肛漏患者不同證型的舌象特征研究

羊琪琪 楊 巍 王憶勤 裴艷妮 彭云花▲

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科，上海 200021；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201203

肛漏占肛腸發(fā)病總?cè)藬?shù)的1.67%～3.60%[1-2]，且隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，發(fā)病率逐年上升[3]。肛漏雖不致命，但反復(fù)發(fā)作極度影響生活質(zhì)量[4]。中醫(yī)無論在湯藥、藥膏、栓劑或手術(shù)[5-11]中都有不可或缺的意義。本研究借助現(xiàn)代儀器，對(duì)不同證型肛漏舌象數(shù)據(jù)記錄分析，為肛漏臨床辨證分型提供標(biāo)準(zhǔn)化依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2020 年3 月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科住院的肛漏患者206 例，其中，男143 例，女63 例；年齡20～85 歲，平均（48.92±16.54）歲；按主癥分濕熱下注型110 例（53.4%）、正虛邪戀型49 例（23.8%）、陰液虧損型47 例（22.8%）。濕熱下注型中男81 例，女29 例；平均年齡（49.61±16.56）歲；平均病程（3.50±1.54）年。正虛邪戀型中男34 例，女15 例；平均年齡（47.39±16.55）歲；平均病程（3.76±1.13）年。陰液虧損型中男28 例，女19 例；平均年齡（44.98±15.96）歲；平均病程（3.19±1.41）年。各證型性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《常見肛腸疾病》[12]，符合肛漏臨床表現(xiàn)及體征者；年齡＞18 歲，性別不限；患者自愿參與并簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并心、肺、肝、腎等相關(guān)重大疾??；屬于肛漏繼發(fā)感染；凝血功能異常；采樣無法配合。

1.4 方法

1.4.1 舌象觀察方法 望舌時(shí)，患者正坐位，面向光源，將舌伸出，舌面平展，舌尖略向下，由副高及以上職稱的中醫(yī)專家進(jìn)行觀察，分別記錄舌質(zhì)、舌苔特征。

1.4.2 證型分組方法 參照第2 版《中醫(yī)外科學(xué)》[13]，根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn)，分為三種證型。濕熱下注型：肛周流膿，質(zhì)地稠厚，肛門灼熱，肛周見外口，舌紅，苔黃膩，脈弦或滑。正虛邪戀型：肛周流膿，質(zhì)地偏稀薄，肛門隱痛，皮色暗淡，舌淡，苔薄，脈濡。陰液虧損型：肛周潰口凹陷，漏管難以捫及，膿出偏稀，常有潮熱盜汗，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

1.4.3 舌象參數(shù)采集方法 利用上海中醫(yī)藥大學(xué)研制的Smart TCM-Ⅰ型舌面一體儀（上海亞太計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)有限公司）采集肛漏患者的舌象圖片。在安靜狀態(tài)下取坐位，將下頜放在固定位置，患者自然伸舌，使舌體充分暴露，采集舌象圖片。經(jīng)中醫(yī)舌象系統(tǒng)分析，得出舌象特征參數(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 舌質(zhì)觀察項(xiàng)目 包括舌質(zhì)色度（R、G、B、H、S、V）、舌質(zhì)指數(shù)（裂紋、點(diǎn)刺、胖瘦）。其中裂紋、點(diǎn)刺指數(shù)分別代表裂紋、點(diǎn)刺的多少，胖瘦指數(shù)越大即舌體越胖[14]。

1.5.2 舌苔觀察項(xiàng)目 包括舌苔色度（R、G、B、H、S、V）、舌苔指數(shù)（厚薄、膩腐、剝脫）。厚薄、腐膩分別代表舌苔更厚、更膩，剝脫指數(shù)越大即舌苔剝脫越多[15]。

1.5.3 顏色指數(shù)模型 采用RGB 與HSV 顏色模型[16]。其中RGB 顏色模型中的R、G、B 3 個(gè)參數(shù)各有0～255共256 階亮度，當(dāng)值均為0 時(shí)表示顏色最深。R 為紅色的分量，G 為綠色的分量，B 為藍(lán)色的分量。HSV 顏色模型中的H 代表色調(diào)，數(shù)值越小表示離紅色越近。S 代表飽和度，數(shù)值越小代表顏色越淺、越渾濁。V 代表亮度，數(shù)值越低摻入白色越少，色彩越深。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將全部數(shù)據(jù)雙人核對(duì)輸入，采用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布及方差齊性以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)量資料不滿足正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較用Willcoxon 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各證型舌象特征觀察情況

舌色特征中，濕熱下注型以淡紅舌最多，出現(xiàn)紅舌的比例較其余兩證型高；正虛邪戀型以淡紅舌為主，易出現(xiàn)淡白舌；陰液虧損型以淡紅舌多見，較正虛邪戀型出現(xiàn)紅舌的比例要高。見表1。苔色特征中，濕熱下注型以白苔、淡黃苔為多見，易出現(xiàn)黃苔；正虛邪戀型及陰液虧損型均以白苔最多見。見表2。

表1 各證型舌色特征[例（%）]

表2 各證型苔色特征[例（%）]

2.2 各證型舌質(zhì)色度比較

濕熱下注型舌質(zhì)色度R 值大于其余兩證型，V 值小于其余兩證型（P ＜0.05 或P ＜0.01）。陰液虧損型舌質(zhì)色度G 值、B 值小于濕熱下注型（P ＜0.05 或P ＜0.01）。就舌質(zhì)色度S 值而言，陰液虧損型＞濕熱下注型＞正虛邪戀型（P ＜0.01）。見表3。

2.3 各證型舌苔色度比較

濕熱下注型舌苔色度R 值、G 值、S 值均大于其余兩證型，而V 值小于其余兩證型（P ＜0.01）。陰液虧損型舌苔色度G 值大于正虛邪戀型（P ＜0.05）。濕熱下注型舌苔色度H 值大于陰液虧損型（P ＜0.05）。見表4。

2.4 各證型舌質(zhì)指數(shù)比較

濕熱下注型的裂紋指數(shù)低于陰液虧損型（P ＜0.05）。正虛邪戀型的胖瘦指數(shù)低于濕熱下注型（P ＜0.05）。見表5。

2.5 各證型舌苔指數(shù)比較

濕熱下注型的腐膩指數(shù)高于正虛邪戀型（P ＜0.05）。濕熱下注型的厚薄指數(shù)高于其余兩證型（P ＜0.01）。見表6。

表3 各證型舌質(zhì)色度比較[M（P25，P75）]

表4 各證型舌苔色度比較[M（P25，P75）]

表5 各證型舌質(zhì)指數(shù)比較[M（P25，P75）]

表6 各證型舌苔指數(shù)比較[M（P25，P75）]

3 討論

肛漏是外科疾病，手術(shù)是治療肛漏最有效的方式[17]，但圍術(shù)期予中藥內(nèi)服、外用可有效改善患者體質(zhì)[18-19]，利于術(shù)后創(chuàng)面的恢復(fù)[20-21]及生活質(zhì)量的提高[22]。準(zhǔn)確的辨證是中醫(yī)治療的基礎(chǔ)，望聞問切是準(zhǔn)確辨證的前提。本研究利用現(xiàn)代化舌診分析技術(shù)為肛漏的辨證分型提供了更客觀的依據(jù)。

肛漏常分濕熱下注型、正虛邪戀型和陰液虧損型。臨床研究表明[23]濕熱下注型居多，與本研究中濕熱下注型占53.4%相符。根據(jù)本研究結(jié)果，肛漏患者中濕熱下注型舌質(zhì)色度R 值偏大，V 值偏小，提示其舌質(zhì)更接近紅色且顏色更深。紅色主熱，熱使脈絡(luò)通暢，血行加速，經(jīng)脈氣血充盈，故舌色多紅。這一點(diǎn)與舌質(zhì)觀察中濕熱下注型紅舌比例較高對(duì)應(yīng)。陰液虧損型舌質(zhì)色度R 值、G 值、B 值均小于濕熱下注型，其舌色色度S 值大于濕熱下注型，提示陰液虧損型整體舌色較濕熱下注型更深，這是由于氣陰耗損、陰虛水涸、虛火上炎所致。正虛邪戀型S 值均小于其余兩證型，提示其舌色色度更淺，多因氣血虧虛、舌體失其所養(yǎng)導(dǎo)致。

就舌苔色度而言，濕熱下注型舌苔色度G 值、B 值、S 值更大，V 值更小，提示其舌苔綠色、藍(lán)色分量更多，飽和度更高，亮度更低，整體苔色更偏黃色且更深更暗，而虛證患者舌苔更偏白色且更淺更淡。在舌苔觀察中，濕熱下注型也更易出現(xiàn)黃苔，正虛邪戀型及氣陰兩虛型則以白苔為多見。《舌鑒辨正》[24]指出：“白舌為寒，表者有之，而虛者、熱者、實(shí)者也有之?！睙嵝把籼Τ，F(xiàn)黃色，苔色愈黃提示邪熱愈甚。同時(shí)陰液虧損型G 值也大于正虛邪戀型，提示在虛證患者中氣陰兩虛型舌苔綠色分量較正虛邪戀型更多，顏色更深。

濕熱下注型患者濕熱內(nèi)蘊(yùn)，胃氣上蒸，舌苔偏厚偏膩，故其腐膩指數(shù)高于正虛邪戀型，厚薄指數(shù)也更高。氣血虧虛，舌肌瘦削，舌體失于濡養(yǎng)，必現(xiàn)瘦薄。正虛邪戀型患者正氣不足，氣血虛弱，舌體偏瘦，胖瘦指數(shù)較濕熱下注型低。陰液虧損型陰津耗傷，舌體失養(yǎng)，舌面乳頭萎縮，故其舌苔較濕熱下注型更多見裂紋。

《醫(yī)門棒喝》[25]所言：“觀舌本，可驗(yàn)其陰陽虛實(shí)；審苔垢，即知其邪之寒熱淺深也?！北狙芯客ㄟ^觀察肛漏患者的舌象特征，采集并分析其客觀化參數(shù)，認(rèn)為舌象特征參數(shù)對(duì)于其臨床分型具有指導(dǎo)意義，可有效避免觀察者的主觀偏倚，為其診療評(píng)價(jià)提供客觀化依據(jù)。然而肛漏病程偏久，中藥干預(yù)周期較長。本研究收集并整理患者的舌象數(shù)據(jù)后，尚未結(jié)合中藥干預(yù)后患者臨床的轉(zhuǎn)歸作進(jìn)一步分析。在下一步研究中將針對(duì)自體用藥前后的舌象變化使現(xiàn)代科技更好地服務(wù)于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)，提供客觀量化的證據(jù)。