雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)痙攣型偏癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能和步行功能的影響

邵鶴，都修波，馬丙祥，李海峰，常琳琳，米雪

腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)是由于發(fā)育中的胎兒和嬰幼兒腦部非進(jìn)行性腦損傷所致的一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限證候群[1]。痙攣型偏癱在腦癱患兒中占的比例為44%，是最多、最常見的類型[2]。早期若未能及時(shí)有效的康復(fù)治療，其患側(cè)肢體的關(guān)節(jié)肌肉繼發(fā)攣縮、畸形的可能性將增加，如患側(cè)假性短縮、繼發(fā)脊柱側(cè)彎等，給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重影響[3-4]。目前康復(fù)治療多運(yùn)用強(qiáng)制誘導(dǎo)療法、Bobath療法等，取得了一定的效果，但大多還是強(qiáng)調(diào)限制健側(cè)，增加患側(cè)訓(xùn)練和使用[5-6]。本研究基于腦同倫功能連接原理[7]，總結(jié)出雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練方法應(yīng)用于痙攣型偏癱，旨在為其康復(fù)治療提供更多思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2014年2月至2019年12月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒童腦病康復(fù)診療中心診斷收治的30例偏癱患兒為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各15例。對(duì)照組中男9例，女6例；年齡2～5歲，平均(2.97±1.11)歲。觀察組中男10例，女5例；年齡2～5歲，平均(3.00±0.94)歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南》中關(guān)于痙攣型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)和痙攣型偏癱分型標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合痙攣型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)和痙攣型偏癱分型標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2～7歲；(3)患兒有基本的認(rèn)知能力，能夠理解和執(zhí)行指令，配合主動(dòng)訓(xùn)練；(4)患兒家屬對(duì)本研究知情同意，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并癲癇、嚴(yán)重的智力障礙或視覺、聽覺障礙者；(2)存在康復(fù)訓(xùn)練禁忌證者；(3)治療依從性差或不能較好配合本研究者。

1.5 方法

1.5.1 對(duì)照組 應(yīng)用常規(guī)康復(fù)治療，包括：(1)運(yùn)動(dòng)療法：采取以Bobath療法為主，著重訓(xùn)練患側(cè)肢體，改善痙攣，提高肌力，每次40 min，每日1次。(2)作業(yè)療法：著重改善患側(cè)肢體功能障礙，改善日常生活能力，每次20 min，每日1次。(3)推拿按摩：以輕柔手法施術(shù)于患側(cè)肢體，著重緩解患側(cè)痙攣，每次30 min，每日1次。所有治療均為每周5 d，每個(gè)療程30 d，共3個(gè)療程，每2個(gè)療程間隔14 d。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用雙側(cè)強(qiáng)化性訓(xùn)練進(jìn)行治療：(1)優(yōu)先訓(xùn)練健側(cè)，再訓(xùn)練患側(cè)，兩側(cè)訓(xùn)練保持同等強(qiáng)度：①健側(cè)負(fù)重訓(xùn)練，健側(cè)單腿跪立和單腿站立訓(xùn)練，難度根據(jù)患兒的能力由易到難，支持面由穩(wěn)定到不穩(wěn)定，在健側(cè)能完成之后逐漸過(guò)渡到患側(cè)訓(xùn)練。②姿勢(shì)轉(zhuǎn)換訓(xùn)練：從患側(cè)單腿跪立，然后健側(cè)用力站起轉(zhuǎn)換到雙腿站立位，在健側(cè)站立起完成后開始換到患側(cè)訓(xùn)練；在訓(xùn)練下肢的邁步及邁步上臺(tái)階訓(xùn)練等過(guò)程中，根據(jù)患兒的能力設(shè)置功能活動(dòng)目標(biāo)，先讓健側(cè)完成數(shù)次，再引導(dǎo)和訓(xùn)練患側(cè)完成。(2)運(yùn)動(dòng)程序化輸入：在動(dòng)作發(fā)生的實(shí)際環(huán)境下，把運(yùn)動(dòng)功能分解成一個(gè)一個(gè)的動(dòng)作，順序化輸入，然后再組合起來(lái)訓(xùn)練，在訓(xùn)練過(guò)程中要注意每個(gè)動(dòng)作成分有無(wú)缺失以及其出現(xiàn)的時(shí)機(jī)是否正確，期間可以用指令或者手勢(shì)、手法引導(dǎo)，依然是先訓(xùn)練健側(cè)后訓(xùn)練患側(cè)。如邁步訓(xùn)練中，先小腿蹬地足尖離地，后屈髖屈膝，在屈髖到一定角度再伸膝，足跟觸底，踝關(guān)節(jié)要主動(dòng)背屈，在訓(xùn)練過(guò)程中，患兒每個(gè)動(dòng)作成分都不能缺失，也不能提前或滯后，否則會(huì)造成運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)異常。

1.6 觀察指標(biāo)及評(píng)定方法 (1)測(cè)得兩組患兒治療前后的跨步長(zhǎng)度、寬度，10 m步行時(shí)間、1 min步行距離，然后用足印分析法[8]進(jìn)行步態(tài)分析，步長(zhǎng)和1 min步行距離數(shù)值越大，步寬和10 m步行時(shí)間數(shù)值越小，表示步行功能和步態(tài)及步行穩(wěn)定性越好。(2)因痙攣型偏癱的粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)(GMFCS)多為Ⅰ～Ⅱ級(jí)[5]，故采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表88項(xiàng)(GMFM-88)僅對(duì)患兒治療前后D區(qū)站立位、E區(qū)行走與跑跳進(jìn)行評(píng)定，得分越高，表示粗大運(yùn)動(dòng)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定測(cè)試(GMFM-88項(xiàng))得分對(duì)比 治療前兩組GMFM-88測(cè)試D區(qū)和E區(qū)分值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組GMFM-88測(cè)試D區(qū)和E區(qū)分值均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒治療前后步行參數(shù)對(duì)比 見表2。

表1 兩組粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(GMFM-88)評(píng)分比較分)

表2 兩組患兒治療前后步行參數(shù)比較

表2結(jié)果表明，治療前兩組步行參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組步長(zhǎng)和1 min步行距離增加，步寬和10 m步行時(shí)間均較前減少，觀察組步長(zhǎng)和1 min步行距離大于對(duì)照組，而步寬和10 m步行時(shí)間小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

本研究結(jié)果表明，雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練區(qū)別于既往痙攣型偏癱患兒常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法中限制健側(cè)、只注重患側(cè)的強(qiáng)化訓(xùn)練和治療[9]，更加有助于提高其粗大運(yùn)動(dòng)功能，改善其步行能力和姿勢(shì)。這種訓(xùn)練思路是基于腦鏡像同倫功能連接原理，需進(jìn)一步總結(jié)和開發(fā)。

既往理論認(rèn)為，大腦左右兩半球由胼胝體相連接，左腦和右腦功能上不一致[10],但是最近研究表明，左右腦功能并非絕對(duì)單側(cè)化，人體任何功能的實(shí)現(xiàn)都需要兩者相互協(xié)調(diào)和溝通[11]。人體活動(dòng)的協(xié)調(diào)、統(tǒng)一依賴于大腦半球間的協(xié)同作用，兩側(cè)半球中起源相同的神經(jīng)元，其自發(fā)活動(dòng)有著高度同步性，也稱為同倫性，這種特征保持了左右腦功能上的基本一致[12-13]，腦同倫功能連接現(xiàn)象也是大腦內(nèi)在功能結(jié)構(gòu)中最明顯的特點(diǎn)之一[14]。

腦癱患兒的同倫功能連接小于正常兒童，可能是導(dǎo)致腦癱患兒的協(xié)調(diào)性不如正常兒童的原因之一[15]。基于腦的可塑性，神經(jīng)中樞可以通過(guò)訓(xùn)練學(xué)習(xí)和記憶信息，功能化重組神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，增強(qiáng)病變側(cè)腦運(yùn)用依賴的可塑性，從損傷中恢復(fù)[16]。腦損傷后存在半球間功能障礙的補(bǔ)償[17]，這一研究與卒中后雙側(cè)大腦半球感覺運(yùn)動(dòng)皮層之間功能連接的動(dòng)態(tài)變化與運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)相關(guān)[18]結(jié)果類似，表明了半球間鏡像同倫功能連接有助于人體在一側(cè)腦損傷發(fā)生后，可通過(guò)健側(cè)半球重塑患側(cè)功能。

在兒童的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，其雙手都在發(fā)育，若在早期過(guò)度的限制患兒健側(cè)，僅訓(xùn)練其患側(cè)，不僅不利于患兒雙側(cè)協(xié)調(diào)性發(fā)育，甚則還會(huì)限制其健側(cè)的發(fā)育[19]。越來(lái)越多的學(xué)者開始研究改良的強(qiáng)制誘導(dǎo)訓(xùn)練，運(yùn)用手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練，但大多是針對(duì)上肢功能障礙的訓(xùn)練[20-26]，關(guān)于如何應(yīng)用于粗大運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練去改善痙攣型偏癱的運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)異常的研究尚少見。

本研究基于腦鏡像同倫功能連接理論，雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練優(yōu)先從健側(cè)輸入，其優(yōu)勢(shì)可能在于健側(cè)上傳通路的完整性，運(yùn)動(dòng)程序化輸入的感覺信息可以通過(guò)胼胝體共享給患側(cè)，健側(cè)輸入，患側(cè)反饋，從而更好學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)程序，而健側(cè)鍛煉的作用在卒中患者的康復(fù)中已經(jīng)得到證實(shí)[27]。早期健側(cè)負(fù)重不僅可以增加步行的穩(wěn)定性，而且通過(guò)訓(xùn)練健側(cè)，患側(cè)的肌力也會(huì)提升[28]，從而改善步態(tài)。而過(guò)早的患側(cè)負(fù)重可能會(huì)誘發(fā)患側(cè)下肢的保護(hù)性伸展反應(yīng)，進(jìn)而引起或加重患側(cè)下肢的伸肌伸展模式。運(yùn)動(dòng)程序化輸入對(duì)運(yùn)動(dòng)和步態(tài)的改善也與王立蘋等[29]和李鑫等[30]的研究結(jié)果一致。

但是，由于雙側(cè)半球通過(guò)胼胝體連接，這種訓(xùn)練方法似乎并不適合胼胝體損傷或者發(fā)育不良的患兒，研究證實(shí)，單側(cè)觸覺刺激可引起腦部雙側(cè)感覺區(qū)域的激活,但該過(guò)程取決于胼胝體的完整性[31]，腦部病變類型與雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練后上肢治療功效有關(guān)系[32]。本研究樣本量小，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)不同腦部病變類型進(jìn)行再研究。