肌少癥伴吞咽障礙病人干預(yù)措施研究進展

潘 琦，戴付敏

1.鄭州大學護理與健康學院,河南450000；2.河南省人民醫(yī)院

我國人口老齡化的進程正在加速發(fā)展,截至2018年底,全國60 歲及以上老年人口24 949 萬人,占總?cè)丝诘?7.9%,其中65 歲及以上老年人口16 658 萬人,占總?cè)丝诘?1.9%[1]。肌少癥是一種進行性、廣泛性的骨骼肌疾病,與跌倒、骨折、身體殘疾和死亡不良后果發(fā)生的可能性增加有關(guān)[2]。隨著人口老齡化的進展,肌少癥的發(fā)病率越來越高,研究表明,肌少癥在社區(qū)老年人中的發(fā)病率為1%～29%,在長期居住養(yǎng)老院的老年人中發(fā)病率為14%～33%[3]；我國社區(qū)＞60 歲女性和男性肌肉減少癥患病率分別為12.5% 和8.2%[4]。肌少癥與吞咽障礙具有相關(guān)性[5],有學者將其稱為肌少癥相關(guān)吞咽障礙（sarcopenic dysphagia）[6],其特點是由廣泛骨骼肌減少和吞咽肌減少引起的吞咽困難。本研究對肌少癥相關(guān)性吞咽障礙的概念及干預(yù)措施進行綜述,旨在為國內(nèi)開展肌少癥相關(guān)吞咽障礙研究、制定相關(guān)干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 肌少癥相關(guān)吞咽障礙概述

1.1 肌少癥的概念 肌少癥英文為“sarcopenia”,起源于希臘語“sarx”（肌肉）和“penia”（喪失）,又名“肌肉衰減癥”“老年骨骼肌減少癥”。Rosenberg[7]首次將肌少癥定義為與年齡有關(guān)的骨骼肌肉量和功能的衰退。2010 年歐洲肌少癥工作組（EWGSOP）發(fā)表了肌少癥共識,將肌少癥定義為：一種以骨骼肌量和肌力的進行性和全身性喪失為特征的綜合征,能夠增加殘疾、生活質(zhì)量下降甚至死亡等不良結(jié)局的風險[8]。2011 年國際肌少癥工作組（IWGS）定義為：肌少癥是與年齡有關(guān)的骨骼肌質(zhì)量和功能喪失的一種綜合征,與肌肉量的減少或脂肪含量增加有關(guān)[9]。進一步完善了肌少癥定義,并對肌少癥流行病學、病因以及結(jié)局進行了介紹。2014 年,亞洲肌少癥工作組（AWGS）認同之前工作組通過肌肉量和肌肉質(zhì)量相結(jié)合的方式來定義肌少癥,認為肌少癥具有低肌肉力量、低肌肉質(zhì)量和低體力的特點；同時指出肌少癥的操作性定義和規(guī)范干預(yù)計劃仍然不足,AWGS 提出了基于亞洲人口數(shù)據(jù)的診斷標準以及臨界值,認為肌少癥研究重點應(yīng)放在干預(yù)研究和臨床實踐上[10]。2016年,臨床修訂準則（ICM-10-CM）將肌少癥作為一種獨立疾病,這標志著對肌少癥作為一種疾病認識的進步,加速相關(guān)藥物的研制與應(yīng)用[11]。2018 年,EWGSOP 更新肌少癥共識,指出將低肌力作為肌少癥的關(guān)鍵特征,肌肉數(shù)量及質(zhì)量是其診斷依據(jù)，身體機能不佳是嚴重肌少癥的標志；同時呼吁提高對肌少癥及其風險的認識,早發(fā)現(xiàn),早治療,減少因延遲診斷對病人及醫(yī)療系統(tǒng)造成的沉重負擔和不良健康結(jié)局的發(fā)生[2]。

1.2 吞咽障礙的概念 吞咽障礙是指由多種原因引起的，發(fā)生于不同部位的吞咽時咽下困難，吞咽障礙的概念分狹義和廣義的。狹義吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損,不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程；廣義的吞咽障礙的概念包含認知、精神、心理等方面的問題引起行為和行動異常導(dǎo)致的吞咽和進食問題[12]。本研究主要討論狹義的吞咽障礙，吞咽障礙可由多種因素引起,如最大舌壓的降低、舌部動作靈活度減弱、吞咽相關(guān)肌肉質(zhì)量下降等[13]。

1.3 肌少癥相關(guān)吞咽障礙 目前，肌少癥相關(guān)吞咽障礙這個概念沒有被統(tǒng)一定義。1992 年,Veldee 等[14]首次提出營養(yǎng)不良會改變神經(jīng)肌肉功能，這些變化與吞咽困難有關(guān),但是沒有提到“sarcopenia”這一術(shù)語。1995 年,Robbins 等[15]發(fā)現(xiàn)年齡增長會影響舌部肌肉力量及舌壓,而舌部肌肉力量與舌壓是吞咽障礙的危險因素；2005 年,在前期研究的基礎(chǔ)上進一步指出肌少癥影響舌部肌肉力量,從而導(dǎo)致吞咽障礙[16]。2012 年,Kuroda 等首次使用“sarcopenic dysphagia”一詞來描述由吞咽相關(guān)肌肉喪失導(dǎo)致的吞咽障礙；2015 年,Clave等[17]在綜述中使用了術(shù)語“sarcopenic dysphagia”，并將其作為新概念引入吞咽障礙的相關(guān)研究。有學者認為,肌少癥相關(guān)吞咽困難最主要的臨床表現(xiàn)是肌肉喪失[18]。2019 年,日本吞咽障礙康復(fù)協(xié)會、日本康復(fù)營養(yǎng)協(xié)會、日本肌少癥與衰弱協(xié)會、日本吞咽與吞咽困難協(xié)會聯(lián)合發(fā)表共識,認為肌少癥相關(guān)吞咽障礙是指全身肌肉和吞咽相關(guān)肌肉減少引起的吞咽困難,并指出當肌少癥不存在于全身時,就不應(yīng)使用“sarcopenic dysphagia”這一術(shù)語[6]。

1.4 肌少癥相關(guān)吞咽障礙診斷標準 ①存在吞咽困難；②存在進行性肌少癥；③影像學檢查（計算機斷層掃描、磁共振成像、超聲波檢查）與吞咽肌損失表現(xiàn)一致；④排除肌少癥以外造成吞咽困難的原因；⑤肌少癥是引起吞咽困難的主要原因,但可能存在其他原因（腦卒中、腦損傷、神經(jīng)肌肉疾病、頭頸癌和結(jié)締組織疾病）。符合標準①～④可直接確診為肌少癥相關(guān)吞咽障礙，符合標準①②④或標準①②⑤為可能診斷[19]。

2 肌少癥相關(guān)吞咽障礙研究現(xiàn)狀

2.1 橫向研究 國外主要針對老年人肌少癥與吞咽障礙之間的關(guān)系以及影響因素進行探討。研究表明，吞咽功能低下能夠顯著降低骨骼肌指數(shù)[20]。Cha 等[21]認為，肌肉減少癥是社區(qū)老年人吞咽障礙的獨立危險因素,且患有肌少癥的老年人出現(xiàn)吞咽困難的風險是無肌少癥老年人的2.7 倍。Meada 等[22]的回顧性觀察研究表明，肌少癥是影響住院老年人出現(xiàn)吞咽障礙的獨立因素,且隨著肌少癥及相關(guān)疾病的不斷加重,住院期間患有肌少癥相關(guān)吞咽障礙的風險就越高,同時該研究指出,因肌肉減少癥引起的吞咽困難與舌壓降低有關(guān)。上述研究均表明，老年肌少癥與吞咽困難高度相關(guān),在研究老年肌少癥相關(guān)吞咽困難的病因、疾病進展、治療和干預(yù)時不應(yīng)將兩者割裂開來進行研究,以免出現(xiàn)偏差。然而橫斷面研究無法確定兩者之間的因果關(guān)系,近年來國內(nèi)外學者不斷加強在縱向研究中深入探討肌少癥與吞咽障礙的關(guān)系。

2.2 縱向研究 有關(guān)肌少癥相關(guān)吞咽障礙的縱向研究較少,主要是針對肌少癥與吞咽障礙的因果關(guān)系及危險因素進行探討。Meada 等[23]納入了95 例住院老年人（年齡≥65 歲）,采用骨骼肌指數(shù)和功能性口腔進食量表分別評價肌肉質(zhì)量和吞咽功能,使用體質(zhì)指數(shù)（BMI）、微型營養(yǎng)評估簡表和能量攝入評估病人的營養(yǎng)狀況,使用Barthel 指數(shù)對日?；顒幽芰M行評估,除此之外還對納入病人的握力、口服限制時間及認知能力進行評估,多元Logistic 回歸分析結(jié)果表明，骨骼肌指數(shù)下降、Barthel 指數(shù)和BMI 是吞咽困難的獨立預(yù)測因素。說明骨骼肌質(zhì)量下降是吞咽障礙的潛在危險因素,除此之外,營養(yǎng)狀況、認知狀態(tài)以及活動能力可能是肌少癥相關(guān)吞咽障礙的預(yù)測因素。

3 肌肉減少性吞咽障礙的干預(yù)措施

3.1 感覺刺激訓(xùn)練 感覺刺激訓(xùn)練是指針對吞咽障礙病人的淺深感覺、反射異常設(shè)計的一系列訓(xùn)練技術(shù),旨在幫助病人改善口腔器官的各種感覺功能[24]。老年肌少癥相關(guān)吞咽障礙病人常存在咽部和聲門上部感覺障礙,感覺刺激訓(xùn)練可以改善這一癥狀[25]。Ortega等[24]證明了兩種感官刺激訓(xùn)練方法對與改善老年吞咽困難癥狀的有效性,一種是應(yīng)用辣椒素受體（TRPV1）興奮劑,讓受試者在每餐前飲用混合辣椒醬的番茄汁,頻率為每天3 次,每周5 d,共進行2 周；另一種是經(jīng)皮感覺電刺激技術(shù),通過使用Intelect Vitalstim 裝置對甲狀舌骨肌進行電刺激（TSES）,每天1 h,每周5 d,共進行2 周；結(jié)果表明干預(yù)后病人的滲透-誤吸量表評分降低,說明感覺刺激訓(xùn)練可以降低誤吸發(fā)生率,同時可以縮短喉前庭閉合時間,降低吞咽困難的嚴重程度。但是由于該研究中受試者出現(xiàn)吞咽困難的主要原因是增齡,同時該研究也納入了曾有腦卒中史及神經(jīng)退行性疾病的病人,存在一定的偏倚。因此，今后的研究應(yīng)重點考察感覺刺激訓(xùn)練對肌肉減少性吞咽困難老年病人的安全性及有效性。

3.2 發(fā)聲練習 研究表明,肌肉減少癥可以導(dǎo)致聲帶肌肉萎縮,增加病人誤吸風險[26]。發(fā)聲練習是指通過運用各種聲調(diào)進行持續(xù)性發(fā)聲,訓(xùn)練聲帶向前關(guān)閉,喉上抬,以強化聲帶的閉合功能。發(fā)聲練習通過募集多個吞咽相關(guān)肌群的參與改善吞咽功能。Fujimaki 等[26]對259 例有過誤吸史或聲音嘶啞的老年病人進行為期6 個月的干預(yù)研究,干預(yù)內(nèi)容是進行自控發(fā)聲練習,并在干預(yù)后評估聲門閉合的最大發(fā)聲時間及6 個月內(nèi)發(fā)生吸入性肺炎病人例數(shù),最終199 例病人完成該研究，結(jié)果表明自控發(fā)聲練習作為一種低成本且有效的方法可顯著延長最大發(fā)聲時間，還可以顯著降低吸入性肺炎的住院率。肌肉減少癥不僅會影響吞咽肌群也會影響呼吸肌,從而導(dǎo)致吞咽困難。Miyazaki 等[27]發(fā)現(xiàn)頻繁的Karaoke 訓(xùn)練，每周1 次，每次2 h，可以對舌壓及呼吸功能有較大的改善作用,而呼吸功能與舌壓可以反映老年肌少癥相關(guān)吞咽困難,因此頻繁的Karaoke訓(xùn)練是可以減緩或防止肌肉減少性吞咽障礙形成的有效干預(yù)方式。

3.3 口腔運動訓(xùn)練技術(shù) 舌壓抗阻訓(xùn)練（TPRT）是針對肌少癥相關(guān)吞咽障礙病人設(shè)計的訓(xùn)練技術(shù),旨在提高舌壓,改善舌部肌肉力量,預(yù)防肌少癥相關(guān)吞咽障礙的形成。Namiki 等[28]納入18 例伴有咳嗽、嗆咳等癥狀的老年吞咽障礙病人,指導(dǎo)他們閉嘴并盡可能用力用舌頭抵著上顎并堅持該動作10 s,然后休息10 s,然后再次重復(fù)該動作,每次5 組,持續(xù)1 個月；結(jié)果發(fā)現(xiàn)TPRT 可以提高舌部力量和靈活性,使舌骨上肌和舌骨前肌抬高,改善吞咽功能。說明TPRT 可以同時改善舌部功能和舌骨上肌功能,有助于預(yù)防肌少癥相關(guān)吞咽障礙的產(chǎn)生。Shaker 訓(xùn)練又稱抬頭運動,通過刺激舌骨上肌收縮使喉上抬,促進食管上端括約肌開放,改善吞咽功能，具體訓(xùn)練方法為：病人仰臥在平坦的床面上,抬起頭和頸部,肩不離開床面,下頜盡力接近前胸,眼睛看到腳趾,分別進行等長收縮與等速收縮[29-30]。Wakabayashi 等[31]橫斷面研究表明，吞咽障礙與低抬頭力量獨立相關(guān),因此,加強病人的抬頭力量可以成為治療肌少癥相關(guān)吞咽障礙的有效方法。下頦抗阻力訓(xùn)練（CTAR）是由Yoon 等[32]在Shaker 鍛煉的基礎(chǔ)上進一步改良提出的一種新的鍛煉方法,通過以皮球彈性對抗阻力,加強舌骨上肌群的收縮力,可以有效改善吞咽功能。

3.4 營養(yǎng)干預(yù)結(jié)合康復(fù)鍛煉 營養(yǎng)干預(yù)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練被認為是肌少癥相關(guān)吞咽障礙的有效干預(yù)方式。Maeda 等[33]個案研究中描述了1 例80 歲患有肌肉減少性吞咽障礙老年女性通過積極的營養(yǎng)管理、吞咽治療以及物理治療干預(yù)2 周后，病人的體重、營養(yǎng)狀態(tài)、吞咽功能、肌肉力量及質(zhì)量、日常活動能力均得到顯著改善。說明肌肉減少性吞咽障礙的康復(fù)除了進行吞咽功能的康復(fù)鍛煉,營養(yǎng)干預(yù)也必不可少。但目前有關(guān)于老年肌少癥相關(guān)吞咽障礙的營養(yǎng)干預(yù)研究較少。

4 小結(jié)

老年人是發(fā)生吞咽困難的主要人群,隨著年齡的增長，肌肉質(zhì)量及力量減弱，吞咽功能異常的發(fā)生率較高。我國目前有關(guān)吞咽障礙的研究主要集中于腦卒中領(lǐng)域,有關(guān)肌少癥引起的吞咽困難的相關(guān)研究較少。國外關(guān)于肌少癥相關(guān)吞咽障礙的研究較多,但多為橫斷面研究,缺少大樣本的前瞻性研究及肌少癥相關(guān)吞咽困難的干預(yù)研究。后續(xù)的研究應(yīng)關(guān)注肌肉減少性吞咽困難的病因及流行病學、肌少癥如何影響吞咽功能，以及針對下肢肌少癥的干預(yù)措施能否對吞咽肌群有積極作用,從而豐富肌少癥相關(guān)吞咽障礙領(lǐng)域的研究。