中西醫(yī)結合治療妊娠合并SLE經(jīng)驗

潘兆蘭，何雪玲，詹菁，宋美怡，鄧會玲

(江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌 330004)

1 妊娠與SLE

SLE是一種全身性自身免疫性結締組織病，確切病因不明，目前認為與遺傳、內分泌及環(huán)境因素有關，可造成多系統(tǒng)損害。流行病學調查顯示SLE歐美地區(qū)的患病率為14.6-122/10萬人，我國約為30-70/10萬，好發(fā)于年齡在20-40歲的女性[1]。半世紀之前，妊娠合并SLE的妊娠失敗率高達50%，由此，SLE被認為是妊娠的禁忌癥之一[2]。SLE對于妊娠的影響主要表現(xiàn)在三個方面：一是為控制病情而大劑量使用的糖皮質激素或免疫抑制劑常導致月經(jīng)紊亂、無排卵周期甚至卵巢早衰而影響受孕。二是合并抗磷脂抗體綜合征的患者易并發(fā)易栓癥而影響受孕及受孕后的胎兒發(fā)育。三是表現(xiàn)在妊娠并發(fā)癥及妊娠結局的影響，包括妊娠期高血壓、子癇、子癇前期、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內窘迫及胎兒生長受限等。因此，當SLE處于病情活動期，或合并狼瘡腎炎、抗磷脂抗體綜合征時，不建議妊娠。而妊娠對SLE的影響仍有爭議[3]。有研究報道，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合并妊娠疾病活動風險較未妊娠患者增加2-3倍[4]。有研究提示妊娠前 SLE 穩(wěn)定的患者在妊娠過程中復發(fā)的概率約為 30%，狼瘡病情穩(wěn)定的患者在妊娠期和妊娠后狼瘡復發(fā)率分別高達 56% 及 38%，而那些分娩前中高度活動的狼瘡病人復發(fā)率可以高達 88.2%[5]。也有研究表明妊娠可緩解SLE病情或對病情活動無明顯影響[6]。

2 中醫(yī)關于先兆流產(chǎn)的研究

先兆流產(chǎn)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸結為中醫(yī)“胎漏”、“胎動不安”的范疇?？v觀古代醫(yī)籍文獻，可以發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)家對胎動不安、胎漏等病的病機的認識離不開腎。如《素問·奇病論》中曰：“胞脈者，系于腎。”《女科集略》曰：“女子腎臟系于胎，……若腎氣虧損，便不能固攝胎元?！庇秩纭陡登嘀髋啤吩唬骸胺蚪?jīng)本于腎，胞胎系于命門……系命門者通于腎。莊淑涵等在研究《諸病源候論》的基礎上認為先兆流產(chǎn)的病因病機一方面為孕婦沖任脈虛、孕婦過勞、孕婦觸冒冷熱、孕婦飲食起居失宜、跌撲損傷，另一方面為胎兒胎氣不固[7]。宋珂等研究《傅青主女科》妊娠篇后得出結論：傅青主認為肝脾腎臟腑功能失調是導致胎動不安的關鍵病機，他治療此病常治病與安胎并舉[8]。陳蕾等研究《婦人規(guī)·安胎》發(fā)現(xiàn)，景岳認為胎動不安病因上以虛證最為多見，治療上以補養(yǎng)氣血為主、健脾固腎為要[9]。傅金英教授認為胎漏、胎動不安的主要病機是腎氣虛損、熱擾胎元，故而他在治法上常用補腎健脾、清熱安胎[10]?？偨Y來說，中醫(yī)認為胎漏、胎動不安的常見病因病機有腎虛、氣虛、血虛、血熱、血瘀、?瘕傷胎等。

吾認為生殖當以腎精充足為基本條件。腎藏精，主生殖，此處所說的“精”是指生殖之精、男女之精。若先天不足，腎氣不充，天癸不盛，或房勞多產(chǎn)，腎精損耗過多，則腎虛沖任無力系胎而胎漏、墮胎，正如《女科集略》云：“女子腎臟系于胎，是母之真氣，子所系也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元”。故在臨床上治療胎漏、胎動不安、墮胎、滑胎等妊娠病時常以壽胎丸為基礎方補腎益精固沖。吾認為妊娠以氣血為用，氣血充足，胎有所養(yǎng)，胚胎方能生長發(fā)育。脾胃為氣血生化之源，若脾氣虛弱，則氣血生化乏源，氣血虛弱，沖任不盛，則胎失所養(yǎng)，而胎漏、胎動不安、胎萎不長甚則墮胎等病。故治療妊娠病常加用白術、山藥、黨參、太子參等健脾益氣的中藥。王媛中等通過研究發(fā)現(xiàn)，補腎健脾類的中藥能促進血管內皮生長因子表達，從而改善母胎界面血管生成障礙[11]。周英、孫佳寧等研究發(fā)現(xiàn)補腎健脾類中藥可以通過調節(jié)免疫平衡和細胞因子分泌，達到降低母體免疫排斥，增強母胎界面的免疫耐受，改善妊娠結局的目的[12-13]。

3 中醫(yī)關于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的研究

中醫(yī)古代文獻中無系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，常將其歸為“蝴瘡流注”、“陰陽毒”、“痹癥”等范疇。陳雷鳴等收集七百余篇SLE相關文獻，總結出系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常出現(xiàn)的五個證型是熱毒熾盛證、脾腎兩 (陽) 虛證、陰虛內熱 (火旺) 證、肝腎兩 (陰) 虛證、氣陰兩虛證，治療常采用清熱涼血、活血祛瘀、益氣養(yǎng)陰等法[14]。張莎莎等研究認為SLE的病機可歸結為三個反面，一是正氣不足，腎精虧虛，二是外邪侵襲、濕瘀互結，三是肝腎陰虛，熱毒傷絡內擾[15]。沈丕安教授認為SLE是本虛標實，即腎陰虛加熱、瘀、痰、毒四邪侵襲[16]。王萍、李寧等認為正虛是本病發(fā)病的主要病機[17-18]。劉蔚翔基于《黃帝內經(jīng)》中“凡十一臟取決于膽也”的理論，突破性提出從膽腑論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡，從膽的角度調控五臟六腑、減輕SLE 造成的全身臟腑氣血損傷、促進 “十一臟”精血修復[19]。陳靖雯等基于《醫(yī)宗金鑒》中“陽明主面”的理論，創(chuàng)新性地提出清陽明郁熱之法，通過調節(jié)腸道菌群結構及功能以治療SLE的思路[20]。巴燕·艾克海提研究發(fā)現(xiàn)，健脾滋腎湯可有效降低SLE患者的血清炎性因子水平，改善凝血功能及免疫功能[21]?；粑膷?、劉思娣等[22-23]均在臨床對照試驗中得出健脾滋腎法對系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病的各方面具有良好改善作用。這對指導脾腎兩虛型妊娠合并SLE的治療具有重要意義。劉茜研究發(fā)現(xiàn)腎虛與SLE患者抗繆勒氏管激素水平降低和月經(jīng)減少有關，提示腎虛可能導致育齡期SLE女性患者的卵巢儲備功能嚴重受損[24]，從而影響生殖。

吾認為SLE的疾病本質是本虛標實。即素體腎陰精虧虛，五臟之精不足，此為本虛；外邪侵襲，內化為毒，此為標實。正氣虧虛，外邪侵襲，合而為病。結合當代名醫(yī)范永升[25]的經(jīng)驗，吾認為大部分妊娠合并SLE的病機為陰虛血熱。婦人以血為養(yǎng)，SLE患者本身就存在肝腎虧虛、陰血不足的情況，妊娠后陰血下聚沖任以養(yǎng)胎，則肝腎陰血愈加虧虛，相火無所制，則血熱內盛。熱擾沖任，血不能安，胎亦不安。邪熱不去陰精難復，邪熱不去胎氣難安。正如傅青主云：“血蔭乎胎，則血必虛耗……所以陰虛火動……此胎所以下墜也?！盵26]故在治療妊娠合并SLE患者時，常以補腎養(yǎng)陰、清熱涼血為治療原則進行選方用藥。常用黃芩、知母、牡丹皮、青蒿、玄參等毒性較小的中藥，以清熱涼血，兼清虛熱。

4 病案

患者女性，29歲。平素月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)型5-7天/29-31天，量多，色深紅，無血塊，經(jīng)行小腹痛、腰酸。末次月經(jīng)：2018-03-12。2014-06-23及2015-12-08均在孕2月時自然流產(chǎn)，2017-01-19停經(jīng)40余天生化妊娠，于當?shù)蒯t(yī)院系統(tǒng)檢查后診斷考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡、復發(fā)性流產(chǎn)，病情控制穩(wěn)定，服用醋酸潑尼松每日5mg一年余。2018-04-19因“停經(jīng)37天，腹痛伴陰道流血1天”至我院門診。

癥見：顴部蝶形紅斑，脫發(fā)，口干唇干，手足心熱，腰背及周全身肌肉酸痛，陰道少量流血，小腹隱痛，納一般，夜寐多夢，小便調，大便2-3日/次。舌暗紅、苔薄少津，脈細數(shù)。

輔助檢查：2018-04-19 婦科彩超：子宮大小45×50×48mm，宮內見一孕囊，大小約8×7×6mm，可見點狀胚芽，未見原始心管搏動，孕囊旁積液5×7mm，卵黃囊直徑約3mm，雙附件未見明顯異常。提示宮內早孕，宮腔積液。β- HCG：2786 mIU/mL，雌二醇：148pg/mL，孕酮：19ng/mL。血常規(guī)：HGB：96g/l，PLT：86×10^9/l。C反應蛋白：7.5mg/L。紅細胞沉降率：9mm/h。Anti-dsDNA：(++)。尿常規(guī)：尿蛋白(+)，尿紅細胞(++)。24小時尿蛋白定量：160mg/d?？剐牧字贵w：(+)。

診斷：西醫(yī)診斷：1.先兆流產(chǎn)，2.妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡，3.復發(fā)性流產(chǎn)，4.輕度貧血

中醫(yī)診斷：1.胎動不安--陰虛血熱證，2.蝶瘡流注，3.滑胎

治療：醋酸潑尼松片 10mg 口服 qd，環(huán)孢素軟膠囊 75mg 口服 bid，阿司匹林腸溶片 25mg 口服 bid。中藥以養(yǎng)陰清熱、補腎固精安胎為法，方選：壽胎丸加味。用藥：鹽炒菟絲子15g，桑寄生12g，續(xù)斷10g，阿膠3g，炒白術10g，山藥10g，生熟地各15g，芡實12g，金櫻子12g，知母12，黃芩12g，藕節(jié)炭10g，荊芥炭8g，生甘草6g。共5劑，用水煎服，取300 mL，早晚各服150 mL。

二診：2018-04-24孕6周，訴口唇干、肌肉酸痛均較前緩解，無陰道流血，無腹痛，手足心稍熱，脫發(fā)明顯，納一般，夜寐多夢，小便調，大便每日1次。舌暗紅、苔薄白，脈細數(shù)。輔助檢查：2018-04-24 β- HCG：6196 mIU/mL，雌二醇：274pg/mL，孕酮：21ng/mL。血常規(guī)：Hb：102g/l，PLT：90×109/l。C反應蛋白：7.2mg/L。紅細胞沉降率：11mm/h。尿常規(guī)：尿蛋白(+)，尿紅細胞(+)。24小時尿蛋白定量：113mg/d。中藥原方去荊芥炭、藕節(jié)炭，加制何首烏10g、當歸10g、夜交藤10g。共5劑，用法同前。

三診：2018-04-29 孕6周5天，訴肌肉酸痛好轉，無口唇干，稍感腰酸，仍明顯脫發(fā)，惡心，晨起嘔吐，納欠佳，無陰道流血，無腹痛，寐安，二便調，舌暗紅，苔薄白，脈細滑。輔助檢查：2018-04-29 β- HCG：18365 mIU/mL，雌 二 醇：452pg/mL，孕酮：24ng/mL。血 常 規(guī)：Hb：106g/l，PLT：101×109/l。C反 應蛋白：6.2mg/L。紅細胞沉降率：8mm/h。Anti-dsDNA：(+)。尿常規(guī)：尿蛋白(+)，尿紅細胞(+)。24小時尿蛋白定量：96mg/d。中藥守原方加砂仁6g、陳皮6g。共5劑，用法同前。

四診：2018-05-04 孕7周3天，訴惡心嘔吐較前改善，納食一般，脫發(fā)較前減少，無腰酸腹痛，無陰道流血，寐安，二便調，舌暗紅，苔薄白，脈細滑。輔助檢查：2018-05-04 婦科彩超：子宮增大，宮內見一胎兒，大小約18×16×16mm，可見胎心胎動，卵黃囊直徑約3mm，雙附件未見明顯異常。提示宮內早孕，孕約7W。β- HCG：43587 mIU/mL，雌二醇：769pg/mL，孕酮：31ng/mL。血常規(guī)：Hb：108g/l，PLT：102×109/l。C反應蛋白：3.5mg/L。紅細胞沉降率：13mm/h。dsDNA：(-)。尿常規(guī)：尿蛋白：(-)，尿紅細胞：(-)。24小時尿蛋白定量：52g/d。治療方案同前，中藥守上方，共14劑，用法同前。

五診：2018-06-08孕12周3天，未訴明顯不適。舌暗紅，苔薄白，脈細滑。輔助檢查：2018-06-05 婦科彩超+NT：宮內見一胎兒，大小約56×54×50mm，可見胎動，胎心率約167次/分，頸內透明層厚約1.2mm。提示宮內單活胎，孕約11W6D，NT在正常范圍內。血常規(guī)：Hb：105g/l，PLT：136×109/l。C反應蛋白：2.0mg/L。紅細胞沉降率：8mm/h。dsDNA：(-)。尿常規(guī)：尿蛋白：(-)，尿紅細胞：(-)。24小時尿蛋白定量：64g/d?？沽字贵w：(+)。囑西藥繼續(xù)當前方案服用至產(chǎn)前再根據(jù)醫(yī)囑調整。

2019-12-12電話隨訪患者，訴已于一周前在外院行剖宮產(chǎn)手術，母子平安。

本案中患者有三次妊娠早期自然流產(chǎn)史，可診斷為復發(fā)性流產(chǎn)。根據(jù)患者已完善的相關檢查，考慮SLE及抗磷脂抗體陽性是造成其復發(fā)性流產(chǎn)的病因。對于有復發(fā)性流產(chǎn)史的患者，我們一般建議其在孕前進行調理，改善身體條件。SLE患者在病情緩解期，滿足潑尼松用量＜10mg/d、病情穩(wěn)定1年以上、且無心、腎、腦損害等條件，可以考慮妊娠。有計劃地選擇妊娠，對SLE患者病情及胎兒的安全顯得尤為重要。此案中的患者未在孕前進行調理，所幸其SLE病情尚穩(wěn)定，糖皮質激素應用量小。但其再次妊娠后早期的病情監(jiān)測及干預治療仍然很有必要。本案患者就診時已出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的癥狀，四診合參，辨證為陰虛血熱，故以養(yǎng)陰清熱、補腎固精安胎為法，方選：壽胎丸加味。方中菟絲子、桑寄生為君藥，補腎安胎，腎旺自能蔭胎也。續(xù)斷、阿膠、生地、熟地為臣藥，續(xù)斷補腎加強君藥之功效，阿膠最善伏藏血脈，滋陰補血，生地、熟地滋陰涼血。白術、山藥、芡實、金櫻子補腎健脾固精安胎，知母、黃芩清熱涼血，藕節(jié)炭、荊芥炭收澀止血，上八味共為佐藥。甘草固護脾胃、調和諸藥為使。若脾胃不和，胃氣上逆，嘔惡納差，則可加用陳皮、砂仁、木香等行氣健脾和胃。若脫發(fā)明顯，為精血不足，可加用當歸、側柏葉、制首烏等充養(yǎng)精血、生發(fā)烏發(fā)。若夜寐不安，陰虛陽亢，可加夜交藤、合歡皮、遠志等寧心安神。SLE病情在妊娠早期及產(chǎn)后42天內容易加重，故需在密切監(jiān)測患者病情變化的同時加強對SLE病情的控制。本案中予以增加激素劑量，醋酸潑尼松用量由每日5mg增至每日10mg，同時聯(lián)合應用免疫抑制劑環(huán)孢素以控制病情活動性等治療?；颊呖沽字贵w陽性，且有復發(fā)性流產(chǎn)病史，故予阿司匹林抑制血栓形成，改善子宮血液循環(huán)，增加胎兒血液營養(yǎng)供給。若患者SLE病情加重，或伴心腦腎損害發(fā)生，應聯(lián)系風濕免疫科會診協(xié)助診治，評估病情，考慮是否可以繼續(xù)妊娠，必要時終止妊娠。