甚至可聯(lián)用兩項及以上的標準進行綜合評估[23-24]，或?qū)⑸鲜鰳藴室暂o助軟件的方式嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），通過計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)事前干預[25]，以期達到最佳的評估和指導效果。