共享決策在局限性前列腺癌病人治療決策中的應(yīng)用進(jìn)展

王貝貝，董柏君，楊 艷*

1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

前列腺癌多為起源于前列腺腺體的一類惡性腫瘤，好發(fā)于50 歲以上的男性，易引起排尿困難、血尿或局部疼痛[1]。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)(American Cancer Society,ACS)最新研究數(shù)據(jù)顯示，2018 年美國(guó)前列腺癌發(fā)病率高居男性惡性腫瘤之首[2]。中國(guó)前列腺癌的發(fā)病率雖低于西方國(guó)家，但隨著人口老齡化加劇、醫(yī)療診斷水平提高、人們飲食方式變化及運(yùn)動(dòng)量減少，我國(guó)前列腺癌發(fā)病率和死亡率也逐漸上升，發(fā)病人群逐漸年輕化，已成為我國(guó)男性常見癌癥之一[3-4]。前列腺癌的治療方式多樣且受年齡、身體狀況、病人偏好、疾病知識(shí)等因素影響[5-6]，各治療方案間的死亡率差異較小[7]，但每種療法有不同的副作用，因此尚無(wú)權(quán)威的最佳治療方案[8]。研究顯示，對(duì)癌癥的恐懼感、渴望快速治愈疾病、龐雜的治療信息、副作用等會(huì)影響病人的決策[8-9]。共享決策通過醫(yī)患信息共享，鼓勵(lì)醫(yī)患共同選擇符合病人價(jià)值觀及偏好的治療方案[10-12]，共享決策的實(shí)施可以減少?zèng)Q策沖突，改善病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及決策的滿意度[13]。決策輔助工具通過提供治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和益處的信息促進(jìn)共享決策。國(guó)內(nèi)共享決策和決策輔助工具的研究起步較晚，現(xiàn)有關(guān)于前列腺癌共享決策的研究多為綜述和質(zhì)性研究[14-15]?，F(xiàn)將共享決策及輔助工具在局限性前列腺癌病人治療決策中的應(yīng)用綜述如下，以期為我國(guó)開展前列腺癌共享決策的研究提供參考和方向。

1 局限性前列腺癌病人面臨的決策挑戰(zhàn)

局限性前列腺癌指癌組織局限于前列腺，通過活組織檢查診斷且未發(fā)生轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)陰性的前列腺癌[16-17]，局限性前列腺癌病人的治療目標(biāo)是預(yù)防殘疾或死亡，同時(shí)減少治療相關(guān)并發(fā)癥。目前，針對(duì)局限性前列腺癌尚無(wú)權(quán)威的平衡治療風(fēng)險(xiǎn)及疾病控制的最佳治療方案[8,18-20]，主要治療方式包括積極監(jiān)測(cè)或觀察等待、前列腺癌根治手術(shù)、放射治療（外照射和近距離放射療法）、冷凍療法及激素療法等[21-23]。這些治療方案發(fā)揮作用的同時(shí)可能伴隨著對(duì)病人術(shù)后生活質(zhì)量影響長(zhǎng)久的并發(fā)癥，如尿失禁、勃起功能障礙和腸功能障礙(如便秘、便血和腹瀉）等[24]。泌尿功能障礙及性功能障礙在前列腺癌根治術(shù)后較為常見，放射治療后多會(huì)出現(xiàn)腸功能障礙，主動(dòng)監(jiān)測(cè)可能會(huì)出現(xiàn)癌組織生長(zhǎng)后尿路阻塞癥狀加重，以及病人因?yàn)閾?dān)心癌組織轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生焦慮、抑郁等損害病人健康及生活質(zhì)量的負(fù)面情緒[25]。研究顯示，術(shù)后泌尿功能及性功能受損會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)決策后悔，后悔程度與治療方式以及確診后頭6 個(gè)月性功能的改變顯著相關(guān)，且隨著時(shí)間的推移，治療后決策后悔顯著增加[25]。大多數(shù)確診為局限性前列腺癌并接受積極監(jiān)測(cè)或治療的病人，其生存期至少為10 年，隨著新的治療方案的出現(xiàn)和嘗試，腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人也有望延長(zhǎng)其生存期[26-27]。有研究分析了1 903 例癌癥診斷后9 年幸存者的癌癥相關(guān)問題，該研究中20%為前列腺癌病人，相關(guān)問題中最常報(bào)告的是恐懼癌癥復(fù)發(fā)（64.8%），其次是軀體困擾（53.2%）、心理困擾（33.2%）和經(jīng)濟(jì)困難（29.8%）[27]。治療后長(zhǎng)久的治療后遺效應(yīng)對(duì)病人的影響是無(wú)法估計(jì)的，而病人需要在相關(guān)治療的有效性及副作用相對(duì)不確定的情況下做出決策，同時(shí)還需要克服自己對(duì)癌癥及死亡的恐懼。但病人缺乏對(duì)疾病、治療方式、各方式的治療效果及術(shù)后并發(fā)癥的了解，在癌癥的恐懼感、渴望快速治愈、龐雜的治療信息等的支配下病人很難做出合理的決策[8-9]，大多數(shù)病人傾向于直接聽取診治醫(yī)師的建議，但不同的醫(yī)師有不同的治療偏好，并不一定符合病人的偏好和價(jià)值觀。

2 前列腺癌共享決策的實(shí)施

前列腺癌病人所面臨的決策環(huán)境較為模糊和復(fù)雜。針對(duì)局限性前列腺癌的治療選擇應(yīng)反映出與現(xiàn)有替代方案相比的效益、危害及成本的評(píng)估，這種選擇多偏向于主觀和偏好敏感性，因此傳統(tǒng)的由醫(yī)生為主導(dǎo)的家長(zhǎng)式模式不再適用[28]。鑒于醫(yī)生與病人之間的權(quán)力、地位和信息不對(duì)稱，缺乏信息會(huì)影響病人理解和權(quán)衡方案的能力。共享決策傾向于賦予病人權(quán)力，通過強(qiáng)調(diào)共同制定決策和信息共享幫助病人了解疾病及治療信息，探索其偏好和價(jià)值觀，彌補(bǔ)醫(yī)患信息不對(duì)稱，促使病人做出合理的決策。

2.1 共享決策的定義 共享決策指醫(yī)護(hù)人員和病人在沒有“最佳”治療方案的情況下，醫(yī)患雙方在平等及尊重病人偏好和價(jià)值觀的同時(shí)，通過充分溝通和討論，達(dá)到醫(yī)患信息共享和決策一致的過程[10-12,29]。共享決策的關(guān)鍵特征包括[10,28]:①共同決策至少涉及兩方參與者（即醫(yī)生和病人）；②醫(yī)患雙方彼此共享信息；③醫(yī)患雙方必須討論決策的偏好；④醫(yī)患雙方對(duì)實(shí)施的治療方案達(dá)成協(xié)議。

2.2 共享決策的實(shí)施條件 共享決策多發(fā)生在涉及多種合理選擇的臨床情境中，病人需要在疾病治療過程的關(guān)鍵點(diǎn)上需要做出重要決策，與醫(yī)生共同選擇出雙方能夠產(chǎn)生共鳴的方案。共享決策在前列腺癌病人中成功實(shí)施取決于以下因素[10,30-31]：①臨床不確定性，沒有明確的最佳治療方案，治療效果、治療風(fēng)險(xiǎn)和益處尚不確定；②病人有決策能力，病人和/或其家屬愿意并且能夠自主參與決策；③高質(zhì)量且成熟的決策輔助工具和經(jīng)培訓(xùn)能且愿意參與和提供共享決策的醫(yī)務(wù)人員；④有充足的時(shí)間讓病人參與決策。若不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的任意一項(xiàng)，共享決策模式都不能順利進(jìn)行。

2.3 共享決策的實(shí)施步驟 共享決策的媒介包括訪談和決策輔助工具[10,12,32]，醫(yī)生或護(hù)理人員是決策的啟動(dòng)者，在局限性前列腺癌護(hù)理中實(shí)施可以遵循4 個(gè)步驟[30,33-34]：①幫助局限性前列腺癌病人認(rèn)識(shí)到需要考慮的決策；②根據(jù)決策的選項(xiàng),分享疾病、治療方式、不同治療可能的風(fēng)險(xiǎn)及其臨床有效性等信息,盡量以簡(jiǎn)潔易懂的非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)為主，循序漸進(jìn)地提供信息，避免認(rèn)知超負(fù)荷；③探索病人的價(jià)值觀和偏好，闡明價(jià)值觀對(duì)決策的利弊作用；④根據(jù)病人的價(jià)值觀和偏好,共同制定符合病人價(jià)值觀和偏好的治療和護(hù)理計(jì)劃。在這個(gè)過程中需要注意的是，共享決策是通過增加病人的疾病知識(shí)、賦予病人決策權(quán)來減少醫(yī)生與病人之間信息和權(quán)力不對(duì)稱的機(jī)制[10]。病人決策輔助工具(patient decision aids,PtDA)是通過明確病人需求，提供有關(guān)治療選項(xiàng)和結(jié)果的信息以及明確病人價(jià)值觀和偏好來幫助醫(yī)患雙方參與決策的工具，該工具的目的是促進(jìn)和補(bǔ)充共享決策，而不是取代醫(yī)務(wù)工作者。

3 前列腺癌決策輔助工具

當(dāng)疾病的最佳治療方式不明確，不同的治療方案都有一定的不良影響并影響病人與健康相關(guān)的生活質(zhì)量時(shí)，讓病人參與決策過程就顯得尤為重要[33]。研究顯示，部分病人很希望參與決策，但因缺乏系統(tǒng)的決策過程結(jié)構(gòu)方式，很難進(jìn)入決策或?qū)Q策進(jìn)行到底[10,35]。在這種情況下促進(jìn)共享決策就需要一定的干預(yù)工具，這些干預(yù)工具需要為病人提供信息,陳述決策,描述選項(xiàng),幫助病人專注于關(guān)鍵問題并從個(gè)人角度思考選項(xiàng)可能的好處和壞處。

3.1 決策輔助工具的概念 PtDA 是為病人提供平衡各種選擇的益處和危害信息的基于證據(jù)的干預(yù)工具，通過明確需要做出的決策，提供有關(guān)選項(xiàng)和結(jié)果的信息以及闡明個(gè)人價(jià)值觀和喜好來幫助人們參與決策，它們旨在補(bǔ)充而不是替代咨詢健康從業(yè)人員[12,19,34,36]。決策輔助工具有書面、視頻和基于互聯(lián)網(wǎng)等的形式[30,32]。多樣的形式可以更好地滿足醫(yī)務(wù)人員、病人及其家屬的需求，如基于互聯(lián)網(wǎng)的決策輔助工具可以使病人或家屬在方便的時(shí)間自由訪問，使病人能夠與家人和朋友分享他們的診斷資料，并且可以定期更新資料，從而促進(jìn)共享決策過程[32]。研究顯示，年輕的病人和大多數(shù)健康保健人員首選基于互聯(lián)網(wǎng)的PtDA 版本，而大多數(shù)老年病人則首選PtDA 的小冊(cè)子版本[20]。決策輔助工具的具體目標(biāo)及其提供的決策支持類型可能會(huì)因?yàn)榧膊〖皼Q策階段不同而略有不同，但總體上是類似的[30]：①明確且詳細(xì)的說明需要考慮的決策；②提供有關(guān)健康狀況、選擇權(quán)、選項(xiàng)相關(guān)的利益和危害、概率等基于證據(jù)的信息；③幫助病人認(rèn)識(shí)個(gè)人價(jià)值觀和偏好對(duì)決策的作用，引導(dǎo)病人思考并促進(jìn)醫(yī)患溝通。決策輔助工具可以在醫(yī)患臨床接觸之前、期間或之后3 個(gè)時(shí)期使用，在醫(yī)生和病人溝通之前使用可以讓病人有更多的時(shí)間詳細(xì)了解相關(guān)信息，準(zhǔn)備共享決策[30]，醫(yī)患溝通過程中和溝通后使用可以進(jìn)一步幫助病人鞏固溝通內(nèi)容和疾病知識(shí)。

3.2 決策輔助工具的分類 隨著PtDA 在西方國(guó)家的迅速普及，國(guó)際病人決策輔助標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)[37](the International Patient Decision Aid Standards Collaboration)就PtDA 質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成一致, 國(guó)際病人決策輔助標(biāo)準(zhǔn)（IPDAS）由來自14 個(gè)國(guó)家的100 多名研究人員、醫(yī)師、病人和決策者組成。IPDAS 開發(fā)了國(guó)際病人決策輔助標(biāo)準(zhǔn)工具(the International Patient Decision Aid Standards instrument,IPDASi)用于評(píng)估PtDA。該標(biāo)準(zhǔn)涉及臨床內(nèi)容、開發(fā)過程和有效性3 個(gè)質(zhì)量領(lǐng)域[38]。根據(jù)決策輔助工具構(gòu)建過程的嚴(yán)格情況及是否符合IPDAS[34,38-39]，廣義上可將決策輔助分為兩類，一類是標(biāo)準(zhǔn)的決策輔助，開發(fā)流程符合IPDAS 標(biāo)準(zhǔn)，過程規(guī)范且內(nèi)容嚴(yán)謹(jǐn)，加拿大對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的決策輔助的研究起步較早，形式較多，O'Connor 和Stacey 教授是病人決策輔助領(lǐng)域的專家，他們及其團(tuán)隊(duì)還建立了專門的病人決策輔助網(wǎng)站(https://decisionaid.ohri.ca/)供國(guó)際學(xué)者學(xué)習(xí)，該網(wǎng)站內(nèi)容豐富，包括PtDAs(決策輔助工具、開發(fā)工具包、實(shí)施工具包及評(píng)估措施)、決策輔助的理論框架[專業(yè)間共享決策模型(IP-SDM)、決策教練介導(dǎo)的共享決策框架、渥太華決策支持框架（ODSF）]及決策輔助發(fā)展?fàn)顩r等；另一類是簡(jiǎn)易的決策輔助，此類工具構(gòu)建的嚴(yán)格程度不完全達(dá)到或未達(dá)到IPDAS 標(biāo)準(zhǔn)，包括決策盒、問題卡、決策板和選擇網(wǎng)格等。兩類決策輔助工具都能在一定程度上提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、病人對(duì)其決策的滿意度，減少病人的決策沖突和不確定，使決策更明智，價(jià)值更清晰，決策更有效。

3.3 決策輔助工具在局限性前列腺癌病人治療決策中的應(yīng)用效果 共享決策是以人為本、以病人為中心的醫(yī)學(xué)核心，旨在通過呼吁醫(yī)患雙方信息共享，共同在疾病過程的關(guān)鍵點(diǎn)上做出重要決策，由于局限性前列腺癌的治療方式多樣，同一種治療結(jié)果也會(huì)因人而異，因此存在重大不確定性、價(jià)值和偏好敏感性，病人的參與對(duì)治療后生活質(zhì)量和病人幸福感的作用重大，但缺乏系統(tǒng)的決策過程和結(jié)構(gòu)會(huì)導(dǎo)致病人和醫(yī)生較難實(shí)現(xiàn)共享決策，決策輔助工具可以為病人和醫(yī)生提供信息，通過一種思考治療決策的方式幫助他們專注關(guān)鍵問題并評(píng)估相關(guān)方案[10]。

3.3.1 提高局限性前列腺癌病人疾病知識(shí)知曉度前列腺癌疾病知曉度是指前列腺癌的患病原因及誘因、疾病類型、治療、預(yù)后和生活預(yù)期等的理解與認(rèn)識(shí)程度[40]。增加病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，可以緩解病人的焦慮和改善病人治療后的生活質(zhì)量。國(guó)外學(xué)者決策輔助工具的構(gòu)建[20,33,41-42]及IPDAS[34,38-39]對(duì)PtDA 的審核標(biāo)準(zhǔn)中均包含前列腺癌及治療相關(guān)的信息。Chabrera等[33]設(shè)計(jì)和開發(fā)了一種高質(zhì)量的西班牙語(yǔ)決策輔助工具(decision aid,DA)，是一本結(jié)構(gòu)化的小冊(cè)子，包括DA的使用、前列腺介紹、癌癥的分級(jí)、治療選擇（手術(shù)、放療和觀察等待）、每種治療選擇的益處和風(fēng)險(xiǎn)、治療的長(zhǎng)期效果及潛在不良反應(yīng)（如尿失禁、勃起功能障礙等）。該工具是基于IPDAS 和ODSF 制定的，預(yù)實(shí)驗(yàn)證明該工具的內(nèi)容、開發(fā)過程、效能、設(shè)計(jì)、圖像、易理解性、可用性和信息量等方面都符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。Chabrera等[12]使用此工具進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，決策輔助不僅可以提高病人對(duì)局限性前列腺癌及其治療的知識(shí)，還可以提高決策滿意度，減少?zèng)Q策沖突。Stacey等[19,41]研究結(jié)果顯示，病人對(duì)PtDA 的評(píng)價(jià)多為正面，對(duì)前列腺癌相關(guān)知識(shí)的了解有所提高，并選擇了符合其價(jià)值觀的治療方法。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，決策輔助可以提高病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)[30]。Stacey 等[42]在另一篇報(bào)道中指出,病人決策輔助已被證明可以改善病人疾病知識(shí)水平，使病人對(duì)疾病和治療的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知更精確，幫助病人選擇符合其價(jià)值觀的治療,當(dāng)病人參與共享決策時(shí)，他們可以獲得更好的醫(yī)療體驗(yàn)，并可能降低醫(yī)療成本。

3.3.2 減少局限性前列腺癌病人決策不確定性和決策沖突 目前尚無(wú)前列腺癌的最佳治療方法，確診后的病人需要面臨治療結(jié)果的不確定性，承受在多個(gè)治療方案之間做出治療決定的時(shí)間壓力，因此，前列腺癌病人所面臨的決策環(huán)境比較模糊和復(fù)雜。對(duì)于大多數(shù)病人來說，決策是在充滿恐懼感、不確定性和渴望快速治療的情景中進(jìn)行的，約2/3 的病人感受到持續(xù)的恐懼和不確定性[8]。決策輔助工具可以使正在考慮的決策明確化，幫助病人識(shí)別每種選擇獨(dú)特的益處、風(fēng)險(xiǎn)和副作用[19]，幫助病人進(jìn)行個(gè)性化的選擇并專注于結(jié)果，降低其恐懼和不確定感，使病人更加積極地參與決策。Berry 等[43]開發(fā)了一種基于Web 的新診斷為局限性前列腺癌的男性決策支持系統(tǒng)——前列腺個(gè)體化資料(the Personal Patient Profile-Prostate,P3P)，該 系 統(tǒng) 是基于O'Connor 等[44]的決策支持框架（DSF）研制的，支持英語(yǔ)和西班牙語(yǔ)的文本、圖形和視頻內(nèi)容。Stacey等[42,45-46]使用P3P 進(jìn)行了包括多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在內(nèi)的多項(xiàng)研究表明，該工具有較高的可接受性及實(shí)用性，可以減少局限性前列腺癌病人決策不確定性和決策沖突,通過提供更好的信息和更高的病人參與度，促進(jìn)了符合病人價(jià)值觀和偏好的前列腺癌治療方案的選擇。一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了結(jié)構(gòu)化信息和價(jià)值澄清練習(xí)兩種決策輔助手段的應(yīng)用效果，在病人做出決定治療3 個(gè)月及1 年后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩組決策沖突都減少了，但價(jià)值澄清組的決策準(zhǔn)備更充分[47]。

3.3.3 促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和病人決策滿意度 目前，我國(guó)由于較低的醫(yī)患比、醫(yī)患溝通時(shí)間短及信息不對(duì)稱等因素影響[48]。明堅(jiān)等[49]認(rèn)為，共享決策能夠彌補(bǔ)醫(yī)患信息不對(duì)稱這一短板，使病人自主權(quán)增強(qiáng)，有利于促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。Ommen 等[50]對(duì)德國(guó)6 所醫(yī)院2 197 例住院病人的橫斷面回顧性研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生鼓勵(lì)病人參與共享決策與醫(yī)患信任度顯著相關(guān), 共享決策可以促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)患信任度。Glass 等[51]研究發(fā)現(xiàn)，共享決策與決策滿意度呈正相關(guān)。Stacey 等[30]對(duì)105 項(xiàng)使用決策輔助的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Chabrera 等[33]對(duì)122 例新診斷為前列腺癌病人研究均發(fā)現(xiàn)，共享決策與病人決策滿意度相關(guān), 共享決策有助于提升病人決策滿意度。陳婷等[52]對(duì)256 例三級(jí)甲等醫(yī)院住院病人進(jìn)行臨床決策和醫(yī)患關(guān)系的調(diào)查顯示，共享決策有助于提高病人滿意度，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。