2型糖尿病病人自我管理與感知控制研究進(jìn)展

李美娜，趙海平

中國醫(yī)科大學(xué)，遼寧 110000

糖尿病是一種難以治愈的嚴(yán)重影響人類健康的代謝性疾病，隨著社會環(huán)境和人們生活方式的改變，以及人口老齡化速度的加快，糖尿病的患病率呈現(xiàn)上升趨勢[1]。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟2019年發(fā)布的全球糖尿病概覽顯示，全球20～79歲的糖尿病患病人數(shù)達(dá)到4.63億人，到2045年預(yù)計患病人數(shù)將上升至7億人，而我國糖尿病患病人數(shù)將達(dá)到1.16億人，居全球首位[2]。我國糖尿病患病人群主要為2型糖尿病，約占患病總?cè)藬?shù)的90%以上[3]。糖尿病病人的壽命較正常人會縮短5～10年[4]，如果長期血糖控制不良，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變、腎病、心血管疾病等不可逆性并發(fā)癥[5]，有效控制血糖變得尤為重要。良好的自我管理能夠有效控制血糖和預(yù)防并發(fā)癥，但研究表明，病人的自我管理水平不高[6-7]。感知控制被認(rèn)為對個體的認(rèn)知、情緒和行為都有著重要的作用，是一項(xiàng)重要的積極心理學(xué)變量[8]。本研究針對2型糖尿病病人感知控制與自我管理的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,以期為感知控制應(yīng)用于2型糖尿病自我管理干預(yù)提供借鑒。

1 自我管理與感知控制的概述

1.1 自我管理 自我管理來源于心理行為的一個治療領(lǐng)域，Barlow等[9]將自我管理定義為個體可以控制慢性病所固有的癥狀、治療、身體和心理社會狀況以及生活方式改變的能力，主要強(qiáng)調(diào)充分發(fā)揮病人的主觀能動性。也有學(xué)者認(rèn)為，自我管理是在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下，將預(yù)防或治療性的措施融入病人的生活中去，強(qiáng)調(diào)病人應(yīng)該積極維護(hù)自身的健康[10]。而糖尿病病人的自我管理[11]是指病人能夠長期堅持采用科學(xué)合理的措施控制血糖，包括合理的飲食、有規(guī)律的鍛煉、定期監(jiān)測血糖、足部護(hù)理、遵醫(yī)囑服藥并且戒煙限酒，從而避免或減緩并發(fā)癥，減少糖尿病對身體造成的損害。

1.2 感知控制 高偉娟[8]將感知控制定義為環(huán)境與個人實(shí)際具有的控制條件，個體堅信自己能夠決定自己的外在行為，是一種主觀感知、感受或信念。Patterson等[12]認(rèn)為感知控制取決于個人的內(nèi)部資源，是個體控制某事件或預(yù)期結(jié)果的主觀感知與信念。感知控制是積極心理學(xué)中的一個概念，心理學(xué)研究認(rèn)為，感知控制是個體的一種特質(zhì)，可以因內(nèi)外界因素的影響而改變[13]。

2 評估工具

2.1 糖尿病病人自我管理的評估工具

2.1.1 糖尿病病人自我管理知識、態(tài)度、行為評價簡化量表（DSKAB-SF） 我國學(xué)者王文絹等[14]編制了DSKAB，用以評價糖尿病病人的自我管理狀況。作者為了快速評估糖尿病病人的自我管理能力，將DSKAB簡化為DSKAB-SF[15]，包括知識、態(tài)度和行為3個分量表，涉及糖尿病自我管理的總體情況、飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療、血糖和血壓監(jiān)測、足部護(hù)理和低血糖的預(yù)防7個維度，共42個條目。知識分量表應(yīng)答選項(xiàng)（“不清楚”“是”“否”；或“不清楚”“正確”“不正確”）中回答“正確”計1分，錯誤或不清楚計0分；態(tài)度分量表采用Likert 5級評分法，“很重要”“重要”“一般”“不重要”“很不重要”依次計1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分；行為分量表中11個條目采用Likert 5級評分法，“從 不”“很 少”“有 時”“經(jīng) 常”“總 是”依 次 計0.2分、0.4分、0.6分、0.8分、1.0分，4個條目采用應(yīng)答選項(xiàng)為“是”“否”“不正確”，回答“是”計1分，“否”或“不正確”計0分。簡表的Cronbach'sα系數(shù)為0.83，知識、態(tài)度、行為3個分量表的Cronbach'sα系數(shù)均＞0.7[16]，信效度良好，可以對糖尿病病人的自我管理進(jìn)行較為全面的評價。

2.1.2 糖尿病自我管理行為量表（SDSCA） 該量表由Toobert和Glasgow開發(fā)，用于測量糖尿病病人自我管理行為，Toobert等[17]于2000年對SDSCA進(jìn)行了修訂。萬巧琴等[18]于2008年對其進(jìn)行了翻譯，中文版SDSCA包含飲食（4個條目）、運(yùn)動（2個條目）、血糖監(jiān)測（2個條目）、足部護(hù)理（2個條目）、吸煙（1個條目）5個維度，共11個條目，其中10個條目正向計分，1個條目反向計分，采用Likert 7級評分法，每個條目按0～7分計分，總分0～77分，除吸煙外，得分越高表示自我管理行為越好。華麗等[19]測量了中文版SDSCA的信效度，重測信度為0.425～0.774，總量表及4個分量表的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.918，0.846，0.829，0.913，0.869，量表的信效度較高。該量表?xiàng)l目簡潔、操作方便、耗時短，是目前最為廣泛的測量工具之一。但是只反映了過去7 d的自我管理水平，不足以反映糖尿病病人自我管理這一長期行為，故不能深入探究病人的自我管理水平。

2.1.3 糖尿病自我護(hù)理量表（DSCS） 該量表由Hurley等[20]于1992年制定，王璟璇等[21]于1998年翻譯并修訂為中文版DSCS，包括飲食控制（6個條目）、規(guī)律鍛煉（4個條目）、遵醫(yī)用藥（3個條目）、監(jiān)測血糖（4個條目）、足部護(hù)理（5個條目）、預(yù)防及處理高低血糖（4個條目）6個維度，共26個條目。采用Likert 5級（1～5分）評分法，量表總分為26～130分，分值越高表明自我管理水平越高。量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.89，結(jié)構(gòu)效度為0.68，信效度良好。采用標(biāo)準(zhǔn)分(實(shí)際總得分/此項(xiàng)可能最高得分×100%)進(jìn)行分析[22]，以避免維度條目不同的影響，分?jǐn)?shù)＜60%為自我管理行為差，60%～80%為中等，＞80%為自我管理行為良好。該量表測量的是自我護(hù)理行為，無法直接反映病人的自我管理現(xiàn)狀。

2.2 糖尿病病人感知控制的評估工具

2.2.1 簡易疾病感知問卷（BIPQ） 該問卷由Broadbent等[23]研發(fā)，用于調(diào)查不同疾病病人對患病的感受和認(rèn)知。中文版BIPQ[24]包括認(rèn)知描述、情緒描述、綜合理解以及病因認(rèn)知4個方面，共9個條目。認(rèn)知描述包含疾病結(jié)果（條目1）、疾病時間線（條目2）、個人控制（條目3）、治療控制（條目4）、疾病辨識（條目5）5個方面；情緒描述包含疾病關(guān)注（條目6）與情緒反應(yīng)（條目8）；綜合理解（條目7）指病人對疾病變化的理解程度，是病人對整個疾病認(rèn)知的統(tǒng)合；條目9表示病因認(rèn)知。除病因認(rèn)知采用開放性作答法外，其余皆采用Likert 11級（0～10分）計分法，總分為0～80分，得分越高說明病人負(fù)性感知越多，感受疾病癥狀越嚴(yán)重。Nie等[25]利用BIPQ對我國2型糖尿病病人的調(diào)查顯示，該問卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.71，結(jié)構(gòu)效度為0.70～0.75，信效度良好。

2.2.2 疾病感知問卷修訂版（IPQ-R） Weinman等[26]于1996年編制了疾病感知問卷（IPQ），Moss-Morris等[27]于2002年在此基礎(chǔ)上修訂為IPQ-R，信效度良好，廣泛適用于各種疾病。我國宋莉等[28]于2007年將其翻譯為中文版IPQ-R，由3部分組成，共89個條目，第1部分為病人對疾病癥狀的識別（28個條目），第2部分為疾病認(rèn)知（38個條目），用以調(diào)查病人對自己當(dāng)前病情的看法，第3部分為病人對疾病病因的看法（23個條目），各個部分相互獨(dú)立。其中第2部分常用于2型糖尿病病人感知控制方面的研究[29]，包含預(yù)后（6個條目）、病程（6個條目）、波動性（4個條目）、個人控制性（6個條目）、治療控制性（5個條目）、疾病一致感（5個條目）及情感反應(yīng)（6個條目）7個維度，共38個條目，采用Likert 5級評分法，“非常不同意”計1分，“非常同意”計5分,每個維度的平均分為總分除以條目數(shù)。其中病程、預(yù)后、波動性及情感反應(yīng)得分越高，提示病人的疾病感知控制越差；個人控制性、治療控制性及疾病一致性得分越高，提示病人的疾病感知控制越強(qiáng)。有研究表明，該問卷用于2型糖尿病病人中具有良好的信效度，Cronbach'sα系數(shù)為0.80～0.91[30]。

3 2型糖尿病自我管理與感知控制的研究現(xiàn)狀

3.1 2型糖尿病病人自我管理的研究現(xiàn)狀

3.1.1 國外研究現(xiàn)狀 國外對于糖尿病病人自我管理的研究起步較早，這一理念在很多國家的護(hù)理領(lǐng)域已得到了高度的重視[31]。自我管理干預(yù)方式以科學(xué)理論為基礎(chǔ)，經(jīng)歷了從相對單一的傳統(tǒng)教育模式到傳授專業(yè)知識與行為相結(jié)合的綜合干預(yù)模式[32-33]，但干預(yù)結(jié)果尤其是遠(yuǎn)期效果還未得出一致性結(jié)論[32,34]。Saad等[35]對沙特阿拉伯123例2型糖尿病病人的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，病人的血糖控制與其自我管理密切相關(guān)。國外多項(xiàng)研究表明，糖尿病病人自我管理仍處于中等水平，有待提高[36-38]。Al Johani等[39]的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，多數(shù)2型糖尿病病人具有較高的服藥依從性，但仍有部分病人依從性較差，有接近一半者不能進(jìn)行規(guī)律鍛煉，半數(shù)以上的病人無法做到血糖監(jiān)測，說明國外的糖尿病病人自我管理各方面的執(zhí)行情況存在差異。

3.1.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀 我國對于糖尿病病人自我管理的研究開始較晚，初期以病人被動接受教育為主，內(nèi)容缺乏整體性[40]。隨著社會的發(fā)展進(jìn)步，國內(nèi)自我管理的形式和內(nèi)容得以不斷豐富[41]。但目前國內(nèi)對于糖尿病自我管理的研究處于探索階段，干預(yù)模式尚不完善，自我管理水平仍需提高[42-43]。王輝等[44]采用SDSCA對北京市某郊區(qū)醫(yī)院93例2型糖尿病病人的自我管理行為進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示87例（93.5%）病人自我管理處于中等偏下水平，與嵇加佳等[6]研究結(jié)果相似。國內(nèi)的自我管理執(zhí)行情況也存在一些差異。李鳳嬌等[45]用SDSCA對呼倫貝爾市某醫(yī)院310例2型糖尿病病人進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，遵醫(yī)用藥得分最高[（5.68±1.59）分]，血糖監(jiān)測得分最低[（2.66±2.33）分]，與陳欣悅等[46]研究結(jié)果相似，可能與病人認(rèn)為按時用藥、控制飲食，血糖就不會超標(biāo)有關(guān)，也可能與血糖監(jiān)測等相關(guān)知識缺乏有關(guān)。

3.2 自我管理的影響因素 隨著醫(yī)學(xué)行為科學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，有許多影響著個體行為方式的與行為相關(guān)的理論不斷涌現(xiàn)出來[47]。自我管理是一個較為復(fù)雜的行為，受到諸多方面因素的影響，要明確哪些因素與其相關(guān)，才能為以后的個性化自我管理干預(yù)方案提供有效依據(jù)。目前很多研究表明，與2型糖尿病病人的自我管理相關(guān)的主要影響因素可分為3類。

3.2.1 一般社會人口學(xué)因素 顏萍平等[48]對2型糖尿病自我管理的研究表明，病人年齡越大，自我管理水平越低，可能與年齡增大，病人機(jī)體功能、學(xué)習(xí)記憶能力明顯減退有關(guān)。同時有研究表明，已婚病人的自我管理水平較其他婚姻狀況者要好，這可能與已婚病人有家人的督促，更容易養(yǎng)成良好的習(xí)慣[49]。張慧君等[50]研究結(jié)果表明，文化水平與自我管理呈正相關(guān)。而對于性別、醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方式及經(jīng)濟(jì)狀況等對2型糖尿病病人自我管理影響的研究，國內(nèi)外的研究結(jié)果尚存在一定的差異。韓國的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，女性、經(jīng)濟(jì)狀況較好、有醫(yī)療保險支付醫(yī)療費(fèi)用的糖尿病病人自我管理水平較高[51]，與國內(nèi)李冬靜等[52-53]研究結(jié)果相反。

3.2.2 疾病與治療相關(guān)因素 國內(nèi)研究表明，病程越長的2型糖尿病病人自我管理水平越高，可能由于病人患病時間長，不斷認(rèn)識疾病、積累自我管理知識，并能充分意識到自我管理的重要性，從而能夠有效地管理自身行為[54-55]。孫勝男等[56]研究結(jié)果表明，住院次數(shù)也是2型糖尿病病人自我管理的影響因素之一，住院次數(shù)多的病人可以接受更多關(guān)于自我管理的知識，因此自我管理水平也有所提高。

3.2.3 心理社會因素 自我效能可用來評估人們完成某件工作的能力，孫勝男等[56]研究發(fā)現(xiàn)，自我效能可提高自我管理水平。由于糖尿病具有病程長、易反復(fù)、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，在治療過程中病人更易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，心理負(fù)性情緒越嚴(yán)重，自我管理水平越差[57-58]。Colamaio等[59]認(rèn)為，焦慮、抑郁病人更加難以控制行為，因此自我管理水平更差。良好的社會支持對病人的自我管理也能產(chǎn)生積極的影響，劉國彩等[60]研究表明，社會支持的增強(qiáng)使病人更有信心戰(zhàn)勝疾病，積極配合外界的有利因素，從而提高了自我管理水平，與吳雅晶[61]研究結(jié)果一致。

3.3 自我管理與感知控制的關(guān)系 國外研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)2型糖尿病的感知控制與自我管理總水平或不同維度存在相關(guān)性，但各維度的執(zhí)行情況存在差異。Gonzalez等[62]對馬薩諸塞州總醫(yī)院糖尿病中心和初級保健診所142例成年2型糖尿病病人的研究結(jié)果顯示，2型糖尿病病人的感知控制水平越高，其治療依從性越高，與Biddle等[63]研究結(jié)果相似，護(hù)士可以通過提高感知控制提高病人的自我管理水平。Nie等[25]發(fā)現(xiàn)疾病感知會影響糖尿病自我管理行為的各個方面，與Nugent等[64]研究結(jié)果相似，感知控制可以影響病人對自我照顧的信念，感知控制越強(qiáng)的病人，越會積極主動地管理疾病。

國內(nèi)關(guān)于感知控制與自我管理關(guān)系的研究多集中在癌癥、冠心病、腦卒中等方面。崔芳芳等[65]采用簡明癌癥病人心理適應(yīng)問卷對河南省鄭州市某三級甲等醫(yī)院呼吸內(nèi)科接受化療的181例肺癌化療病人進(jìn)行了橫斷面研究，結(jié)果表明，對化療副作用的控制感越高者，其產(chǎn)生的消極心理越少，越能夠積極主動管理疾病，此結(jié)果與趙平凡[66]所做的腦卒中恢復(fù)期病人感知控制與自我管理相關(guān)性的研究結(jié)果相似，可能與病人在面對疾病時，相信自我管理對疾病治療和康復(fù)有積極的影響，并且相信自己能夠很好地執(zhí)行健康行為有關(guān)。一項(xiàng)關(guān)于冠心病病人的研究表明，感知控制可直接影響病人的思維模式，其水平越高者，自我管理水平也越高[67]。由此可知，感知控制對病人自我管理的作用不可忽視。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引導(dǎo)病人建立積極健康的信念，對增強(qiáng)疾病的管理能力有重要意義。

4 小結(jié)

糖尿病作為一種終身性疾病，控制疾病發(fā)展進(jìn)程和預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵是病人具有良好的自我管理能力。隨著社會的發(fā)展進(jìn)步，人們對疾病有了更加全面準(zhǔn)確的了解，糖尿病病人的自我管理能力也在不斷的改善，但是隨著2型糖尿病患病人數(shù)的不斷增加，病人自我管理的總體水平仍不容樂觀，疾病的管理任務(wù)依然艱巨。積極心理學(xué)中的感知控制逐漸受到人們的關(guān)注，2型糖尿病病人感知控制和自我管理的相關(guān)關(guān)系提示臨床工作者根據(jù)感知控制情況進(jìn)行個體化護(hù)理，可提高病人對疾病的控制力，為2型糖尿病的自我管理施護(hù)提供新思路。目前我國對感知控制與自我管理相關(guān)性研究的報道較少，缺乏具有針對性的心理護(hù)理干預(yù)措施。今后的研究應(yīng)更加深入探討2型糖尿病病人感知控制與自我管理的相關(guān)性，掌握其變化趨勢，為感知控制應(yīng)用于2型糖尿病自我管理領(lǐng)域提供理論依據(jù)和新思路，以期最大限度地減輕長期患病對病人生活質(zhì)量的不利影響。