頸動(dòng)脈超聲在容量反應(yīng)性評(píng)估中的運(yùn)用

周云云，王福平，古利明

(昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，云南 玉溪 653100)

0 引言

容量反應(yīng)性就是心臟前負(fù)荷反應(yīng)性，指輸液后每搏輸出量或心輸出量隨之增長(zhǎng)的能力[1]。其實(shí)質(zhì)是通過Frankstarling曲線，判斷是否處在上升支，心排量的增加能否通過補(bǔ)液實(shí)現(xiàn)[2]。在初次容量反應(yīng)性實(shí)驗(yàn)中只有半數(shù)患者對(duì)液體負(fù)荷有反應(yīng)[3]。對(duì)無容量反應(yīng)性患者進(jìn)行擴(kuò)容治療無疑是加重機(jī)體液體負(fù)荷，嚴(yán)重者可引起心力衰竭、肺水腫及全身器官水腫等嚴(yán)重不良后果。同時(shí)，在臨床中時(shí)常遇到不能明確休克病因的情況，則需要選擇不同的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，并且每種技術(shù)均有不同的適應(yīng)證及局限性[4]。因此，在容量管理中，準(zhǔn)確評(píng)估容量反應(yīng)性至關(guān)重要。近年來，隨著檢測(cè)手段的多樣化，人們尋求著更適合的方法以評(píng)估、預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。然而在臨床實(shí)踐中，每個(gè)個(gè)體所處條件、狀況各不相同，存在個(gè)體差異性，如何選擇最合適方法是評(píng)估容量反應(yīng)性的關(guān)鍵。因此，本文就頸動(dòng)脈超聲在容量反應(yīng)性評(píng)估中的常規(guī)方法及適用條件進(jìn)行綜述。

1 為何選擇頸動(dòng)脈超聲來評(píng)估容量反應(yīng)性？

一項(xiàng)動(dòng)脈血流峰值流速變異度評(píng)價(jià)危重癥患者容量狀態(tài)的Meta分析的文章，計(jì)算主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈以及聯(lián)合的動(dòng)脈血流峰值流速變異度，結(jié)果表明頸動(dòng)脈ΔVpeak診斷危重癥患者容量狀態(tài)價(jià)值最高[5]。首先，在于頸動(dòng)脈比肱動(dòng)脈位置更接近心臟，能更準(zhǔn)確反映心臟血流變化情況；其次，有研究表明，機(jī)體處在低灌注情況下，血流重新分配，因此外周動(dòng)脈不適合用于評(píng)估容量反應(yīng)性[6]；最后，與主動(dòng)脈相比，頸動(dòng)脈位置表淺，對(duì)于床旁超聲檢測(cè)人員技術(shù)要求更低，圖像更易獲得，并且主動(dòng)脈位于胸中，肺臟疾病、體型等因素會(huì)干擾超聲檢測(cè)結(jié)果，有時(shí)難以獲得準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，實(shí)驗(yàn)誤差較大，故選用頸動(dòng)脈超聲作為評(píng)估容量反應(yīng)性的方法。

2 頸動(dòng)脈超聲在容量反應(yīng)性評(píng)估中的常規(guī)方法。

2.1 被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)對(duì)容量反應(yīng)性評(píng)估

被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(passive leg raising，PLR)是一種模擬液體快速補(bǔ)充的補(bǔ)液方式，通過抬高下肢使腿部靜脈血液轉(zhuǎn)移至胸腔容量血管中，達(dá)到瞬間補(bǔ)液，是自主呼吸的危重癥患者實(shí)現(xiàn)液體復(fù)蘇反應(yīng)的重要檢測(cè)手段[7]。抬高下肢可以快速增加200-300 mL回心血量，心輸出量(Cardiac output，CO)增加10%～15%為有容量反應(yīng)性[8]。PLR具體操作方法：實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)體位45°半臥位，然后改為平臥位，然后將患者雙下肢抬高45°(選用自動(dòng)床，無需搬動(dòng)病人)，保持1min。如果被動(dòng)抬腿試驗(yàn)后心輸出量(有創(chuàng)實(shí)施檢測(cè)，而非無創(chuàng)血壓)增加10%以上，為有容量反應(yīng)性，患者回到半臥位后可重新測(cè)量CO以驗(yàn)證。在被動(dòng)抬腿試驗(yàn)中，需要嚴(yán)格遵循五點(diǎn)規(guī)則：(1)具體實(shí)驗(yàn)操作規(guī)范，盡量減少實(shí)驗(yàn)誤差；(2)通過測(cè)量心輸出量來評(píng)估PLR效果而不是測(cè)量血壓變化；(3)快速測(cè)量PLR期間心輸出量變化，因?yàn)镻LR效應(yīng)可能在1min后消失；(4)在實(shí)驗(yàn)前后測(cè)量心輸出量，檢查其是否恢復(fù)到基線，排除其他因素對(duì)實(shí)驗(yàn)的干擾；(5)PLR操作雙下肢的抬高不是通過手動(dòng)完成，而是通過多功能床快速調(diào)整床面坡度來實(shí)現(xiàn)的，因?yàn)樘弁?、咳嗽等不適及清醒狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，會(huì)對(duì)實(shí)驗(yàn)造成影響[9]。該方法優(yōu)點(diǎn)在于不受自主呼吸，心律不齊，低潮氣量通氣和低肺順應(yīng)性的影響[10]。且實(shí)驗(yàn)可逆，操作時(shí)間短暫，可反復(fù)多次進(jìn)行，該方法不輸注任何液體，血流動(dòng)力學(xué)可逆，從而避免了液體過負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)。但在使用彈力襪、腹內(nèi)壓增高、不同模式及不同呼吸機(jī)參數(shù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、升壓藥、正性肌力藥物等情況下，PLR結(jié)果會(huì)受到影響[9-17]。PLR有增加顱內(nèi)壓、減少肺部順應(yīng)性等危險(xiǎn)，因此其使用具有局限性[18]。只有規(guī)范操作，排除干擾因素，PLR結(jié)果才能更加可靠。

2.2 容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)對(duì)容量反應(yīng)性的評(píng)估

容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，即快速補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)，它是一種臨床常見的評(píng)估、判斷容量反應(yīng)性的方法，在30min內(nèi)，晶體液通常為500～1000mL或膠體300～500mL輸注，從而判斷患者容量反應(yīng)性，進(jìn)一步確定是否需要繼續(xù)擴(kuò)容治療[19]。容量負(fù)荷試驗(yàn)曾是評(píng)估容量反應(yīng)性的“金標(biāo)準(zhǔn)”[20]。近年來，一些學(xué)者提出減少液體輸注的新方法，容量負(fù)荷試驗(yàn)，1到2min內(nèi)快速輸注50～100mL晶體或膠體液，實(shí)驗(yàn)顯示微量液體補(bǔ)液在容量反應(yīng)性方面是有效的[21,22]。通過補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)?zāi)芗皶r(shí)對(duì)患者容量狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，以確定哪些患者可以從液體療法中獲益，同時(shí)避免不必要液體及一系列不利影響。但在容量負(fù)荷試驗(yàn)中，液體種類、補(bǔ)液量、補(bǔ)液持續(xù)時(shí)間、預(yù)期效益、患者一般狀況各不相同，實(shí)驗(yàn)結(jié)果也各不相同。Toscani、Cecconi等人[23,24]的研究表明，在容量負(fù)荷試驗(yàn)中輸液持續(xù)時(shí)間對(duì)容量反應(yīng)性有較大影響，液體類型、體積、評(píng)估時(shí)間似乎對(duì)液體反應(yīng)性無影響，該項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)方法需要標(biāo)準(zhǔn)化?；颊叽嬖趥€(gè)體差異，具體實(shí)施方案又各不相同，因此，具有統(tǒng)一性實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)才能讓實(shí)驗(yàn)結(jié)果更準(zhǔn)確。

3 頸動(dòng)脈超聲測(cè)量方法。

3.1 矯正頸動(dòng)脈血流時(shí)間對(duì)容量反應(yīng)性的評(píng)估

頸動(dòng)脈血流時(shí)間(Corrected Flow Time，CFT)是心臟收縮持續(xù)時(shí)間，并通過脈搏波形分析，對(duì)波峰距離進(jìn)行測(cè)量，用時(shí)間表示。在右側(cè)頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸處獲得的血流頻譜多普勒波形，測(cè)得的動(dòng)脈收縮期時(shí)間。早期關(guān)于成人頸動(dòng)脈校正血流時(shí)間的公式均采用了Bazett’S的公式(CFT=ST/false)，(systole time，ST；cardiac cycle time，CT)進(jìn)行校正，Hossein-Nejad等人[25]通過該公式對(duì)正常人群中頸動(dòng)脈CFT正常值范圍的統(tǒng)計(jì)及分析后，指出男女在心率上存在差異，該公式對(duì)心率過快者并不適用。Wodey等人[26]認(rèn)為公式CFT=ST+1.29 (HR-60)，能更好的進(jìn)行校正。Blehar等人通過對(duì)脫水患者進(jìn)行補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)，測(cè)量補(bǔ)液前后ST值，得出校正后CFT變化可預(yù)測(cè)血管內(nèi)容積狀態(tài)變化[27]。Banaie等人通過對(duì)終末期腎衰竭患者，透析前后FTc值測(cè)量，也得出同樣結(jié)論[28]。Cheb、Antiperovitch等人則是通過比較PLR實(shí)驗(yàn)、透析前后校正CFT值變化，通過補(bǔ)液、排液兩種方式評(píng)估對(duì)血管容積狀態(tài)的相關(guān)性[29,30]。校正后頸動(dòng)脈血流時(shí)間(FTc)的好處在于，是一種可行且無創(chuàng)的容積狀態(tài)測(cè)量方法[28,31]。位置表淺，操作簡(jiǎn)便，易于獲得結(jié)果。但合適測(cè)量切面、聲波角度會(huì)影響其精準(zhǔn)度[32]。同時(shí)，有文獻(xiàn)證實(shí)，心衰、肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重周圍血管疾病、顱內(nèi)壓增高、體重指數(shù)小于15或大于40，會(huì)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果有一定影響[33]。因此，明確對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果有影響的因素，熟練掌握超聲測(cè)量操作技術(shù)，反復(fù)多次的測(cè)量才能減少實(shí)驗(yàn)誤差。

3.2 頸動(dòng)脈分鐘血流量對(duì)容量反應(yīng)性的評(píng)估

頸動(dòng)脈血流量(Carotid blood flow，CBF)通過超聲在短軸圖像中獲得頸總動(dòng)脈(Commom carotid artery，CCA)圖像，然后將探頭旋轉(zhuǎn)90°，找到CCA長(zhǎng)軸最清晰圖像，在距離頸膨大2 cm處測(cè)量頸總動(dòng)脈直徑，用頻譜多普勒從動(dòng)脈波形中獲得的樣本自動(dòng)確定速度時(shí)間積分。血管的血流大部分是層流的，其特征是呈拋物線形的流動(dòng)，這發(fā)生在血流穩(wěn)定條件下的長(zhǎng)而直的血管中，拋物線形層流的實(shí)際含義是，當(dāng)使用脈沖多普勒測(cè)量流速時(shí)，該速度表示血管橫截面的平均速度，繪制平均速度與時(shí)間的關(guān)系可以計(jì)算速度時(shí)間積分(Velocity time integral，VTI)[32]。進(jìn)一步計(jì)算頸總動(dòng)脈血流量(Carotid blood flow，CBF) =π×(CCA直徑)2/4×CCA速度時(shí)間積分×心率。使用頸總動(dòng)脈血流量預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，該方法是確定血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者體液反應(yīng)性的有用輔助方法[6]。Peng等的一項(xiàng)關(guān)于頸動(dòng)脈輸出量與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(trans thoracic echocardiography，TTE)測(cè)量心輸出量的實(shí)驗(yàn)二者結(jié)果一致[34]。因此，在緊急情況及無法獲得TTE心輸出量時(shí)，可以將其用作估計(jì)心輸出量的替代方法。

休克是指機(jī)體出現(xiàn)有效循環(huán)血量銳減、組織灌注減少及一系列重要臟器功能障礙的綜合征[35]。休克在ICU患者中十分常見，較早的液體復(fù)蘇治療具有重要意義，灌注不足持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越差。早期休克的識(shí)別，需要血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)。近些年來人們一直在尋找簡(jiǎn)單、可靠、方便快捷的方式來有效的預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，試圖找到有容量反應(yīng)性的患者，并通過液體復(fù)蘇來增加心輸出量，從而增加氧輸送，改善組織灌注。而重癥超聲作為一種便捷、無創(chuàng)的監(jiān)測(cè)手段，為重癥患者提供數(shù)據(jù)來評(píng)估病情，從而指導(dǎo)治療。在入住重癥監(jiān)護(hù)室盡早行超聲檢查在判斷休克類型和隨后的患者管理中起著重要作用[36]。同時(shí)可檢測(cè)出患者意外疾病，并能提高醫(yī)療質(zhì)量[37]。熟練掌握超聲操作，明確其適應(yīng)證及局限性，靈活運(yùn)用不同實(shí)施方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，精準(zhǔn)化管理，擴(kuò)展重癥監(jiān)測(cè)維度，更好的實(shí)施精準(zhǔn)醫(yī)療，從而提高危重癥患者救治的成功率。