快速康復理念在髖膝關節(jié)置換應用的最新進展

梁華寧

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400)

0 引言

快速康復理念(FTS)是指在圍手術期通過優(yōu)化處理措施，從而減輕患者的手術創(chuàng)傷產生的應激反應，并且可以降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的住院時間，促進患者盡快康復。該理念主要在術前麻醉、微創(chuàng)手術操作及圍手術期護理這3個環(huán)節(jié)來實現，近幾年來我國外科醫(yī)生引進這一方法，相關臨床實踐得出，FTS在骨科的多學科聯(lián)合應用，可顯著提高臨床治療質量，促進患者盡快下床，做相關的康復訓練，并盡早出院，對患者術后全身技能的恢復具有重要意義，并且緩解了患者的家庭經濟壓力。本文將快速康復理念在外科關節(jié)中的應用工作做了詳細、最新的綜述，從而希望為臨床護理工作提供新的建議和思考。

1 成立髖膝關節(jié)置換快速康復小組

成立髖膝關節(jié)置換快速康復小組有利于總結快速康復工作，并給予護理人員詳細闡明患者髖膝關節(jié)圍術期的FTS理念，便于能為每位患者量身制定圍術期護理及治療計劃，解答患者及家屬的問題，實現患者術后盡早下床活動。在李志敏等[1]學者的研究中，通過多學科、多模式的良好協(xié)作干預，有效共同完成了從患者術前到出院的快速康復，干預后，觀察組患者的術中出血量、傷口愈合時間及髖膝關節(jié)評分情況均優(yōu)于對照組，說明快速康復小組是成功執(zhí)行的基礎，為提高患者的治療效果和生活質量建立理論前提，從而得到眾多患者和家屬的高度認可。

2 術前護理管理

2.1 術前營養(yǎng)及腸道準備

在FTS理念指導下，對患者不行全腸清洗或僅灌腸1次，筆者認為傳統(tǒng)的術前腸道準備需要較長時間的飲食限制，從而導致患者能量、蛋白質等諸多營養(yǎng)元素的攝入及合成不足，不利于創(chuàng)傷的修復愈合，降低了患者預防感染的能力；并且本文通過整理后發(fā)現術前的反復灌腸操作，也會增加患者的體力消耗，在術前就給患者一定的壓力和刺激，同時也影響了手術操作；在張志恩等[2]研究中表明，腸道準備促使機體處于3天的饑餓狀態(tài)，從而造成腸道內丟失大量液體和電解質，從而進一步損害腸道屏障功能，導致菌群失調等，降低了患者對手術的耐受性。

2.2 心理支持

由于患者對髖膝關節(jié)疾病的認識不足，及對置換手術的恐懼，往往導致患者對圍手術期的治療和護理依從性不高，而FTS理念從心理學作為切入口，通過向患者進行系統(tǒng)、個體化等疾病知識的宣教工作，陳群燕等[3]研究中發(fā)現，通過給予患者心理支持，可促進患者定期反饋自身病情，并且對不適癥狀定期進行檢查、治療，從而提高生活質量和護理滿意度情況。

3 術中護理管理

3.1 優(yōu)化術中醫(yī)護麻醉合作

在常規(guī)的臨床中常使用椎管內麻醉，常常導致患者發(fā)生尿潴留、頭痛等不良反應，并且通過臨床觀察，并不能取得良好的治療效果[4-5]。為了緩解髖膝關節(jié)置換手術中的發(fā)生的疼痛，應該給予良好的麻醉，在鄭向英等[6]研究中，通過優(yōu)化術中醫(yī)護麻醉合作，明顯改善術后24h的膝疼痛NRS評分及術后并發(fā)癥發(fā)生率，說明優(yōu)化術中醫(yī)護麻醉合作應用FTS值得在關節(jié)手術配合護理中廣泛應用。

3.2 術中保溫

低溫可導致應激反應及切口感染等諸多不良影響，FTS理念強調術中及術后早期保溫，基于FTS理念的保溫措施主要維持患者體溫在36℃-37℃，特別是誘導期和蘇醒期，保溫通過維持患者核心體溫的正常，從而有助于縮短術后拔管時間等，并且加快患者的蘇醒，楊慧斌[7]研究顯示預保溫聯(lián)合液體加溫可顯著降低患者麻醉復蘇階段的寒戰(zhàn)，尤其對于免疫力較差的老年患者而言，術中更應該加強保暖工作。

3.3 手術技術

髖膝關節(jié)置手術是盡最大可能改善患者的關節(jié)功能，并且對患者造成最小的手術創(chuàng)傷，在FTS理念指導下的微創(chuàng)技術給患者術后盡快康復提供了可能性，例如腔鏡、3D打印等醫(yī)療設備，不僅可有效保護關節(jié)的韌帶和肌肉，并且協(xié)助手術達到美觀的切口縫合技術，使患者在術后盡快和最大功能地恢復[8-9]。所以微創(chuàng)技術也具有較大是實際價值，曹雪晶等[10]臨床表明微創(chuàng)技術切口小、不會對患者的關節(jié)造成較大影響。

3.4 術中液體管理

最新的臨床研究顯示，術中的液體罐體不僅能影響患者術中循環(huán)穩(wěn)定，并且也為術后的盡快恢復有較大作用，所以在FTS理念指導下需充分補充患者的圍術期丟失的體液，從而維持有效的循環(huán)血容量。在魏國光[11]研究中，開放性補液和限制性補液均可影響術后關節(jié)功能的恢復，及術后不良反應的發(fā)生，說明補液量是影響術后恢復的獨立危險原因，并沒有一個統(tǒng)一的標來說明兩種補液的差異，因此，在術中應該詳細考慮患者的情況，避免過度補液。

4 術后管理

4.1 術后早期康復鍛煉和進食

在不使用引流管的前提下，FTS理念鼓勵患者術后盡早進行下床活動，護理人員根據患者的術后康復情況，制定護理術后早期活動計劃表，確定康復治療目標，一般術后第1天就協(xié)助患者進行早期床上翻身和活動，往后指導患者自行翻身和下床活動，逐漸過渡都患者可自行在病房和走廊走動[12]。并且在術后早期的進食進水中，術后12h經鼻空腸營養(yǎng)滴入少量生理鹽水，24h后即可逐漸增加腸內營養(yǎng)，可通過咀嚼口香糖的“假飼”治療，提高腸蠕動的恢復效率，減少術后腸麻痹時間，在王丹[13]的臨床資料也顯示，術后早期即可恢復進食進水，無需等到腸道通氣后。

4.2 術后并發(fā)癥的處理

為了加快患者的康復速度，減少術后帶給患者的并發(fā)癥也具有實際應用價值，患者術后常見惡心、嘔吐等并發(fā)癥，一般通過生命體征監(jiān)測、早期康復鍛煉等，并觀察患者有無傷口感染、開裂等，減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，有效促進術后身體恢復[13]。

5 輸血、引流管及疼痛管理

臨床輸血質量管理是保證醫(yī)療質量的重要組成部分，輸血安全包括輸血前評估、輸注過程的監(jiān)護及相容性檢測，并且在輸血后進行療效評估等，并且護理人員還需具備較為豐富的輸血知識，預防輸血環(huán)節(jié)的疏漏，張曉鳳等[14]研究顯示，在髖膝關節(jié)置手術的整個圍手術期，護理人員都應該對安全輸血起到重要的把關作用，一絲不茍地按安全性輸血護理規(guī)范操作?？焖倏祻妥o理組一般不安置胃管，或者等手術麻醉清醒后即可拔出胃管，同時手術開始前放置尿管，患者清醒后即可拔除。

FTS理念強調充分的止痛，術中可通過安置鎮(zhèn)痛泵，或者定時口服止痛藥來達到鎮(zhèn)痛目的；術后可根據患者的病情、身體耐受力及年齡等實施疼痛護理，主要措施為熱敷、按摩及輔助藥物等外部干預，也可通過暗示、聽音樂、閱讀等方式來分散患者注意力，同時再通過心理護理來緩解患者因疼痛產生的不良情緒，這一系列干預可緩解住院患者的疼痛不適感，侯志凌[15]的研究中基于快速康復理念下的疼痛護理，有效改善患者的疼痛感，縮短術后下床時間、住院時間等，保證患者早期活動和進食。

6 小結

髖膝關節(jié)置換在我國具有較長的治療應用時間，隨著臨床醫(yī)療技術的改進，也相應地對護理質量有了更高的要求，并且由于該手術后患者具有較大的創(chuàng)傷，容易導致諸多并發(fā)癥，也需要護理人員去提高護理服務質量，促進患者盡早康復[16-17]?？焖倏祻屠砟顝娬{對傳統(tǒng)護理的組合、優(yōu)化，從而盡快建立標準化康復策略[18-19]。

在FTS理念指導下，術前營養(yǎng)及減少腸道準備時間，不進行反復清潔灌腸，可提高患者的接受程度，不影響患者休息；心理支持向患者普及髖膝關節(jié)置換手術，以及FTS護理理念的相關知識，積極與患者溝通交流，并根據患者的個性化特點進行針對性的護理干預，從而緩解患者的焦慮、抑郁情緒，促進醫(yī)患關系之間的相互信任[20]。

術中優(yōu)化術中醫(yī)護麻醉合作中，FTS無需常規(guī)給予麻醉前用藥，針對高度緊張的患者，在手術前夜可給予安定，便于休息，通過術中醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及護理人員采取有效的配合，從而有效干預患者生命指標等變化，減少其不良情況的發(fā)生，降低患者術后疼痛，促進患者快速康復；術中保溫可降低術中出血、術后感染及心臟并發(fā)癥等發(fā)生，并且有降低分解代謝的功能，手術技術減少術后疼痛和應激反應，從而具有較好的康復效果，術中液體管理需要尋求一個合適的管理術中液體方案，術中以目標性為導向的限制性補液較為有效。

術后早期康復鍛煉和進食，不僅加強胃腸運動，而且促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓等不良反應的發(fā)生，術后并發(fā)癥的發(fā)生、術后下床活動時間及并發(fā)癥情況均明顯改善，說明與傳統(tǒng)的“養(yǎng)病”觀念不同，FTS提倡的早期活動進食對促進患者的早日康復有重要意義；并且臨床應該有效補充血液，當患者的臨床癥狀無明顯改善的情況才予以輸血；給患者設置引流管應該要明確引流管的目的和意義，從而減少患者的術后心理障礙及影響軀體活動；并且疼痛是一種復雜的生理活動，加強對患者的疼痛護理，辭去活動性評估，不僅影響患者的治療效果，還減輕患者的身心壓力，改善護患關系。