1 例先天性膈疝患兒手術(shù)治療的圍術(shù)期護(hù)理研究

韋以慧

（廣西壯族自治區(qū)百色市凌云縣人民醫(yī)院，廣西 凌云 533199）

0 引言

先天性膈疝是由于胚胎期膈肌發(fā)育缺損導(dǎo)致腹腔臟器疝入胸腔，分為食管裂孔疝和胸骨旁疝以及胸腹裂孔疝三種類型[1]。胸腹裂孔疝是新生兒較為常見的一種先天性膈疝類型。先天性膈疝患兒由于腹腔臟器的壓迫和肺發(fā)育不完善導(dǎo)致患側(cè)肺發(fā)生萎縮，心臟移動(dòng)向?qū)?cè)，對(duì)側(cè)的肺遭到壓迫，再加上肺本身發(fā)育不完善，導(dǎo)致患兒氣體交換不充足。先天性膈疝的主要臨床表現(xiàn)包括呼吸窘迫和發(fā)紺，腹部凹陷，胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，給患兒的生命帶來(lái)嚴(yán)重地威脅[2]。為了能夠及時(shí)挽救患兒的生命，應(yīng)及時(shí)地進(jìn)行手術(shù)治療，為了提高搶救成功率做好圍術(shù)期護(hù)理具有重要的意義?；诖吮狙芯窟x取我院收治的1例先天性膈疝患兒手術(shù)治療圍術(shù)期護(hù)理的個(gè)案進(jìn)行分析，以探究先天性膈疝患兒手術(shù)治療圍術(shù)期護(hù)理方法。

1 一般資料

患兒某某，性別女，體重3.2 kg，于2020年9月20日凌晨4時(shí)出生。患兒出生后哭聲反應(yīng)好。但1 h后護(hù)士發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)呼吸困難和紫紺等危急癥狀。經(jīng)多番追問(wèn)下，家屬告知產(chǎn)前曾到市、省兩級(jí)醫(yī)院做過(guò)產(chǎn)檢，診斷“先天性膈疝”，家屬自述到區(qū)內(nèi)上級(jí)醫(yī)院告知生后風(fēng)險(xiǎn)，表示存活率低，預(yù)后不良。無(wú)奈之下，抱著放棄的態(tài)度回家待產(chǎn)，臨盆來(lái)我院分娩，并打算放棄進(jìn)一步的救治。兒科醫(yī)生到場(chǎng)了解情況后，立即對(duì)患兒進(jìn)行搶救及體檢評(píng)估，胸片檢查發(fā)現(xiàn)患兒左側(cè)胸腔被腸管占據(jù)，心臟被擠向右側(cè)，左邊肺均受壓嚴(yán)重，確診為“先天性膈疝”。予進(jìn)行手術(shù)治療，經(jīng)悉心護(hù)理下患兒已成功脫離呼吸機(jī)，呼吸平穩(wěn)，吃奶、反應(yīng)好，各項(xiàng)生命指標(biāo)恢復(fù)正常，手術(shù)傷口已逐漸痊愈。

2 臨床診斷

臨床診斷：先天性膈疝。

3 病情觀察及臨床治療

為了挽救患兒的生命，在綜合考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)之后，對(duì)患兒實(shí)施經(jīng)胸腔手術(shù)，給予小潮氣量高呼吸頻率的麻醉機(jī)和多功能監(jiān)護(hù)儀、微量輸注泵。經(jīng)全體醫(yī)護(hù)人員的緊密配合，安全度過(guò)圍麻醉期和圍手術(shù)期，術(shù)后患兒肺復(fù)張良好，轉(zhuǎn)新生兒病房繼續(xù)監(jiān)護(hù)。

4 結(jié)果

患兒經(jīng)過(guò)治療后，恢復(fù)良好，生命體征逐漸恢復(fù)平穩(wěn)，吃奶、反應(yīng)好，手術(shù)傷口已逐漸痊愈。

5 討論

為了搶救患兒的生命，應(yīng)做好如下圍術(shù)期護(hù)理措施：

（1）術(shù)前護(hù)理：①生命體征監(jiān)測(cè)。對(duì)患兒的病情進(jìn)行詳細(xì)地了解，為患兒選擇合適的吸氧方式，設(shè)置相應(yīng)的氧流量，對(duì)患兒的心率和血壓以及體溫等體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)，密切觀察患兒的呼吸頻率和節(jié)律以及對(duì)外界刺激所做出的反應(yīng)[3]；②保暖。新生兒的體溫調(diào)節(jié)中樞還沒(méi)有發(fā)育完善，為了避免患兒發(fā)生硬腫癥，術(shù)前應(yīng)做好保暖護(hù)理措施，以免對(duì)手術(shù)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。將患兒放入保溫箱，根據(jù)患兒的體溫設(shè)置相應(yīng)的溫度，并合理設(shè)置保溫箱濕度，同時(shí)控制好室內(nèi)的溫度，使患兒的體溫在36.5℃～36.8℃，在保溫箱上進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作；③體位護(hù)理。保持患兒的頭部高于腳部的體位，并保持患側(cè)臥位，使氣道處于伸直的狀態(tài)，降低膈肌，這樣胸腔的容積會(huì)有所增加，使循環(huán)阻力得以減輕，有利于緩解患兒呼吸困難的癥狀，確保呼吸道處于通暢的狀態(tài)。定時(shí)為患兒翻身和拍背以及吸痰，控制好拍背的力度，避免發(fā)生肺部感染[4]；④消化道準(zhǔn)備。禁食和胃腸減壓，避免胃內(nèi)容物反流發(fā)生誤吸，如果胃腸道積氣會(huì)使患兒呼吸困難的癥狀進(jìn)一步加重；⑤營(yíng)養(yǎng)支持。為患兒及時(shí)的建立靜脈輸液通道，由于膈疝復(fù)位之后會(huì)使腹腔內(nèi)的壓力增加，會(huì)導(dǎo)致下肢靜脈阻塞，減少下肢靜脈回流，因此，盡量選擇患兒的上肢外周靜脈進(jìn)行穿刺。嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予患兒相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持藥物，控制好滴速，可以采用輸液泵進(jìn)行控制，使患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善，提高患兒對(duì)手術(shù)的耐受程度[5]；⑥完善檢查項(xiàng)目。術(shù)前及時(shí)的協(xié)助患兒完成相關(guān)檢查項(xiàng)目，其中包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化檢查、凝血常規(guī)。在為患兒輸血之前對(duì)其血型進(jìn)行鑒定，并做好血?dú)夥治龊徒徊媾溲茸o(hù)理工作，做好術(shù)前備皮工作；⑦心理護(hù)理。手術(shù)前護(hù)理人員將疾病的相關(guān)知識(shí)和治療方法等詳細(xì)地介紹給患兒的家屬，使患兒家屬了解手術(shù)的大致過(guò)程和術(shù)后需要注意的事項(xiàng)，減輕患兒家屬的心理壓力，提高患兒家屬治療疾病的信心，使其能夠積極主動(dòng)地配合醫(yī)護(hù)人員的工作，為患兒術(shù)后盡快康復(fù)提供有利條件。

（2）術(shù)后護(hù)理：①病情觀察。對(duì)患兒術(shù)中的情況進(jìn)行詳細(xì)地了解，對(duì)患兒皮膚黏膜受損情況進(jìn)行仔細(xì)地檢查，保持各個(gè)管道處于通暢的狀態(tài)，密切觀察切口是否出現(xiàn)滲液或者滲血的情況。對(duì)患兒進(jìn)行24h的心電監(jiān)護(hù)，放入保溫箱中，對(duì)患兒的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行密切的觀察。護(hù)理人員注意觀察患兒的哭聲和面色以及對(duì)外界刺激所作出的反應(yīng)，注意觀察患兒是否存在腹脹和嗆咳的癥狀，觀察患兒血氧飽和度以及胸廓運(yùn)動(dòng)變化情況，將患兒24 h的出入量詳細(xì)的記錄下來(lái)；②呼吸道護(hù)理。由于先天性膈疝患兒的肺還沒(méi)有發(fā)育完善，會(huì)對(duì)患兒的氧合功能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。為了提高患兒的存活率，應(yīng)給予患兒呼吸支持。護(hù)理人員要保持氣管插管處于在位的狀態(tài)，妥善固定，定期檢查氣管插管外露部分的長(zhǎng)度。由于患兒的鼻腔夏相對(duì)較小，氣道比較狹窄，黏膜的血管也比較豐富，再加上氣管插管恢復(fù)纖毛的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生一定的影響，容易因?yàn)樘狄憾氯麑?dǎo)致肺不張。因此，護(hù)理人員應(yīng)保持患兒呼吸道的通暢，對(duì)患兒合理進(jìn)行吸痰，尤其是患兒在氣管插管使用呼吸機(jī)治療期間要根據(jù)患兒的呼吸音及時(shí)的進(jìn)行吸痰。在對(duì)患兒吸痰的過(guò)程中要配合叩背，這樣痰液才會(huì)松動(dòng)脫落。為患兒選擇合適的吸痰管，控制好吸痰的壓力，保持動(dòng)作的輕柔，吸痰的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)15 min，避免導(dǎo)致氣道黏膜充血。護(hù)理人員要保證各項(xiàng)操作都按照無(wú)菌原則進(jìn)行。根據(jù)患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果和病情對(duì)呼吸機(jī)的參數(shù)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，撤離呼吸機(jī)后應(yīng)定時(shí)進(jìn)行拍背和吸痰，及時(shí)排出呼吸道內(nèi)的分泌物；③氧氣吸入。撤離呼吸機(jī)后給予患兒持續(xù)頭罩吸氧，根據(jù)患兒血氧飽和度和呼吸情況對(duì)吸氧流量進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整，并密切觀察患兒停氧后的情況；④體位護(hù)理。術(shù)后護(hù)理人員保持患兒處于臥位，撤掉呼吸機(jī)后保持半臥位，這樣在重力的作用下使膈肌和腹腔臟器下加表格，進(jìn)而對(duì)胸腔臟器的壓迫就會(huì)有顯著的減輕。合理的體位有利于患兒切口的快速愈合，護(hù)理人員將患者處于側(cè)臥狀態(tài)，抬高頭肩30°～40°，同時(shí)固定患兒體位，在患兒側(cè)面放置小枕頭，保證患者處在合適的側(cè)位，避免患兒翻身等無(wú)法處于側(cè)臥位；⑤引流管護(hù)理。術(shù)后護(hù)理人員對(duì)患兒的護(hù)理中需要注意對(duì)引流管的護(hù)理，由于患者在手術(shù)后進(jìn)行護(hù)理，主要是對(duì)微觀、胸腔引流管進(jìn)行護(hù)理，避免出現(xiàn)滑落等情況。胃管護(hù)理是對(duì)患兒的胃部護(hù)理，恢復(fù)患兒的胃部功能，對(duì)于患兒的護(hù)理中要充分的考慮患兒可能出現(xiàn)的情況，主要是減輕腹脹對(duì)患者心肺功能的影響，促進(jìn)膈肌愈合，避免在手術(shù)后出現(xiàn)胃部功能障礙等情況。護(hù)理人員對(duì)患兒護(hù)理中要連接負(fù)壓吸引袋，同時(shí)要有效持續(xù)胃腸減壓，固定妥當(dāng)。對(duì)于引流管少量血液或是引流液為淡紅色情況，護(hù)理人員要告知醫(yī)生處理，保持對(duì)患兒出現(xiàn)異常情況的及時(shí)處理。護(hù)理人員要每天患兒清理鼻腔和口腔，避免由于胃部功能失衡導(dǎo)致患兒口腔或是鼻腔等出現(xiàn)異物，要定期將異物清理干凈，每天進(jìn)行口腔護(hù)理2～3次，護(hù)理人員要注意動(dòng)作輕柔，同時(shí)要注意避免導(dǎo)致患兒不適；⑥切口護(hù)理。護(hù)理人員對(duì)于患兒術(shù)后切口要進(jìn)行護(hù)理，患兒手術(shù)后切口要注意預(yù)防感染和開裂等，主要是由于患兒的抵抗能力比較弱，并且自己可能無(wú)意識(shí)損傷自身等情況。因此要重視對(duì)腹部切口的護(hù)理，保證切口清潔，定期跟換敷料。護(hù)理人員要觀察患兒的體溫變化，患兒是否出現(xiàn)體溫突然升高、精神不振或是切口輔料滲出等情況，要保持切口清潔，同時(shí)要及時(shí)換藥，護(hù)理人員按照醫(yī)囑對(duì)患者合理使用補(bǔ)液和抗感染藥物等；⑦預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理。手術(shù)后護(hù)理人員要注意對(duì)患兒并發(fā)癥的預(yù)防，主要是預(yù)防感染、切口滲液和滲血等。護(hù)理人員每天要開窗通風(fēng)，但是要注意對(duì)患兒的保溫保護(hù)，病房要進(jìn)行紫外線消毒，每天2次；同時(shí)護(hù)理人員要對(duì)患兒家屬探視的限制，接觸患兒前后要嚴(yán)格洗手，執(zhí)行無(wú)菌操作。護(hù)理人員對(duì)患兒進(jìn)行臍部護(hù)理；觀察手術(shù)切口，保持干燥，同時(shí)要避免壓瘡，定期抱起患兒，同時(shí)要及時(shí)更換尿布和污染的衣物等，保持患兒皮膚清潔干燥。

上述是針對(duì)先天性膈疝患兒的圍手術(shù)期護(hù)理措施，對(duì)于同類患兒實(shí)施具有推廣價(jià)值，并且可以結(jié)合患兒的具體情況提出更為有效的護(hù)理方案，由于患兒自身免疫力，還有可能出現(xiàn)其他合并癥，因此要注意對(duì)患兒的有效護(hù)理，尤其是對(duì)于存在并發(fā)癥患兒要增加護(hù)理措施。本此研究選取我院收治的1例先天性膈疝患兒手術(shù)治療患兒的診治個(gè)案的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的搶救治療和護(hù)理后，患兒的病情有所好轉(zhuǎn)，恢復(fù)良好，生命體征逐漸恢復(fù)平穩(wěn)。本文研究是針對(duì)先天性膈疝患兒提出的具體護(hù)理方案，有助于患兒病情改善，對(duì)于患兒的護(hù)理中重視患兒生命體征變化觀察，同時(shí)告知患兒家屬患兒的病情，讓患兒家屬可以放心。針對(duì)先天性膈疝患兒的圍手術(shù)期護(hù)理措施的實(shí)施適合推廣應(yīng)用，可以充分的了解患兒的實(shí)際情況，同時(shí)對(duì)于手術(shù)前后需要注意的問(wèn)題給予指導(dǎo)，有助于患兒并發(fā)癥預(yù)防。

綜上所述，先天性膈疝病情危重，對(duì)患兒的治療需要采取手術(shù)方案，而手術(shù)前后需要護(hù)理人員對(duì)患兒的持續(xù)護(hù)理。先天性膈疝患兒手術(shù)治療的圍術(shù)期護(hù)理開展可以讓患兒做好手術(shù)準(zhǔn)備，在手術(shù)前后都能夠照顧患兒，同時(shí)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患兒的全稱護(hù)理，觀察患兒出現(xiàn)的異常情況，對(duì)患兒生命體征進(jìn)行密切的檢測(cè)，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)患兒早期癥狀，采取合理的措施改善，并且能夠在無(wú)菌環(huán)境下提出更為科學(xué)的護(hù)理措施，促進(jìn)患兒康復(fù)。