維持性血液透析病人肌少癥的研究進(jìn)展

杜曉菊，張海林，郭 桂

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院，江蘇222000

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前終末期腎臟病（ESRD）病人最主要的腎臟替代治療方式之一，據(jù)統(tǒng)計，全球大概有84% 的ESRD 病人進(jìn)行MHD 治療[1]。MHD 延長了病人的生存期，但是隨著病人年齡的增長，腎功能的進(jìn)一步惡化，透析過程中蛋白質(zhì)的丟失、致炎因子的增加、代謝性酸中毒、蛋白質(zhì)攝入減少等諸多因素導(dǎo)致MHD 病人出現(xiàn)肌肉力量降低、肌肉結(jié)構(gòu)選擇性改變和明顯的肌肉萎縮，即出現(xiàn)肌少癥[2-3]。研究顯示，MHD 病人肌少癥的患病率為3.9%～63.3%[4-5]。肌少癥是退行性肌肉疾病[6]，會增加很多不良后果的風(fēng)險，包括跌倒、骨折、殘疾、衰弱、心血管事件等，加重病人的心理負(fù)擔(dān)，增加住院率和死亡率，給病人及社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力[7-12]。值得關(guān)注的是，通過早期有效的干預(yù)措施可以預(yù)防、延遲、治療，甚至是逆轉(zhuǎn)肌少癥[12]。因此，本研究對MHD 病人肌少癥的評估方法、影響因素及非藥物干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在為臨床早期識別、診斷和干預(yù)肌少癥提供參考。

1 MHD 病人肌少癥的評估

2019 年亞洲肌少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）[13]推薦從骨骼肌質(zhì)量、骨骼肌力量以及身體活動功能3 個方面進(jìn)行綜合評估，分類為肌少癥（低肌量+低肌力/低活動功能）和嚴(yán)重肌少癥（低肌量+低肌力+低活動功能）。

1.1 骨骼肌質(zhì)量的評估

1.1.1 人體成像技術(shù) 目前，評估骨骼肌質(zhì)量的方法有很多，常用的人體成像技術(shù)有磁共振成像（MRI）、計算機(jī)斷層掃描（CT）、雙能X 線吸收法(DXA)等[14]。Morrell 等[15]使用MRI 測量MHD 病人的骨骼肌質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)腰大肌橫截面積可以很好地反映全身骨骼肌質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，利用CT 對需要心臟手術(shù)的MHD 病人進(jìn)行肌少癥篩查，有助于術(shù)前風(fēng)險分層和臨床決策[16]。雖然MRI 和CT 被認(rèn)為是測量骨骼肌質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于設(shè)備成本高、空間需求大、缺乏移動性，并且需要專業(yè)使用人員，不常用于MHD 病人肌少癥的篩查。此外，低肌量的測量界值還有待進(jìn)一步研究。DXA 因低輻射、掃描時間短、準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢被廣泛運(yùn) 用 于MHD 病 人[17]。

1.1.2 生物電阻抗法(BIA) BIA 具有便宜、便攜、操作簡單、適用于臥床和非臥床病人等優(yōu)點(diǎn)。Lamarca等[5]發(fā)現(xiàn)，MHD 病人中BIA 可作為DXA 的替代方法，使用BIA 測量骨骼肌質(zhì)量指數(shù)，低肌量診斷標(biāo)準(zhǔn)為：男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.7 kg/m2。為減少透析對測量結(jié)果的影響，應(yīng)在透析1 h 后對病人進(jìn)行BIA 測量。1.1.3 人體測量學(xué)方法 人體測量學(xué)通過測量體重指數(shù)、三角肌皮褶厚度、中臂圍、小腿圍等評估骨骼肌質(zhì)量，具有無創(chuàng)、操作簡單、成本低等優(yōu)點(diǎn)。三角肌皮褶厚度可用于評估MHD 病人的骨骼肌質(zhì)量，與DXA有很好的一致性[5]。人體測量的準(zhǔn)確度易受工具、性別、年齡等的影響，測量人員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。因此，建議使用人體測量學(xué)方法對MHD 病人進(jìn)行低肌量的初步篩查，以減少不必要的檢查。

1.1.4 預(yù)測模型 疾病風(fēng)險預(yù)測模型是指以引起疾病的多風(fēng)險因素為依據(jù)，建立統(tǒng)計模型，預(yù)測和評估個體疾病發(fā)生的概率，可按概率大小分層，如低危、中危和高危，以便對不同風(fēng)險概率的個體實(shí)施有針對性的干預(yù)和治療[18]。Noori 等[19]在MHD 病人中建立了回歸方程預(yù)測瘦體重（代表骨骼肌質(zhì)量和體蛋白的營養(yǎng)指標(biāo)），經(jīng)驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)該方程往往低估瘦體重，其準(zhǔn)確性和可靠性有待進(jìn)一步研究。

1.2 骨骼肌力量的評估 MHD 病人普遍存在骨骼肌力量降低，研究表明，低肌力與MHD 病人蛋白質(zhì)能量消耗、缺乏運(yùn)動、炎癥和死亡率密切相關(guān)，是病人預(yù)后不良的有力預(yù)測指標(biāo)[20-21]。骨骼肌力量可運(yùn)用握力、椅立測試進(jìn)行評估[12]。握力測定經(jīng)濟(jì)、簡便，且易于重復(fù)，已被廣泛用于MHD 病人。2019 年AWGS 制定的低肌力診斷標(biāo)準(zhǔn)為：男性握力＜28 kg，女性握力＜18 kg。由于透析治療的特殊性，握力測定應(yīng)在透析之前進(jìn)行，以減少透析造成的影響，同時以非瘺側(cè)手(插管病人用優(yōu)勢手)進(jìn)行測量。

1.3 身體活動功能的評估 身體活動功能是指與運(yùn)動相關(guān)的客觀可測量的全身功能，評估方法包括步速試驗(yàn)、簡易機(jī)體功能評估法(SPPB)、5 次坐起測試等[13]。步速試驗(yàn)快速、安全、可靠，是判斷身體活動功能的首選指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)，步速與MHD 病人的預(yù)后及死亡率密切相關(guān)[22-23]。最新亞洲肌少癥共識對步速的診斷進(jìn)行了調(diào)整，截斷值更改為＜1.0 m/s[13]。值得注意的是，在對MHD 病人進(jìn)行步速試驗(yàn)時要密切觀察病人的病情變化，保證病人安全，避免不良事件發(fā)生。

2 MHD 病人肌少癥的影響因素

2.1 人口學(xué)因素 年齡是MHD 病人發(fā)生肌少癥的獨(dú)立危險因素[4,24]。原因可能是隨著年齡的增加，病人的各器官功能降低，活動能力下降致肌肉整體功能受損，肌少癥風(fēng)險增加。Giglio 等[25]對MHD 病人的研究結(jié)果表明，男性比女性更容易發(fā)生肌少癥，可能是因?yàn)镸HD 男性病人普遍存在睪酮不足，而睪酮能夠提高骨骼肌質(zhì)量和力量，加之男性病人更容易發(fā)生厭食癥，使其更容易發(fā)生肌少癥。Kim 等[26]研究表明，MHD 病人中經(jīng)濟(jì)狀況與肌少癥的存在獨(dú)立相關(guān)，可能經(jīng)濟(jì)狀況較好的病人會更加積極地治療疾病，飲食更加豐富，活動較多。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注高齡、男性和經(jīng)濟(jì)狀況較差的MHD 病人，定期篩查肌少癥。

2.2 透析治療相關(guān)的因素

2.2.1 透析齡 研究發(fā)現(xiàn)，透析齡與MHD 病人肌少癥密切相關(guān)[27-28]，可能是因?yàn)檠和肝霰旧韺?dǎo)致病人出現(xiàn)激素失衡、蛋白質(zhì)丟失、致炎因子增加、代謝性酸中毒、維生素D 水平降低等多種病理狀態(tài)[2-3]，均與肌少癥發(fā)生密切相關(guān)。提示透析時間越長，肌少癥的發(fā)生率越高。因此，醫(yī)護(hù)人員要注意監(jiān)測透析齡較長的MHD 病人是否出現(xiàn)肌少癥。

2.2.2 透析充分性 Lin 等[29]招募120 例MHD 病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究顯示，較高的尿素清除指數(shù)（Kt/V）是MHD 病人肌少癥的獨(dú)立預(yù)測因子。Morishita 等[27]對34 例MHD 病人和16 名健康受試者進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)，單室尿素清除指數(shù)（spKt/V）與骨骼肌質(zhì)量指數(shù)和握力呈負(fù)相關(guān)?？赡茉蚴牵和肝霰旧砟軌虼碳さ鞍踪|(zhì)降解并增加氮的損失[2]，因此較高的Kt/V 可能會對骨骼肌穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生負(fù)面影響。然而，王亞美[24]研究顯示，較高的Kt/V 是肌少癥的保護(hù)因素。因此，透析充分性與肌少癥的關(guān)系有待進(jìn)一步探討。

2.3 營養(yǎng)不良 一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，MHD 肌少癥病人前白蛋白濃度比較低[30]。前白蛋白是營養(yǎng)不良的早期敏感指標(biāo)，也是預(yù)測MHD 病人死亡的獨(dú)立危險因素[31]。Ren 等[28]使用改良主觀全面營養(yǎng)評價（MQSGA）問卷調(diào)查表對131 例MHD 病人進(jìn)行營養(yǎng)評估發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良是MHD 病人發(fā)生肌少癥的易感因素。血液透析本身是一種分解代謝過程，降低循環(huán)氨基酸，加速全身和肌肉蛋白水解速度，刺激肌肉氨基酸釋放，提高全身和肌肉蛋白質(zhì)損失，并增加能量消耗[2]。加之MHD病人食欲減退和飲食限制導(dǎo)致營養(yǎng)素攝入不足、機(jī)體的代謝性酸中毒、胰島素抵抗、微炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激等原因?qū)е虏∪藸I養(yǎng)不良的可能性增加，出現(xiàn)骨骼肌萎縮，進(jìn)而發(fā)生肌少癥。因此，預(yù)防和控制營養(yǎng)不良可以在一定程度上延緩MHD 病人肌少癥的發(fā)生。臨床實(shí)踐中醫(yī)護(hù)人員可以使用MQSGA、營養(yǎng)不良-炎癥評分（MIS）、透析客觀營養(yǎng)評價法（OSND）等營養(yǎng)評估方法，加強(qiáng)對MHD 病人的營養(yǎng)評估，制訂合理可行、經(jīng)濟(jì)方便的營養(yǎng)不良干預(yù)措施。

2.4 體力活動 MHD 病人普遍存在運(yùn)動能力下降以及久坐不動的生活方式，體力活動減少加速病人肌少癥的發(fā)生，而肌少癥又會導(dǎo)致MHD 病人身體活動功能下降。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，MHD 肌少癥病人的體力活動顯著低于非肌少癥病人[32]。董志娟等[33]采用病例對照研究方法發(fā)現(xiàn)，體力活動是MHD 病人發(fā)生肌少癥的危險因素，主要原因可能是缺乏體力活動會導(dǎo)致肌纖維出現(xiàn)失用性萎縮，最終導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生。因此，在保證安全的前提下，醫(yī)護(hù)人員可以鼓勵病人進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動，加強(qiáng)病人的運(yùn)動教育。

2.5 心理狀況與認(rèn)知功能 MHD 治療延長了ESRD病人的生存期，但仍難以改變腎衰竭引發(fā)的多臟器損害的進(jìn)展，易使病人陷于恐懼病情惡化的陰影中，同時MHD 對于病人飲食限制以及生活方式的改變等均容易加重病人的心理負(fù)擔(dān)。Kim 等[26]對50 歲以上的MHD 病人進(jìn)行的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與無抑郁癥狀的病人相比，具有抑郁癥狀的病人肌少癥的風(fēng)險更高。國內(nèi)研究顯示，MHD 肌少癥病人焦慮癥狀是無肌少癥病人的2.26 倍，抑郁癥狀的發(fā)生率是無肌少癥病人的1.80 倍[34]。抑郁與肌少癥之間的機(jī)制尚不清楚，仍需要進(jìn)一步的研究。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對病人心理健康的關(guān)注，可嘗試進(jìn)行心理干預(yù)，改善病人的心理狀態(tài)，提高病人的生活質(zhì)量，預(yù)防和延緩肌少癥的發(fā)生和發(fā)展。認(rèn)知功能障礙是MHD 病人常見的并發(fā)癥之一[35]，認(rèn)知功能障礙的MHD 病人自理能力下降，對健康保健行為(如營養(yǎng)、運(yùn)動等) 的認(rèn)知和實(shí)施都存在困難，容易導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生。相關(guān)研究顯示，認(rèn)知功能障礙是MHD 病人發(fā)生肌少癥的危險因素[26,33]。也有研究報告，肌少癥和非肌少癥組認(rèn)知功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[8]。提示認(rèn)知功能障礙與MHD 病人肌少癥之間的關(guān)系還需要進(jìn)一步探討。

2.6 合并癥 合并癥對MHD 病人的預(yù)后存在很大的影響，其對MHD 病人肌少癥的影響也已得到證實(shí)。相關(guān)研究表明，Charlson 合并癥指數(shù)（CCI）與MHD 病人肌少癥獨(dú)立相關(guān)，CCI 得分越高，說明病人所患疾病越多，病情越嚴(yán)重，其中糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、充血性心力衰竭、癌癥是MHD 病人肌少癥的重要危險因素[26]。目前，糖尿病腎病已成為MHD 病人的重要病因[36]。相關(guān)研究顯示，糖尿病是MHD 病人肌少癥發(fā)生的危險因素，也是該人群全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[4,28]?？赡茉蚴牵禾悄虿〉奶卣魅缫葝u素抵抗、慢性炎癥、糖基化終末產(chǎn)物累積和氧化應(yīng)激增加等通過蛋白質(zhì)代謝障礙、線粒體功能障礙以及細(xì)胞死亡而損害肌肉健康的各個方面，包括骨骼肌質(zhì)量、力量和功能等[37]。因此，應(yīng)積極治療合并癥，加強(qiáng)合并糖尿病的MHD 病人肌少癥的篩查，控制好血糖，給予早期有效的干預(yù)措施。

2.7 生理與生化指標(biāo) Bataille 等[30]對111 例MHD病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)（BMI）是預(yù)測肌少癥的最佳參數(shù),肌少癥病人的BMI 較低。國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果也顯示，BMI 是MHD 病人發(fā)生肌少癥的危險因素[33]。但是這并不能代表肥胖病人發(fā)生肌少癥的可能性小。肌少性肥胖是一種伴隨著肥胖的骨骼肌質(zhì)量和功能下降的疾病，多發(fā)于老年人群并且嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[38]。另有研究發(fā)現(xiàn)，BMI 與MHD 病人肌少癥無相關(guān)性[26]。因此,BMI 能否很好地預(yù)測MHD 病人肌少癥的發(fā)生仍需要進(jìn)一步研究。MHD病人常處于持續(xù)的微炎癥狀態(tài)，Lin 等[29]研究顯示，炎癥狀態(tài)是MHD 病人肌少癥的獨(dú)立預(yù)測因子。研究發(fā)現(xiàn)，白介素-6 和C-反應(yīng)蛋白水平升高與MHD 病人肌少癥的發(fā)生密切相關(guān)[32]。提示積極處理病人的炎癥狀態(tài)，可能會改善MHD 病人肌少癥狀態(tài)。MHD 病人血清磷水平是其發(fā)生肌少癥的危險因素，肌少癥組血清磷水平低于非肌少癥組，但仍高于正常值[28,33]?？赡茉蚴牵篗HD 病人蛋白質(zhì)、鈣的攝入不足，由于MHD病人存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不均衡問題，應(yīng)加強(qiáng)病人鈣磷等方面的飲食指導(dǎo)，以避免加重肌少癥。王亞美[24]對MHD 病人血清中的Irisin 檢測發(fā)現(xiàn)，低Irisin 水平為肌少癥的獨(dú)立危險因素，同時經(jīng)過3 年的隨訪發(fā)現(xiàn)低水平的Irisin 組病人有較高的死亡率。Irisin 能夠促進(jìn)肌原細(xì)胞分化，誘導(dǎo)受損的骨骼肌細(xì)胞再生，同時促進(jìn)衛(wèi)星細(xì)胞活化，誘導(dǎo)蛋白質(zhì)合成增加，最終使骨骼肌細(xì)胞肥大[39]。Irisin 是否是治療MHD 病人肌少癥的新靶點(diǎn)，需要更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。

3 MHD 病人肌少癥的非藥物干預(yù)

3.1 營養(yǎng)干預(yù) 營養(yǎng)不良是MHD 病人肌少癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素之一，營養(yǎng)干預(yù)不僅可以延緩肌少癥的發(fā)生，也能降低因營養(yǎng)不良帶來的其他風(fēng)險[40]。臧華龍等[41]研究在每次透析期間給予MHD 病人口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，3 個月后發(fā)現(xiàn)MHD 病人肌少癥癥狀較前改善，生活質(zhì)量較前提高。目前，專門針對MHD 病人肌少癥的營養(yǎng)干預(yù)研究較少，主要針對老年人。營養(yǎng)干預(yù)措施主要有補(bǔ)充氨基酸、蛋白質(zhì)、維生素D 等[13]，需要更多的研究進(jìn)一步探索其在MHD 人群中的最佳劑量和最佳時機(jī)。

3.2 運(yùn)動干預(yù) 運(yùn)動干預(yù)是增加病人骨骼肌力量、提高身體活動量的重要途徑，臨床稱之為運(yùn)動處方，具有目的性、計劃性、科學(xué)性、針對性等特點(diǎn)，是一種積極的輔助治療方法。運(yùn)動干預(yù)包括非透析期間運(yùn)動和透析中運(yùn)動，透析中運(yùn)動以透析過程中前2 h 較為安全。運(yùn)動干預(yù)的形式主要包括有氧運(yùn)動、抗阻力運(yùn)動和有氧聯(lián)合抗阻力運(yùn)動等，抗阻力運(yùn)動能更好地防止肌肉質(zhì)量和力量的下降[40]，是目前最主要的干預(yù)方式?？棺枇\(yùn)動的運(yùn)動方式有舉啞鈴訓(xùn)練、彈力帶訓(xùn)練等，適用于下肢穿刺透析的病人，進(jìn)行性腳踝負(fù)重、阻力帶訓(xùn)練、膝蓋伸展運(yùn)動、髖關(guān)節(jié)屈曲、踝泵運(yùn)動、遞增式的仰臥抬腿等適用于上肢透析穿刺病人，并且病人下肢活動正常，可以做對抗阻力的運(yùn)動?？棺枇\(yùn)動以臥位和坐位為主，在不影響透析治療的情況下，上下肢可交替進(jìn)行也可同時進(jìn)行。透析中運(yùn)動有利于提高病人的透析充分性，改善病人睡眠質(zhì)量，同時安全性、依從性高[42]。Lopes 等[43]對80 例MHD 病人進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，3 組病人在透析中分別接受不同強(qiáng)度的運(yùn)動，每周3 次，維持12 周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度抗阻力運(yùn)動能夠提高瘦體重和生活質(zhì)量，而無論接受高等強(qiáng)度還是中等強(qiáng)度抗阻力運(yùn)動，肌少癥癥狀均得到改善。Moriyama等[44]對306 例MHD 病人進(jìn)行透析期間抗阻力運(yùn)動，每周3 次，持續(xù)6 個月，結(jié)果顯示可改善肌肉力量和身體功能。在MHD 治療過程中均可進(jìn)行抗阻力運(yùn)動，運(yùn)動強(qiáng)度以Borg 量表評分為依據(jù)，選擇中等強(qiáng)度（11～13 分）為宜，且每次運(yùn)動前后給予肌肉適度的熱身和冷卻，即慢動作→抗阻力運(yùn)動→降慢速度，以保證肌肉的最佳狀態(tài)?？棺枇\(yùn)動應(yīng)循序漸進(jìn)，運(yùn)動過程中使用Borg 量表評分進(jìn)行運(yùn)動強(qiáng)度的監(jiān)測，5 min 進(jìn)行1 次評分，如病人感到吃力，即量表≥15 分應(yīng)立即停止，以避免加重疲勞和損傷肌肉。對于有關(guān)節(jié)病變的病人應(yīng)避免進(jìn)行運(yùn)動，以免加重病情，同時運(yùn)動過程中要做好靜脈瘺的保護(hù)工作。

3.3 心理干預(yù) MHD 病人普遍存在心理健康問題，研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁癥狀與肌少癥密切相關(guān)[26,34]。因此，采取心理干預(yù)，改善病人的焦慮、抑郁癥狀，可能對減輕病人的肌少癥有一定效果。Sohn 等[45]對患有抑郁癥的MHD 病人進(jìn)行了為期12 周的認(rèn)知行為療法，結(jié)果顯示，病人生活質(zhì)量、情緒、焦慮、感知壓力和血清肌酐水平均有明顯改善。說明認(rèn)知行為療法可有效改善MHD 病人的生活質(zhì)量、整體心理健康和生化指標(biāo)水平。研究發(fā)現(xiàn)，在透析中進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)能夠改善病人的焦慮、抑郁癥狀[46]。因此，醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)病人的特異性，制定個性化的綜合干預(yù)措施，促進(jìn)病人的身心健康。

4 小結(jié)

目前，肌少癥的影響因素多且部分存在爭議，并且缺乏科學(xué)、規(guī)范的干預(yù)措施，醫(yī)護(hù)人員不能快速、準(zhǔn)確地識別出肌少癥的高危人群，限制了預(yù)防與管理工作的進(jìn)行。因此，應(yīng)進(jìn)一步探討我國MHD 病人肌少癥的影響因素，開展更多針對MHD 病人的干預(yù)性研究，為改善MHD 病人肌少癥提供依據(jù)。