向下游離型腰椎間盤突出癥的臨床微創(chuàng)治療方法

徐凱，祁建華，董賜成，陳日高

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

1 Dm-LDH的分型

Dm-LDH在影像學(xué)資料上表現(xiàn)出一種明顯向下遷移的特點，外加上復(fù)雜的解剖特點，給普通的治療方法帶來了一定困難，對此，各地學(xué)者都對此進(jìn)行了有針對性的研究，并得出了不同的結(jié)論?，F(xiàn)筆者通過回顧這些文獻(xiàn)資料進(jìn)行探討。

1997年，Wiltse等[1]提出腰椎橫斷面分為四個區(qū)域：中央?yún)^(qū)、惻隱窩區(qū)、椎間孔區(qū)與極外側(cè)區(qū)。同時其對椎體縱向也分為：椎弓根上緣水平、椎弓根水平、椎弓根下緣水平及椎間盤水平，并且根據(jù)LDH病灶的大小將嚴(yán)重程度用數(shù)字1-5進(jìn)行標(biāo)記?，F(xiàn)在學(xué)者將LDH遠(yuǎn)端游離型按方向和程度分為4類：如果遷移的范圍位于椎弓根下水平的一半以上，則定義為高度向上遷移。如果移行位于椎間盤間隙上緣和椎弓根下水平的一半之間，則定義為低度向上遷移。如果遷移的范圍位于椎弓根上水平以下，則定義為高度向下遷移，如果遷移位于椎間盤間隙下緣和椎弓根上水平之間，則定義為低度向下遷移[2]。同時，在椎弓根附近還存在一個“隱藏區(qū)”(Hidden Zone)，椎間盤可游離至該處，對神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫[3]。

2 手術(shù)方式

2.1 硬膜外鏡下神經(jīng)根減壓術(shù)(Epiduroscopic Laser Neural Decompression，ELND)

ELND曾用于被診斷為硬膜外病變的患者，最早發(fā)現(xiàn)于1931年，目前也運用于遠(yuǎn)端游離型椎間盤突出癥[4,5]。Jinyoung Oh等[6]報道過4例經(jīng)ELND手術(shù)治療后的患者，其中3例為L4/5節(jié)段，1例為L5/S1節(jié)段，3例患者在MRI上存在明顯椎間盤向下游離，疼痛數(shù)字評分法(numeric rating scale，NRS)均超過5分。術(shù)后患者NRS均小于1。術(shù)后隨訪1個月到5個月之間，患者對治療效果均表示滿意，其中有一例患者出現(xiàn)術(shù)后腰部疼痛，經(jīng)過神經(jīng)阻滯術(shù)后癥狀緩。

Kyung-Chul Choi等[7]報道過一例聯(lián)合經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy，PELD)與ELND對向下游離的椎間盤進(jìn)行切除，患者為87歲女性，影像學(xué)資料顯示為L4/5椎間盤高度的向下游離，手術(shù)分為三個步驟：(1)病人先進(jìn)行PELD手術(shù)，去除中央旁型突出的椎間盤，打開硬膜外間隙。(2)用ELND去除向下遷移的椎間盤組織，并將椎間盤碎片向上托入L4/5椎間隙。(3)最后再次運用PELD去除游離椎間盤碎片。術(shù)后MRI顯示游離的椎間盤被完全切除。目前，由于缺乏一定時間內(nèi)的長期隨訪，對于ELND技術(shù)的療效及并發(fā)癥還有待進(jìn)一步的研究。

2.2 經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy，PELD)

雖然，開放式手術(shù)是一種成熟的方式，但是，會對肌肉韌帶關(guān)節(jié)造成醫(yī)源性的損傷，隨之而來的脊柱節(jié)段不穩(wěn)定、椎間高度降低可能是術(shù)后疼痛的主要來源[8]。另有學(xué)者報道，經(jīng)開放手術(shù)后，約32%的患者有中等及以上程度的背痛，9%的患者需要進(jìn)行之后的融合手術(shù)[9]。PELD技術(shù)有能在局麻下進(jìn)行、椎旁肌肉損傷小、保留小關(guān)節(jié)等優(yōu)點，能在不影響脊柱穩(wěn)定性的前提下完成椎間盤的切除[10,11]。但對于去除高度向下游離的椎間盤被證實還是有一定的難度，Choi等報道了大量PLED的手術(shù)病例，因不完全摘除椎間盤、復(fù)發(fā)及殘余疼痛的翻修率為4.3%[12,13]。

2.2.1 經(jīng)椎板間入路(percutaneous endoscopic interlaminar lumbar discectomy，PEID)

G.Choi等[14]對于L4/5節(jié)段高度向下游離的4例LDH患者采取L5/S1椎間盤層面的手術(shù)入路，取得了很好的療效。視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)背部及腿部平均分別從3.75降低至1.75、8.5降低至0.75，平均ODI指數(shù)(The Oswestry Disability Index (ODI))由65%至3%，術(shù)后MRI顯示神經(jīng)根被充分減壓。平均手術(shù)時間106min。治療后所有患者均可在當(dāng)日下床活動，第二日出院。通過2年隨訪，未發(fā)現(xiàn)有患者手術(shù)部位或臨近節(jié)段的復(fù)發(fā)及失穩(wěn)。經(jīng)L5/S1層面入路對于切除L4/L5向下游離的LDH是一種安全有效且低侵入性的手段。相比常規(guī)的L5/S1入路，此方法因需要有更大的椎間隙，所以對L5椎板的切除可能更大。Reutten等報道椎板間入路的手術(shù)復(fù)發(fā)率為6%[15]。

2.2.2 內(nèi)鏡下經(jīng)椎板入路

Jianwei Du等[16]報道了經(jīng)椎板入路PELD成功治療7例高度向下游離的LDH，其中5例為PELD術(shù)后翻修病例。手術(shù)方式為在椎板表面建立工作通道，形成一“骨窗”，顯露出沒有黃韌帶覆蓋的硬膜囊，經(jīng)髓核鉗取出椎間盤組織。術(shù)后平均隨訪9.8個月，平均術(shù)前VAS評分7.6±0.8，術(shù)后一周為3.1±1.5，最后一次隨訪為1.3±0.8。術(shù)前ODI評分平均61.6%，術(shù)后一個月隨訪為16.3%，最后一次隨訪為8.4%，7例患者在隨訪期間均未復(fù)發(fā)。

2.2.3 經(jīng)小關(guān)節(jié)突和椎弓根復(fù)合入路

由于亞洲人椎間隙較歐美地區(qū)小，故在采取椎板間入路時需要破壞更大面積的椎板，多數(shù)醫(yī)生選擇代價較小的椎間孔入路，但往往達(dá)不到療效。QingFengHu等[17]報道經(jīng)小關(guān)節(jié)突和椎弓根復(fù)合入路PELD治療3例向下游離型LDH患者。術(shù)后隨訪12個月CT顯示小關(guān)節(jié)突及椎弓根結(jié)構(gòu)良好，未發(fā)生骨折。其中1例L3/4層面，2例L4/5層面，術(shù)后隨訪12個月，VAS評分與ODI評分分別由6、55%到0、44%；9、71%到1、3%；7、65%到1、6%。因而作者認(rèn)為該入路的有效性得到證實。

2.2.4 經(jīng)椎弓根入路

Javier等[18]與Krzok等[19]描述了一種內(nèi)鏡技術(shù)，即經(jīng)椎弓根建立一條隧道到達(dá)其內(nèi)側(cè)壁，到達(dá)椎弓根旁硬膜外間隙，從而去除向下游離的椎間盤，患者在12個月的隨訪結(jié)束后，患者下肢痛平均VAS評分從8.1分降低至1.7分，并且沒有患者在術(shù)后發(fā)生椎弓根的骨折。雖然內(nèi)鏡下椎弓根入路可以治療向下游離的LDH，但作者認(rèn)為其并不能作為首選方法，因為很多患者的椎間盤突出部位不位于椎弓根內(nèi)側(cè)，或為腋下型突出。并且L1、L2的椎弓根很窄，易于發(fā)生骨折[20]。

Gun Choi等[21]報道2例經(jīng)椎弓根入路PELD治療向下游離的LDH患者，通過椎弓根達(dá)到椎管內(nèi)間隙。2例均為L3/4層面，術(shù)前平均VAS評分為8分，術(shù)后2分。術(shù)后MRI與CT顯示L4神經(jīng)根得到了充分減壓。平均手術(shù)時間為35min。因而作者認(rèn)為此方法對LDH有側(cè)方向移位的患者效果較好。

2.2.5 經(jīng)下位椎弓根上緣入路

Jinwei Ying等[22]對此方法進(jìn)行的可行性研究，對比傳統(tǒng)入路為標(biāo)準(zhǔn)的TESSYS技術(shù)，改良后的入路則需要對部分下位椎弓根上緣與小關(guān)節(jié)突進(jìn)行切除，對于椎間盤高度遷移的患者，還需對椎間孔進(jìn)行進(jìn)一步成形。實驗組與對照組術(shù)前VAS評分為5.95±1.33和6.30±1.72，術(shù)后1年隨訪為1.05±0.90和1.30±0.82。ODI評分分別由術(shù)前55.44±14.73%，59.51±16.96%改 善 至 術(shù) 后1年隨 訪12.42±6.98%，13.91±6.27%。早期實驗組的VAS、ODI評分改善更大，但是隨著隨訪時間的延長兩組趨于等價。兩組住院時間與手術(shù)時間無顯著差異。有3例患者因沒有完全減壓而進(jìn)行開放手術(shù)，另外發(fā)現(xiàn)對照組感覺障礙發(fā)生率較高。兩組均無復(fù)發(fā)、感染、節(jié)段不穩(wěn)定、硬膜撕裂或脊髓損傷的病例。因而下椎弓根成形術(shù)是一種安全有效的治療向下游離的LDH的方法，手術(shù)效果與時間與傳統(tǒng)手術(shù)方法無明顯差異，但在治療高度游離、保護(hù)脊柱穩(wěn)定性及減少神經(jīng)根損傷方面具有一定的優(yōu)勢。

2.2.6 聯(lián)合椎間孔入路與椎板間入路

Choi等[23]運用PETD與PEID聯(lián)合入路治療向下游離的LDH患者2例。對于L4/5節(jié)段的LDH患者，先于對側(cè)行PETD，去除一部分椎間盤，然后在同側(cè)的L5/S1節(jié)段行PEID，再去除另外一部分椎間盤。第1例患者背部及下肢疼痛VAS評分從術(shù)前的6、8分改善到了術(shù)后的2、1分，第2例患者從7、9分改善到了3、1分。術(shù)后MRI顯示向下游離的椎間盤被完全去除，PELD術(shù)后第二天出院，隨訪檢查無復(fù)發(fā)。對于完全切除向下游離的LDH，僅僅是運用PETD與PEID其中之一是困難的，但兩者聯(lián)合證明是一種有效的途徑。

2.2.7 經(jīng)對側(cè)椎間孔入路

對于椎間孔狹窄以及向下游離的椎間盤貼近椎弓根內(nèi)側(cè)緣的情況，同側(cè)入路的PELD很可能受到限制，于是可以采取對側(cè)入路的PELD。Jin-Sung Kim等[24]對5例患者行對側(cè)入路PELD治療方案，患者手術(shù)時間少于50min，住院天數(shù)小于2天。其VAS評分由8分改善為2分，ODI評分由64.4%改善至14%。作者認(rèn)為在傳統(tǒng)入路受到解剖學(xué)限制時，通過對側(cè)入路的治療是一種有效的途徑。

2.2.8 經(jīng)由特殊手術(shù)器械

德國RZ Medizin Technik GmBH公司開發(fā)出一種半剛性的柔性探針，可以在鏡下有更大的靈活性，通過操作探針來鉤住并拉出向下游離的椎間盤組織。Kim等[25]報道了經(jīng)椎弓根上緣入路的PELD治療Dm-LDH，術(shù)中運用柔性鋼針順利取出椎間盤，該方法不需要去除骨性結(jié)構(gòu)，也不需要對椎間孔進(jìn)行成形。

2.3 顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)(Microendoscopic Diskectomy，MED)

單純的PELD技術(shù)在切除游離的椎間盤方面是較為困難的，而且還伴隨著后外側(cè)骨盆的阻礙，1982年，Spengler描述了一種小范圍的椎板開窗手術(shù)，移除部分椎板，通過間隙取出椎間盤[26]。隨后，該技術(shù)發(fā)展到了顯微椎間盤切除術(shù)，并引入了顯微鏡[27]。1997年顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)被正式報道[28]。MED不僅可以處理一般情況下的腰椎間盤突出癥，而且可以在惻隱窩狹窄的情況下取出游離的椎間盤組織[29,30]。Salenius等[31]報道的開放椎間盤切除術(shù)成功率為70%，但術(shù)后隨訪6年后降低至56%。在同樣選擇椎板間開窗入路的情況下，MED術(shù)后患者平均ODI從術(shù)前的69.4%±10.1%降至隨訪2年后的19.67%±4.24%，術(shù)后2年隨訪顯示略優(yōu)于傳統(tǒng)開放式手術(shù)，是一種傳統(tǒng)開放式手術(shù)的替代方案[32]。一些學(xué)者還對MED術(shù)后復(fù)發(fā)做出了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MED的復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)手術(shù)方式并無太大差異，但對于游離型LDH，向下遷移組的復(fù)發(fā)率為19%，高于向上遷移組的12.5%與無遷移的10.2%[33]。Hussein等也將MED技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)進(jìn)行了對比[29]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MED組手術(shù)成功率為96.8%且術(shù)后隨訪8年未降低，而開放手術(shù)成功率為71.1%，8年隨訪后降至55.6%。對于這兩種不同的手術(shù)方式，一些學(xué)者解釋為手術(shù)對腰椎多裂肌的影響[34]。肌肉和韌帶的剝離與過度燒灼影響了脊柱穩(wěn)定性與神經(jīng)支配區(qū)[35,36]。

3 結(jié)論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，各國學(xué)者對傳統(tǒng)開放手術(shù)方式的選擇逐漸變少，理由在于，創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)時間快、手術(shù)費用低及保護(hù)了椎旁的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，但對于伴有腰椎滑脫的病人，還是應(yīng)采取椎間融合的手術(shù)方式。選擇微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)建立在對解剖結(jié)構(gòu)的絕對熟悉之上，對于MED手術(shù)而言，高度遷移的椎間盤需對椎板進(jìn)行額外的成形。對于PELD，通道的建立在一定程度上限制了術(shù)者的視野，傳統(tǒng)的PELD對側(cè)隱窩及“隱蔽區(qū)”的椎間盤難以徹底的清除，一旦游離椎間盤超過8mm，就會面臨很高的失敗風(fēng)險[37]。因此術(shù)者需要之前計劃好手術(shù)的入路。許多學(xué)者采用經(jīng)改良的PELD手術(shù)入路，但由于缺乏大量的病例與長期的隨訪資料，再加上沒有系統(tǒng)的完善操作流程，故仍然需要進(jìn)行更多討論，且對于已經(jīng)接受過開放手術(shù)的患者，不應(yīng)再選擇破壞骨性結(jié)構(gòu)的手術(shù)入路。總的來說，面對高度移位的DM-LDH術(shù)者在設(shè)計手術(shù)路徑的同時，也要做好開放手術(shù)的準(zhǔn)備。