以興奮為首發(fā)癥狀的肝豆?fàn)詈俗冃?例報(bào)告

王妮，劉凱歌

（西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710000）

1 病例資料

男性患者，35歲，出現(xiàn)行為異常6年，表現(xiàn)為好動(dòng)、多語(yǔ)，簡(jiǎn)單重復(fù)，精力旺盛，睡眠減少等興奮狀態(tài)，逐漸加重。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮高代謝疾病，查甲功正常，診斷為“興奮樣狀態(tài)”。給予喹硫平、丙戊酸鈉、鎮(zhèn)靜劑治療后稍好轉(zhuǎn)，間斷發(fā)作易反復(fù)，漸加重，1月前逐漸出現(xiàn)雙上、下肢不自主抖動(dòng)，不能自理。無(wú)構(gòu)音困難及吞咽障礙。家族史：父母屬近親結(jié)婚，其姐姐亦有相似癥狀。查體可見患者步態(tài)蹣跚，意識(shí)清晰，時(shí)間、地點(diǎn)和人物定向力準(zhǔn)確，接觸主動(dòng)，交流合作，對(duì)答不切題，語(yǔ)速快，語(yǔ)調(diào)高，注意力尚集中[1-2]?？梢娊悄-F環(huán)，雙側(cè)視力下降，心肺腹無(wú)明顯異常，脊柱四肢無(wú)畸形，四肢震顫，肌張力增高，膝腱反射亢進(jìn)，病理征陰性?；颊咚季S奔逸、散漫，無(wú)幻覺及妄想等精神癥狀。情感反應(yīng)尚協(xié)調(diào)，情緒高漲，易激惹。意志行為強(qiáng)，活動(dòng)多，自知力不全。血尿糞常規(guī)、傳染病系列、泌乳素、肝腎功能、電解質(zhì)、甲功、甲肝抗體、結(jié)核抗體及心肌酶譜正常。心電圖、腦電圖及腦電地形圖正常。角膜拍照可見K-F環(huán)，頭顱MRI：雙側(cè)外囊區(qū)、丘腦及腦干異常信號(hào)，伴小腦萎縮，符合肝豆?fàn)詈俗冃燥B腦改變。事件相關(guān)電位提示可能存在認(rèn)知功能障礙。腦功能提示y-羥基丁酸及甘氨酸偏高，多巴胺偏低，大腦重度疲勞。甲狀腺超聲正常，腹部超聲可見肝內(nèi)光點(diǎn)增多增粗，門靜脈增寬；脾大，脾靜脈增寬。入院診斷：器質(zhì)性精神病肝豆?fàn)詈俗冃?。入院后給予奮乃靜4 mg/日，氯硝西泮2 mg/日，苯海索2 mg2次/日，并驅(qū)銅補(bǔ)鈣治療1月?；颊哒痤潯⑶榫w及睡眠顯著改善。

2 討論

WD是目前為止少數(shù)幾種可控制的精神遺傳病之一，該病發(fā)病率約為1/30000～1/100000，主要分布于我國(guó)及東亞、南亞等地區(qū)[3]。有研究推斷我國(guó)患病率為5.87/100000[4-5]，另一研究對(duì)2年內(nèi)出生的青島地區(qū)部分新生兒進(jìn)行ATP7B基因檢測(cè)，結(jié)果提示青島地區(qū)新生兒中Wilson病的致病基因攜帶率高[6]。

WD的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確，其預(yù)后首先需要早期做出診斷，并盡快治療，但該病臨床表現(xiàn)各異，有肝臟表現(xiàn)、神經(jīng)精神表現(xiàn)、眼部表現(xiàn)、腎臟表現(xiàn)、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等[7]，有文獻(xiàn)就曾報(bào)道過(guò)以中樞性尿崩癥、眼部癥狀、溶血性貧血、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)為首發(fā)癥狀的WD病例[8-11]?；颊吒鶕?jù)癥狀可能前往眼科、婦科、腎病血液科等就診，而許多醫(yī)師對(duì)WD知之甚少，不易考慮到該病的可能，從而被誤診為其他?？萍膊?。而以精神癥狀為首發(fā)的患者，如兒童可出現(xiàn)不明原因的構(gòu)音障礙、情緒行為異常、肌張力障礙甚至寫字困難等癥狀[12]，年紀(jì)稍大的孩子在疾病早期，出現(xiàn)與青春期相關(guān)疾病類似的表現(xiàn)，如學(xué)習(xí)興趣下降、性情大變、易激動(dòng)、性暴露等，隨著時(shí)間推移，有些表現(xiàn)為抑郁、妄想、精神分裂等精神病癥狀。精神病?？漆t(yī)生常常局限在精神疾病上，極易診斷為各種精神疾病。同時(shí)WD的生化指標(biāo)在不同的性別、病程中均存在明顯的差異[13]，檢查有假陽(yáng)性和假陰性，故早期易漏診誤診。有報(bào)道指出，只有29.87%的患者在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)得到確診，而從首發(fā)到最終確診的中位時(shí)間約為864 d[14]。近些年基因技術(shù)越來(lái)越成熟，有研究表示ATP7B基因突變與WD的發(fā)生、發(fā)展密切相連[15]，因此有研究建議對(duì)有患病風(fēng)險(xiǎn)的群體及可疑患者行基因檢測(cè)[16-17]，國(guó)外WD診療指南則倡導(dǎo)WD患者的近親進(jìn)行生化指標(biāo)及基因檢測(cè)[18]。雖然基因檢測(cè)在WD的早期診斷中發(fā)揮了重要作用，但目前已發(fā)現(xiàn)ATB7B基因突變類型多達(dá)200多種，還有許多我們未知的突變類型，因此，ATP7B基因陰性亦不能完全排除WD。本例中患者父母為近親結(jié)婚，姐姐亦有相似癥狀，但患者一級(jí)家屬均未在本地，故無(wú)法進(jìn)一步對(duì)其他人進(jìn)行相關(guān)檢查。

該報(bào)道中患者經(jīng)歷約6年才得以確診，反映出臨床醫(yī)師對(duì)WD的致病機(jī)制不清楚，即銅沉積的不同部位引發(fā)的不同首發(fā)癥狀所引起。按照銅主要沉積部位分為：肝型、腦型、其他類型和混合型[19]。該患者主要是精神障礙及神經(jīng)受損，雖然有肝內(nèi)光點(diǎn)增多增粗，門靜脈增寬；脾大，脾靜脈增寬等肝硬化器質(zhì)性改變，但肝腎功能、血液系統(tǒng)等無(wú)異常，無(wú)肝硬化臨床表現(xiàn)，故本例以腦型Wilson病為主。腦型Wilson病患者血清中存在的游離銅離子隨血液到達(dá)大腦，分別分布于基底節(jié)、丘腦、腦干、額葉、顳葉、小腦等不同部位，雖然發(fā)病機(jī)制尚未明確，但患者受損部位一定與控制興奮的神經(jīng)元或神經(jīng)核相關(guān)，出現(xiàn)興奮、不自主抖動(dòng)與銅離子毒性及病灶累計(jì)的神經(jīng)回路有著密切，也有認(rèn)為額葉皮質(zhì)下腦功能回路結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致上述癥狀發(fā)生。

本例報(bào)道的意義在于進(jìn)一步明確WD的發(fā)病機(jī)理，注意與精神類疾病的鑒別診斷，提示臨床上對(duì)有精神癥狀的患者應(yīng)該完善相關(guān)器官檢查，反復(fù)多次檢查，必要時(shí)行基因檢測(cè)，盡早查明病因，防止漏診，努力提高肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩纳钯|(zhì)量。