慢性阻塞性肺疾病并發(fā)肌少癥護理研究進展

張瑩瑩 ，卜煒琴 ，謝艷萍 *

1.湖州師范學(xué)院護理學(xué)院，浙江 313000；2.湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）已成為我國常見慢性疾病，構(gòu)成我國重大疾病負擔[1-2]。李玉平等[3]在COPD病人失能研究進展中指出，COPD表現(xiàn)出高患病率、高致殘率、高病死率的特點，已經(jīng)成為一項全球公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。目前，COPD已經(jīng)成為全球第三大死亡原因，預(yù)計到2030年，COPD及相關(guān)疾病預(yù)計將導(dǎo)致每年450萬人死亡[4]。肌少癥作為COPD病人的一個重要并發(fā)癥，不但影響病人的生活質(zhì)量、機體的功能狀態(tài)，甚至威脅到病人的生存[5]。肌少癥概念最先在1997年被國外學(xué)者Rosenberg[6]提出，是一種肌肉質(zhì)量損失的表現(xiàn)。歐洲老年肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopeniain Older People，EWGSOP)在2010年召開會議，認為肌少癥是一種以骨骼肌質(zhì)量和力量的進行性和全身性喪失為特征的綜合征，并可能導(dǎo)致身體殘疾、生活質(zhì)量差和死亡等不良后果[2]。

1 COPD與肌少癥之間的關(guān)系

COPD與肌少癥之間相互影響，惡性循環(huán)，給病人、家庭和社會帶來了沉重的負擔。

1.1 COPD并發(fā)肌少癥的患病率及相關(guān)危險因素

Byun等[7]研究顯示，COPD病人肌少癥的患病率為25%，其中老年人、低體質(zhì)指數(shù)、合并心血管疾病以及高炎癥水平是COPD病人并發(fā)肌少癥的危險因素。Benz等[8]在COPD與肌少癥的系統(tǒng)性評價和Meta分析中指出，COPD病人極易并發(fā)肌少癥，在臨床研究中患病率達到21.6%，在療養(yǎng)院中高達63.0%。COPD病人易并發(fā)肌少癥的原因與病人運動減少[9]、吸煙[10]、缺氧[11]、高碳酸血癥[12]、氧化應(yīng)激[13]、使用系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)不良[14]、系統(tǒng)性炎癥[15]、合成代謝和分解代謝的激素不平衡[16]以及維生素D不足有關(guān)[17]。我國COPD病人中肌肉減少的患病率為28.1%，其危險因素包括COPD病人低體質(zhì)指數(shù)、病程長、高齡、長期吸煙[18]。石勱等[19]研究報道，COPD病人肌肉減少癥的發(fā)生率男性為18.32%，女性為30.34%。林旭等[20]在老年COPD病人合并肌少癥的研究進展中指出，缺乏運動是COPD早期肌肉功能喪失的主要原因。

1.2 肌少癥加重COPD病人的負擔 COPD病人容易患肌少癥，肌少癥的發(fā)生會導(dǎo)致COPD病人肺功能的惡化，同時增加COPD病人的病死率[21]。肌少癥不僅進一步降低了病人的日常生活能力，還增加了COPD病人發(fā)生跌倒、壓瘡、骨折、再住院以及死亡的風險[22-23]。在經(jīng)濟方面，肌少癥的發(fā)生使病人住院期間的護理費用增加[24]。2018年EWGSOP呼吁醫(yī)務(wù)工作者提高認識和重視，及早采取行動，以促進肌少癥的早發(fā)現(xiàn)、早治療，希望通過開展更多的研究來預(yù)防和延緩該疾病的發(fā)生發(fā)展，減輕對病人及整個醫(yī)療行業(yè)和社會的沉重負擔[25]。

2 COPD并發(fā)肌少癥的護理評估

2.1 測量評估 目前COPD并發(fā)肌少癥在測量評估上主要為肌肉質(zhì)量、肌肉力量和肌肉功能3個維度的綜合評估。

2.1.1 肌肉質(zhì)量 在肌肉質(zhì)量上的評估，可以測定全身骨骼肌的總量、四肢骨骼肌量、特定肌群或者是身體某個肌肉的橫截面積，CT和MRI可用于測量肌肉質(zhì)量，目前最為準確。雙能X線吸收儀(DXA)和生物電阻抗分析（BIA）也可用來測量肌量[26]。2014年亞洲肌少癥工作組(AWGS)制定的標準為男性骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）低于7.00 kg/m2，女性SMI低于5.40 kg/m2，或者采用BIA測得男性低于7.00 kg/m2，女性低于5.70 kg/m2，則可以認為肌肉質(zhì)量減少[27]。

2.1.2 肌肉力量 在2018年EWGSOP將肌肉力量提到了一個新的高度，指出低肌力可以作為評價肌少癥的首要參數(shù)。AWGS肌肉力量采用手部握力評估，病人在安靜狀態(tài)下，自然站立，一般選擇右側(cè)上肢，自然下垂后用力握住握力器，一共測量3次，取其中最大值作為參數(shù)。該方法簡便易測，AWGS推薦男性手握力＜26 kg、女性＜18 kg，可以認為肌力下降。

2.1.3 肌肉功能 日常步數(shù)被認為是肌肉減少癥的一種快速、安全和高度可靠的測試方法，并且在實踐中被廣泛使用[28]，一般可以通過日常步數(shù)、站立步行試驗和6 min步行試驗來測試。EWGSOP和AWGS都推薦步速＜0.8 m/s可以認為肌肉功能下降。

2.2 問卷評估

2.2.1 老年肌少癥篩查問卷(SARC-F)EWGSOP建議并推薦將SARC-F作為臨床評估的一種方法，SARC-F是由國外學(xué)者Morley博士在2013開發(fā)的，目前該問卷已被許多國家翻譯和使用，且證實具有良好的信效度[29]。該問卷包括肌力(S)、輔助行走(A)、坐位站起(R)、爬樓梯(C)、跌倒(F)5個問題，每個條目計0～2分，當?shù)梅帧?分時，認為受試者患有肌少癥，且得分越高程度越嚴重。我國學(xué)者王曉英[30]對該問卷進行了漢化，證實了中文版SARC-F問卷具有良好的信效度。李敏[31]研究指出，SARC-F評分在肌少癥篩查上準確性高。目前SARC-F用于肌少癥臨床快速診斷時的效度已經(jīng)在諸多橫向?qū)嵶C研究[32-34]中得到認可。

2.2.2 Ishii問卷 該問卷于2014年由Ishii等[35]研發(fā)，用于評估個體患有肌少癥的概率。Ishii等[35]調(diào)查了1 971名獨立生活的社區(qū)老年人，通過將各項身體測量數(shù)據(jù)和功能狀況等指標納入統(tǒng)計模型進行篩選，最終獲得小腿圍、握力和年齡3個變量，使用上述3項變量推導(dǎo)出性別特異的肌少癥概率計算公式，通過評估公式計算出個體患有肌少癥的概率，推薦男性＜105分、女性＜120分為肌少癥判斷截點，分值越高代表患肌少癥的概率越高。該問卷在國外也被證實有較好的信效度，但中文版目前還未見報道。

3 COPD并發(fā)肌少癥的護理干預(yù)

3.1 運動干預(yù) 運動干預(yù)被認為是肌少癥預(yù)防和改善的最佳方式，運動不僅可以增加老年人的肌肉數(shù)量，改善肌肉力量，提高機體功能狀態(tài)，還可以降低跌倒的風險[36-37]。目前運動療法包括抗阻訓(xùn)練、有氧運動、快速力量訓(xùn)練、主動及被動運動等，國內(nèi)主要以太極拳、推拿等傳統(tǒng)的緩和運動為主。研究表明，抗阻運動是干預(yù)肌少癥的一種最好的運動干預(yù)方法，抗阻運動是指肌肉克服外來阻力時需要進行的一種主動運動，這種阻力可以來自他人、自身或者器械等。Andersen等[38]對老年人進行抗阻運動干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組老年人全身肌量得到顯著改善，同時提高了COPD病人功能鍛煉能力、耐力鍛煉能力和峰值鍛煉能力。Watanabe等[39]臨床研究顯示，低強度阻力干預(yù)能增加老年人股四頭肌的橫截面積和膝關(guān)節(jié)伸展強度。Constantin等[40]通過8周伸膝肌阻力訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)COPD病人的肌肉質(zhì)量和肌肉力量均有增加。最新的研究還表明，抗阻訓(xùn)練可提高COPD病人黏膜纖毛的運輸能力[41]。Jones等[42]對患肌少癥的COPD病人運動鍛煉后，病人的肌肉質(zhì)量提高了0.11 kg/m2，手握力提高了2.08 kg，4 m步速提高了0.12 m/s。

3.2 營養(yǎng)干預(yù) 有研究報道，每天2次補充乳清蛋白15～25 g可以延緩和改善肌少癥的發(fā)生，提高肌肉力量和功能[43-44]。目前還有報道稱維生素D不僅可以促進肌細胞的分化，而且可以減少肌肉的損失[45]。還有研究顯示，為期13周補充維生素D和富含亮氨酸的乳清蛋白可以減輕行動受限的老年肌少癥病人的慢性炎癥反應(yīng)[46]。血清支鏈氨基酸目前也被證明可以促進肌肉蛋白的合成，從而延緩肌少癥的發(fā)生，提高病人運動能力[47]。

3.3 藥物干預(yù) 目前在藥物干預(yù)上還處于初步的探索階段，臨床認為維生素D和睪酮可改善和提升病人肌肉的質(zhì)量、力量和功能，其余藥物有效的證據(jù)質(zhì)量較低[48]。

4 小結(jié)

肌少癥作為COPD病人的一種嚴重并發(fā)癥，給病人的身心健康以及家庭和社會都帶來了沉重負擔，目前我國有關(guān)該方面的研究還處于起步階段，隨著EWGSOP逐漸重視肌肉力量，呼吁早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)肌少癥，臨床護理人員應(yīng)樹立早期意識，提早對危險因素干預(yù)，合理綜合評估，從預(yù)防和管理的角度及早干預(yù)，從而延緩和改善肌少癥給COPD病人帶來的危害。