一例氣管切開合并肺部感染患者的個案護理

郝海琴，石廈廈，沈麗麗，張清清，胡藝

(1.揚州大學護理學院，江蘇 揚州 225000；2.鹽城市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，江蘇 鹽城 224000； 3.揚州大學附屬醫(yī)院 科技處，江蘇 揚州 225000)

0 引言

氣管切開術(shù)是切開頸部氣管，插入金屬套管及硅膠套管保持呼吸道通暢的緊急手術(shù)，當出現(xiàn)致命性的病情變化，需要氣管切開維持有效呼吸，而氣管切開后容易導致肺部炎癥[1]，嚴重的肺部感染病死率高達50%[2]，有研究表明：7天內(nèi)的早期氣管切開可以降低肺部感染的風險，改善患者預后[3]，除了醫(yī)生的診療外，也需要精細化的護理保證患者的安全，護理工作顯得尤為重要?，F(xiàn)匯報如下：

1 病例介紹

1.1 病史

男，79歲，因“心肺復蘇2月”于2019年8月15日門診平車入院。診斷為：缺血缺氧性腦病，肺部感染，患者兩月前因“膀胱結(jié)石”行經(jīng)尿道激光碎石術(shù)，術(shù)后患者突發(fā)胸悶、惡心，面色及口唇發(fā)紺，血氧飽和度40%并繼續(xù)下降，隨之瞳孔散大、血壓下降、脈搏消失，立即予以氣管插管，心肺復蘇后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療，考慮治療周期長，于8-13行氣管切開，后患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶等癥狀，痰不易咳出，B超示：雙側(cè)胸腔積液，左右側(cè)可見19mm液性暗區(qū)?？紤]肺部感染所致胸腔積液，予胸腔閉式引流，患者癥狀未見改善，遂至我院治療，入院后胸片檢查：X線示：兩肺炎性改變，白蛋白：27g/L，白細胞：11.23*109/L，C-反應蛋白：113mg/L，目前患者神志淺昏，體溫：36.4℃，脈搏：90次/分，呼吸：20次/分，血壓：138/72mmHg，SpO2：100%，帶入經(jīng)鼻留置胃管一根，置入50cm，氣管切開管一根，氣囊壓28cmH2O，右側(cè)胸管一根置入12cm，左側(cè)胸管一根置入15cm，均引出黃色胸水，導尿管一根暢，引出黃色尿液。入科后予氧氣3L/min經(jīng)氣切面罩吸入，持續(xù)心電監(jiān)護。

1.2 護理評估

10-25肺部聽診：雙肺呼吸音粗，呼吸音減弱，呼吸困難分級：4級，跌倒評分7分，壓力性損傷評分10分，自理能力評分0分，格拉斯評分6分，導管滑脫評分14分，靜脈血栓評分(padua)5分，營養(yǎng)風險評分(NRS-2002)4分，全身水腫++++，四肢肌力無法評估。

1.3 治療措施

遵醫(yī)囑積極抗炎、平喘、化痰、護胃、利尿等對癥治療，營養(yǎng)支持。

2 護理

2.1 基礎(chǔ)護理

2.1.1 病室保持安靜，每日通風兩次，每次15-30分鐘，保持濕度60%-70%，溫度22℃-24℃，嚴格限制探視，使用氣墊床，每2小時翻身拍背。

2.1.2 床頭抬高30°，每2小時翻身拍背，每日測定口腔Ph值，選取0.9%氯化鈉漱口液進行口腔護理三次。

2.2 氣道管理

2.2.1 妥善固定

采用超柔軟固定帶，魔術(shù)貼固定，3M泡沫敷料填塞導管兩側(cè)，松緊適度，以一指為宜，間隙處減壓，保護皮膚。

2.2.2 氣囊的管理

(1)氣囊可以將氣管導管固定在相應部位，使得導管與氣管壁之間無空隙，既可以防止漏氣，也可以防止分泌物流入肺內(nèi)。氣囊壓力保持在25-30mmH2O，每6小時監(jiān)測調(diào)整一次；(2)聽診器置于患者床旁，在進行測壓、充氣或放氣前應先吸引氣道及口鼻腔分泌物，以防誤吸或加重肺部感染；(3)聲門下吸引：持續(xù)聲門下吸引，吸引負壓60-80mmHg，根據(jù)醫(yī)囑間斷沖洗。

2.2.3 氣道濕化

充分的氣道濕化可以保持氣道濕潤，預防肺部感染[4]，根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)節(jié)濕化劑量[5]，選用0.9%氯化鈉50毫升以2-3毫升/小時。

2.2.4 吸痰護理

(1)吸痰管選擇：吸痰管外徑小于氣管切開套管內(nèi)徑的1/2為宜；(2)按需吸痰：評估吸痰指征，遵循最小吸痰頻次，聽診有痰鳴音，或者肺部濕啰音，明顯的呼吸困難，咳嗽反射減弱，血氧飽和度下降[6]；(3)吸痰的壓力：密閉式吸痰可以持續(xù)供氧，減少肺泡的萎縮[7]，保證負壓吸引裝置各管道連接正確，緊密，通暢，保證有效負壓，該患者為成年男性，選擇300-400mmHg(0.04-0.053MPa)；(4)吸痰的方法：吸痰前，應拍背松解痰液，嚴格無菌操作，關(guān)閉負壓將吸痰管插入導管內(nèi)，間斷負壓置入導管，遇痰鳴音的地方停留旋轉(zhuǎn)抽吸，若遇到阻力稍退1cm后打開負壓，輕輕右旋轉(zhuǎn)進行抽吸，每次吸痰時間不宜超過10-15秒，操作要柔，準，穩(wěn)，快，每次吸痰最多連續(xù)3次。(5)遵循無菌原則；先吸引導管內(nèi)分泌物，再吸引口，鼻腔內(nèi)分泌物，如果患者血氧飽和度下降，顏面紫紺，立即停止。

2.2.5 氣管切開的并發(fā)癥

切開部位感染，氣胸，皮下氣腫等，該患者未發(fā)生并發(fā)癥。

2.3 管道護理

2.3.1 胃管

(1)經(jīng)鼻留置胃管，予鼻貼妥善固定，胃管尾端有胃管標識，置入深度，置管時間，班班交接；(2)鼻飼前，先確認胃管在胃內(nèi)；(3)保持胃管順暢，翻動病人避免打折或脫出；(4)一般每4小時沖洗一次，沖洗時不可用力過猛，以免損傷胃壁；(5)每次鼻飼量不超過200毫升，溫度38℃。該患者未發(fā)生胃潴留，管道脫出。

2.3.2 胸管

(1)保持裝置密閉與無菌，妥善固定引流管，防止接頭松動及脫管；(2)引流袋低于引流管出胸腔處60cm以上，避免引流管扭曲、折疊、受壓；(3)保持引流通暢，每1-2小時擠壓引流管一次，防止堵管；(4)評估胸腔引流液的顏色、性質(zhì)與量并記錄，當引流鮮紅色液體100毫升說明有活動性出血，匯報醫(yī)生，配合處理；(5)評估患者是否具備拔管指征：48小時到72小時后，引流量明顯減少，且顏色變淡；X線示肺膨脹良好，無漏氣；患者無呼吸困難，即可考慮拔除，該患者08-17日X線示肺膨脹良好，引流液小于50mL，予拔出兩側(cè)胸管。

2.3.3 導尿管

(1)保持引流通暢，避免導管受壓，扭曲，折疊；(2)防止逆行感染，每天用溫水清洗會陰及尿道口；每周更換集尿袋，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，禁忌逆流；(3)每天胃管內(nèi)注入溫開水1000毫升；(4)采用間歇阻斷引流，使膀胱定時充盈，排空，促進膀胱功能恢復。

2.4 病情觀察

(1)密切觀察生命體征，血氧飽和度，意識狀態(tài)，瞳孔變化，做好記錄；(2)保持呼吸道通暢，該患者神志淺昏迷，頭偏一側(cè)；(3)動態(tài)監(jiān)測患者血生化檢驗值：電解質(zhì)，白蛋白，降鈣素原，及時發(fā)現(xiàn)如呼吸困難，痰液堵塞等；(4)關(guān)注患者皮膚水腫消退情況，動態(tài)記錄。

2.5 營養(yǎng)支持

重癥患者機體處于應激狀態(tài)，合理準確的營養(yǎng)供應可以促進恢復，腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理結(jié)構(gòu)，可以維持胃腸功能[8]。

2.5.1 予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，關(guān)注實驗室檢查結(jié)果，尤其是血紅蛋白、血鉀、血鈉以及白蛋白的情況，定期評估營養(yǎng)風險篩查評分。

2.5.2 用藥護理

遵醫(yī)囑予人血白蛋白10g、氨基酸250毫升靜脈滴注，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊2mg bid、莫沙必利5mg tid胃管內(nèi)注入；

2.5.3 患者NRS2002評分4分，請營養(yǎng)師會診：每日(飲食)熱量需求約1500kcal?；颊呙咳杖鹚?00毫升(450kcal)+輔食(如濃肉湯600毫升約700kcal)+勻漿膳2包332Kcal分次經(jīng)胃管注入，注意營養(yǎng)液的溫度。觀察有無胃潴留、兩便情況。避免鼻飼反流，防止吸入性肺炎.8-20日患者白蛋白：30.4g/L，白細胞：9.26*109/L，水腫+++。

2.6 心理護理

由于氣管切開患者病情危重，為了防止交叉感染，采取了限制探視的方式，除了常規(guī)的日常護理外，我們應該關(guān)注家屬的心理需求，進行有效的心理疏導，不僅可以提高護理滿意度，還可以增強患者家屬克服疾病的信心，促進患者康復[9]。

2.6.1 我們采取患者家屬易于接受的方式告知患者相關(guān)疾病知識，充分地讓其了解病情，解釋相關(guān)檢查的必要性，各項費用的明細，減輕患者家屬的顧慮，增加對醫(yī)護人員的信任。

2.6.2 我們傾聽患者家屬的訴求，滿足其合理的要求，采用輕拍肩膀，微笑等方式給予支持，讓家屬心理上獲得情感依靠[10]。

3 體會

氣管切開術(shù)是一項緊急的搶救操作，因其部位特殊，對護理工作的要求極高，護理不當，易出現(xiàn)皮下血腫導致呼吸困難等并發(fā)癥[11]，該患者年齡大，體質(zhì)弱，通過精心的護理已經(jīng)生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)胃潴留，誤吸，壓力性損傷，管路滑脫等不良事件，顯著緩解了患者的不適，促進了患者康復。