淺談葉天士論治溫病之“救陰”

寇蕾雅

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065)

0 引言

溫病學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了很長(zhǎng)的歷史階段，其孕育、發(fā)展于傷寒體系，又區(qū)別于傷寒，從而形成了自身獨(dú)特的學(xué)科特點(diǎn)。最早，在《難經(jīng)》《內(nèi)經(jīng)》中已有涉及溫病的描述，“溫病乃作”首見(jiàn)于《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》，是文獻(xiàn)中關(guān)于溫病名的最早記錄，在其治法方面，《素問(wèn)·至真要大論》提出“熱者寒之”，“溫者清之”的治療原則，為后世關(guān)于溫病治療提供了理論依據(jù)。此后，溫病學(xué)蓬勃發(fā)展，涌現(xiàn)出一大批在溫病學(xué)及其治療方面具有自己獨(dú)特見(jiàn)解及突出成就的溫病醫(yī)家。葉天士是清代眾多溫病學(xué)家中的杰出代表，被譽(yù)為“溫病大師”，由他口授，門(mén)人整理而成的《溫?zé)嵴摗?，是溫病學(xué)理論的奠基之作。葉天士在其論著《溫?zé)嵴摗分邢到y(tǒng)闡述了溫病的病因、感邪途徑、傳變方式及治療方法，更是基于溫病的致病特點(diǎn)提出“熱病救陰”的治療法則，其所言的熱病乃是指外感“溫邪”而引起的以熱象偏重，易耗液傷津?yàn)樘攸c(diǎn)的一類(lèi)急性熱病的總稱(chēng)。溫?zé)岵⌒扒址溉梭w，起病急驟，傳變迅速，易內(nèi)傳入里，或逆轉(zhuǎn)心包，或內(nèi)陷營(yíng)血，因?yàn)闇匦靶詫訇?yáng)，在疾病發(fā)展過(guò)程中，最易耗傷陰液，津液屬陰，陰傷則陽(yáng)亢熱愈熾，故葉氏提出：“熱病救陰”的治療原則，更是著重強(qiáng)調(diào)了：“救陰不在血，而在津與汗”，闡明了溫病救陰不同于內(nèi)傷雜病之滋陰補(bǔ)血，故溫病以陰津之存亡決其生死，不可不及時(shí)防護(hù)陰液耗傷。且不論在衛(wèi)、氣、營(yíng)、血任何時(shí)期，只要發(fā)現(xiàn)陰液耗傷，就須考慮用滋陰之法，重點(diǎn)在于撤熱存陰，以及充養(yǎng)溫?zé)嶂八膫年幰海捎酶屎?、酸甘化陰之法?！熬汝帯敝ú⒉粌H僅適用于溫病后期熱入營(yíng)血、真陰耗傷之際，其治法更是貫穿于溫病發(fā)展的各個(gè)階段，以下按照溫病的傳變規(guī)律，從衛(wèi)氣營(yíng)血四個(gè)階段分別闡述救陰之法。

1 衛(wèi)分證

“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，溫邪傷人，多從口鼻侵入，先犯肺衛(wèi)以致肺衛(wèi)失宣，病位在肺。溫邪為陽(yáng)熱之邪，侵入機(jī)體，必致發(fā)熱，熱則津耗，易耗傷肺衛(wèi)之陰液，在此階段患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，肢倦口渴，舌紅脈浮數(shù)等邪犯肺衛(wèi)證候，其病理特點(diǎn)為熱郁于肺衛(wèi)，而非肌表，且伴有輕微陰液耗傷，故此階段在于清肺熱，兼以養(yǎng)陰。葉氏提出“在衛(wèi)汗之也可”，汗法開(kāi)達(dá)腠理，使肺衛(wèi)之郁熱得以解，正如張錫純[1]所說(shuō)“風(fēng)溫初得宜用涼藥發(fā)其汗，薄荷、連翹、蟬蛻諸藥是也”，考慮到溫邪性質(zhì)，治宜辛涼透表，多用辛涼輕劑，治宜微微汗出，令邪從汗解，而非用有化熱傷津之弊端的辛溫表散之品，如吳鞠通曰“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”，葉氏也提出溫病的治法與傷寒大有不同，如傷寒病的邪犯衛(wèi)表，可用辛溫或辛涼發(fā)散之品，而溫病卻不宜使用辛溫發(fā)汗之法，且“汗之”并不是強(qiáng)行發(fā)汗之法而是用辛涼透表之法使邪去熱清，陰液得顧，肺衛(wèi)調(diào)達(dá)，津液得布，則自然微微汗出，溫?zé)嶂半S汗而解[2]，如銀翹散中諸藥合用共奏清熱保津生津之效。葉天士言：“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速?！皽貫殛?yáng)邪，入里化熱或內(nèi)陷或傳變較速，易導(dǎo)致病情驟然加劇，故在臨床應(yīng)用當(dāng)辯證溫病階段。救陰不在血，而在津與汗”體現(xiàn)了在溫邪初入衛(wèi)分證時(shí)，救陰為泄熱保津，辛涼透表之法且能令邪熱得之從汗解。

2 氣分證

若溫病在衛(wèi)分不解，進(jìn)一步發(fā)展可波及氣分，又尚未傳入營(yíng)分，此時(shí)正盛邪強(qiáng)，正邪交爭(zhēng)激烈，患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱不惡寒，口渴，苔黃，脈數(shù)有力等一派熱象，故葉天士提出“到氣才可清氣”的論治，若邪未至氣分，藥用寒涼直折之品，如石膏、黃連、黃芩會(huì)郁滯氣機(jī)，使邪氣不解而進(jìn)一步發(fā)展，此階段治法不同于邪在衛(wèi)分的治法，對(duì)清氣法的應(yīng)用階段做了明確指示，“清氣”則是使用辛寒或苦寒之藥清泄氣分實(shí)熱之法，據(jù)氣分階段熱勢(shì)不同，清氣之法可用涼劑、寒劑、苦寒直折及苦寒攻下等，在治療過(guò)程中，甘寒生津之法適用于溫邪熱勢(shì)較甚，陰液耗傷之際，常與以上清氣之法合用，以達(dá)清氣保津生津。溫邪入氣分，病程較長(zhǎng)，涉及臟腑較多，熱邪為陽(yáng)，津液為陰，熱邪與津液的斗爭(zhēng)貫穿于溫病發(fā)病始終，邪氣自衛(wèi)分深入氣分，邪熱亢盛，高熱更宜煎熬津液，邪盛正不衰，臟腑功能亢奮，造成人體津液大量耗傷，津傷則無(wú)以制熱，熱勢(shì)更甚，以此形成惡性循環(huán)。氣分實(shí)熱證候影響肺胃腸等臟腑，可表現(xiàn)肺熱熾盛、胃熱熾盛、熱結(jié)腸腑、甚則熱甚動(dòng)風(fēng)，上述證候表現(xiàn)不盡相同，但皆有邪熱旺盛特點(diǎn)，一則耗傷臟腑陰液，二則迫津外泄，使臟腑功能失調(diào)。因氣分證正邪交爭(zhēng)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，故葉氏曰：“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達(dá)腠開(kāi)，邪從汗出”，多使用金銀花、連翹清熱之品合用生地、麥冬等生津之藥，清熱與護(hù)津生津并舉，宣通氣機(jī)[3]，以資汗源，使熱解汗出，邪可隨之而解。此階段，救陰主要表現(xiàn)為清里熱，使邪熱有外泄之路，熱清則津傷減得以護(hù)津，兼以生津之法。

3 營(yíng)分證

本證可由氣分證不解，邪熱傳入營(yíng)分而成，或“逆?zhèn)餍陌奔葱l(wèi)分證直接傳入營(yíng)分而成；或患者初始就有營(yíng)陰素虧，初感溫?zé)嵝皻?，病?shì)兇猛，發(fā)病急驟，起病即見(jiàn)營(yíng)分證。此階段患者易出現(xiàn)營(yíng)陰虧損，身熱夜甚，心神受擾等證候。病邪漸入里，傷陰則更為顯著。溫邪傷及津液時(shí)病位較淺，若病邪深入營(yíng)分，則病位較深，因溫邪侵襲必先傷及津液，后耗傷營(yíng)陰，而津液的耗傷也使得營(yíng)陰無(wú)以充，陰不制陽(yáng)，反而熱邪更甚。營(yíng)可充養(yǎng)血脈，故營(yíng)分受熱，則可波及血分，可出現(xiàn)心神受擾，甚則熱邪化火劫津，可致熱蒸發(fā)斑等證，治宜把營(yíng)分之邪熱透出氣分，通過(guò)清泄氣分之熱，使氣分熱勢(shì)降低，氣機(jī)調(diào)暢，此時(shí)陰液雖虛，但邪氣仍留于陰分，治療則滋陰透邪并舉，故溫病的治療強(qiáng)調(diào)泄熱存陰，始終以清泄熱邪來(lái)保津，泄熱是手段，存陰是目的，故葉氏言：“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物”，透熱轉(zhuǎn)氣之法的應(yīng)用，一方面要求氣機(jī)通暢，一方面要求泄熱于氣分[4]，上述諸藥性咸寒，犀角、羚羊角有有涼血之功效，可使?fàn)I分之熱外達(dá)，外透出氣分而解，玄參有滋陰之效，諸藥同用，可泄熱存陰，熱減津液自然得保，共同發(fā)揮涼營(yíng)存陰之用，葉天士之救陰理論體現(xiàn)于“透熱轉(zhuǎn)氣”之中。

4 血分證

病邪自營(yíng)分未解，進(jìn)一步發(fā)展入血分；或其人陰液素虧，邪氣直中血分都可發(fā)展為血分證?！鹅`樞·邪客》說(shuō)：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，營(yíng)血皆行于脈中，血分證指熱邪深入，致耗血?jiǎng)友囊活?lèi)證候。“邪入血分可見(jiàn)溫?zé)嶂吧钊胙?，迫血妄行，或邪熱熾盛，耗傷津液，引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證候。故葉氏云：“入血…直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”，故血分證辯證要點(diǎn)當(dāng)為“入血”，治療當(dāng)涼血滋陰，活血化瘀，溫邪深入血分，病情深重，葉氏除生地、丹皮及赤芍等涼血藥物外，還加用阿膠血肉有形之品，以達(dá)到滋養(yǎng)陰血之功效，正如醫(yī)家所言“留得一分陰液，便有一分生機(jī)”。且溫病久不解，耗傷臟腑陰液，病邪于上者傷肺胃陰液，于下者耗肝腎之陰[5]。葉天士言：“熱邪不燥胃津，必耗腎液”，是從溫病發(fā)展階段來(lái)闡述的，熱在血分，更易灼傷肝腎真陰，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，其發(fā)病皆是由于傷及真陰所致，此時(shí)邪少虛多，應(yīng)以救陰為要，多用甘酸咸寒之品填補(bǔ)真陰以達(dá)復(fù)陰之效，壯水制火，并且應(yīng)防止汗出傷津。

5 結(jié)語(yǔ)

溫病是感受溫邪所致，祛邪為治療溫病的第一要?jiǎng)?wù)，或透風(fēng)于外，或滲濕于下，給邪氣以出路，以保津、生津、不傷津。溫邪性屬陽(yáng)，血津汗皆屬陰。津血同源，血汗同源，津血皆來(lái)自水谷精微，由水谷精微所化，且汗為津液所化，津液可充血脈，三者同源。溫邪傷人，最易耗傷人體津液，津傷程度不僅與疾病發(fā)展階段相關(guān)，更與溫病預(yù)后密切相關(guān)，因此護(hù)津保津養(yǎng)津在溫病治療中尤為重要?！端貑?wèn)·金匱真言論》云：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫?！本褪菑?qiáng)調(diào)保護(hù)體內(nèi)陰津?qū)Ψ乐螠夭〉闹匾饬x。故葉氏云：“津液不竭，其人不死，其死，亡津液也”。在溫病治療中，如患者表現(xiàn)為口唇干燥，小便量少大便干結(jié)，多為肺胃津液耗傷；如患者出現(xiàn)低熱不退，口干不欲飲水，齒黑舌干絳病邪多深入營(yíng)血，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)展靈活應(yīng)用救陰之法?！熬汝幉辉谘?，而在津與汗”，此救陰之法，區(qū)別于傷寒病用味厚滋膩之品補(bǔ)益陰血耗傷，而重點(diǎn)在于保津、生津、滋液及復(fù)陰，由于內(nèi)感溫?zé)嵝皻猓聝?nèi)熱熾盛，溫邪易迫津外泄致病汗，故在治療中，應(yīng)注意顧護(hù)津液，不妄發(fā)汗、不過(guò)發(fā)汗。