髖臼周圍截骨術(shù)治療成人DDH的研究進(jìn)展

彭金海，楊陽，魯寧

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，云南 昆明 650101)

0 引言

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是一種骨科常見的疾病，病變可累及髖臼、股骨、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)，以累及髖臼最為常見。DDH的病因現(xiàn)暫不明確，認(rèn)為可能與基因遺傳[1]、環(huán)境因素、機(jī)械因素(包括產(chǎn)婦胎兒難產(chǎn)、多胎妊娠、巨大胎兒，臀位產(chǎn))[2]有關(guān)，約20%的患者有家族史。有學(xué)者的流行病學(xué)研究表明，DDH可能是一種常染色體顯性、多基因遺傳的疾病，同卵雙胞胎患病率是異卵雙胞胎的4倍[3]。Geiser等[4]研究報道，DDH患者一級親屬患病的概率增加12倍。

DDH是一個漸進(jìn)性的疾病，隨著年齡增長，髖關(guān)節(jié)發(fā)展為半脫位甚至完全脫位，導(dǎo)致髖臼軟骨磨損變性和髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis of the hip，OAH)，DDH已經(jīng)成為髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的常見病因之一[5]。成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(adults development dysplasia of the hip，ADDH)是指在成年后行影像學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)癥狀才發(fā)現(xiàn)的DDH患者，ADDH一般好發(fā)于20-40歲，女性多見，因為缺乏早期的診斷和干預(yù)，此類患者一般均伴有不同程度的骨性關(guān)節(jié)炎。Ohfuji等[6]對336位新診斷成人女性DDH患者研究發(fā)現(xiàn)，其中45%的患者在診斷時已處于終末期骨性關(guān)節(jié)炎。

現(xiàn)在對于成人DDH患者的手術(shù)治療主要包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖臼周圍截骨術(shù)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期骨性關(guān)節(jié)炎DDH患者的有效方法，然而髖關(guān)節(jié)置換所帶來的感染、血栓[7]等并發(fā)癥，同時增加了輸血的機(jī)會，給患者和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。髖關(guān)節(jié)假體自身的使用壽命限制，再加上年輕患者術(shù)后有著更高活動需求，這使得年輕患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有更高的松動和翻修率。年輕患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)的不良結(jié)果已被相關(guān)文獻(xiàn)廣泛報道[8-11]。因此年輕DDH患者的最佳治療方法是髖臼周圍截骨術(shù)，髖臼周圍截骨術(shù)相比髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有如下優(yōu)點；(1)保留了髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，不影響將來再行髖部其他手術(shù)；(2)髖臼周圍截骨術(shù)術(shù)后對患者活動限制更少；(3)早期DDH患者行髖臼周圍截骨術(shù)性價比更高。

1 髖臼周圍截骨術(shù)的發(fā)展史

1.1 Chiari截骨

1955年Chiari[12]提出了骨盆內(nèi)移截骨術(shù)(Chiari截骨)，Vukasinovic等對行Chiari截骨的86個病人(99髖)進(jìn)行了平均7.2年的隨訪，術(shù)后Sharp角較術(shù)前下降了8.62°，CE角增加了28.76°，HHS評分增加了11.93分[13]。此外相關(guān)研究表明行Chiari截骨術(shù)后再行THA對關(guān)節(jié)假體的使用壽命和普通人行THA幾乎相近，Chiari對301例既往行Chiari截骨史的THA隨訪表明[14]，8年、10年、20年、25年的生存率分別為95%、93%、76%、68%。該術(shù)式在髖臼上部截骨，然后向內(nèi)拖動下半部分截骨塊，增加了股骨頭的覆蓋，同時縮短了關(guān)節(jié)相對身體的重心，減小關(guān)節(jié)負(fù)重。Chiari截骨手術(shù)方式簡單，截骨在直視下進(jìn)行，安全性高。但Chiari截骨不能恢復(fù)正常髖關(guān)節(jié)的對位，髖臼的外部分沒有軟骨覆蓋，這容易導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和進(jìn)展，并且骨盆內(nèi)移后縮小了產(chǎn)道，這會影響育齡期婦女自然分娩。因此Chiari截骨是一種挽救性手術(shù)，用于其他髖臼周圍截骨術(shù)失敗后。

1.2 Salter截骨

1961年Salter[15]提出了Salter截骨術(shù)，主要用于髖臼Y形軟骨和恥骨聯(lián)合尚未閉合的兒童，在髖臼上部截骨，以恥骨聯(lián)合為鉸鏈，旋轉(zhuǎn)髖臼，恢復(fù)正常頭臼關(guān)系，使髖關(guān)節(jié)復(fù)位、穩(wěn)定。Zamani等對76例患者(90髖)隨訪發(fā)現(xiàn)，94.5%獲得了優(yōu)良的結(jié)果，平均髖臼指數(shù)從術(shù)前的47.85°下降到了17.16°[16]。Salter截骨術(shù)的黃金年齡是2-10歲，大齡兒童及成人髖臼Y形軟骨及恥骨聯(lián)合已閉合，髖臼重塑能力有限，手術(shù)效果較差。有學(xué)者對45個行Salter截骨的成年人(平均年齡27.6歲)的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者在Harris評分、影像學(xué)角度測量較術(shù)前均有明顯改善，但均低于其他髖臼周圍截骨術(shù)的隨訪結(jié)果[17]。這也再次說明Salter截骨術(shù)對成人及大齡DDH患者的手術(shù)效果有限。

1.3 Steel三聯(lián)截骨

1973年Steel[18]報道了骨盆三聯(lián)截骨術(shù)(TPO)治療大齡兒童DDH，并對52個病例進(jìn)行了隨訪，其中40例獲得了滿意的結(jié)果。該術(shù)式同時進(jìn)行髂骨、坐骨和恥骨的截骨，使得髖臼截骨塊完全游離，能夠更大程度地旋轉(zhuǎn)，調(diào)整的角度更大。然而，由于髖關(guān)節(jié)周圍肌肉和韌帶的限制，髖臼旋轉(zhuǎn)受限，恥骨和坐骨截骨遠(yuǎn)離髖關(guān)節(jié)，此外截骨還破壞了骨盆后柱的完整性，這容易造成骨盆不穩(wěn)定及骨不愈合。

1.4 Tonnis截骨

基于TPO術(shù)的不足，Tonnis[19]1981年提出了改良的TPO術(shù)(Tonnis截骨術(shù))，該術(shù)式截骨靠近髖臼基底部，相比TPO髖臼可以獲得更大的旋轉(zhuǎn)，髂骨、坐骨和恥骨三個部位截骨都在可視下完成，安全性高。Roberto等對54個病人(58髖)隨訪，82.7%獲得了優(yōu)或良的結(jié)果，髖關(guān)節(jié)評分、影像學(xué)參數(shù)較術(shù)前明顯提高，其中有四名患者出現(xiàn)了無癥狀的坐骨截骨不愈合[20]。但Tonnis截骨術(shù)需要由兩個體位、兩個切口完成，增加了手術(shù)時間，感染、出血等并發(fā)癥也隨之增加。而且Tonnis截骨術(shù)同樣破壞了髖臼后柱的完整性，患者術(shù)后骨盆穩(wěn)定性差以及骨不愈合的風(fēng)險較高。

1.5 髖臼旋轉(zhuǎn)截骨

1984年Ninomiya[21]報道了髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)(ROA)，并對41個病人(45髖)行ROA的患者進(jìn)行3-8年的隨訪，CE角從術(shù)前的-11.9°上升到了30°，其中35個患者術(shù)后疼痛完全緩解。Yasunaga等對年輕患者行ROA術(shù)后18年的長期隨訪，Kaplan-Meier分析預(yù)測10年保髖率88.4%，20年保髖率79.9%[22]。ROA不破壞關(guān)節(jié)囊及骨盆完整性，截骨后髖臼完全游離，可獲得較大的調(diào)整幅度。然而ROA術(shù)術(shù)中對臀肌剝離較多，且截骨后的髖臼缺乏血供，易并發(fā)髖臼截骨塊的缺血壞死。而且髖臼在旋轉(zhuǎn)后上外側(cè)空隙較大，需要植骨來填充，延長了手術(shù)時間，增加了出血和骨不愈合的概率。

1.6 Bernese髖臼周圍截骨

瑞士伯爾尼醫(yī)院的Ganz醫(yī)生[23]1988年報道采用SP入路對DDH患者髖臼前、上、后方同時施行截骨，命名為Bernese髖臼周圍截骨術(shù)，通過調(diào)整髖臼骨塊的位置，増加股骨頭的覆蓋面積及包容性，降低單位面積關(guān)節(jié)軟骨的局部應(yīng)力，使其分布更為均勻。Ziran等[24]對320例患者術(shù)后10年和20年的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后10年的保髖率為86%，術(shù)后20年的保髖率為60%，并且保髖率與患者手術(shù)時的年齡及骨性關(guān)節(jié)炎程度有關(guān)，患者越年輕、Tonnis關(guān)節(jié)炎分級越低，保髖率越高。但Bernese髖臼周圍截骨術(shù)是通過一系列直線的截骨線進(jìn)行的，因此截骨面并非球形，這使得在術(shù)中為了達(dá)到更好的覆蓋，需要更多的髖關(guān)節(jié)重建角度，這可能導(dǎo)致髖臼撞擊綜合癥的發(fā)生[25]，非球形的截骨面在移動過程中產(chǎn)生更大的空隙，這可能需要額外的植骨同時還會增加骨不愈合的風(fēng)險。

1.7 弧形髖臼周圍截骨

基于Bernese髖臼周圍截骨術(shù)的不足，2005年Naito[26]報道了改良的Bernese髖臼周圍截骨術(shù)，并命名為弧形髖臼周圍截骨術(shù)(curved periacetabular osteotomy，CPO)，CPO是建立在Bernese髖臼周圍截骨和髖臼旋轉(zhuǎn)截骨的基礎(chǔ)上的，其暴露方法和坐骨截骨類似于Bernese髖臼周圍截骨術(shù)，而髂骨和恥骨截骨類似于髖臼旋轉(zhuǎn)截骨。通過其設(shè)計的特殊骨刀，使髂骨的截骨線變?yōu)榛⌒?，減少了髖關(guān)節(jié)前方移位及矯形后前側(cè)過度覆蓋的幾率，同時降低了植骨的需要，增加了截骨的愈合率。在對118個DDH患者行CPO術(shù)后4年的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者在神經(jīng)損傷、異位骨化、骨不愈合等并發(fā)癥遠(yuǎn)低于其他髖臼周圍截骨術(shù)[26]。

上述髖臼周圍截骨術(shù)中，salter截骨對成人DDH治療效果有限，steel、tonnis、RAO截骨現(xiàn)已很少應(yīng)用于臨床，而chiari截骨主要作為一種挽救性術(shù)式。Bernese截骨術(shù)是目前使用和報道最多的一種髖臼周圍截骨術(shù)，但其非球形的截骨面增加了植骨的需求和骨不愈合的幾率，弧形髖臼截骨術(shù)彌補(bǔ)了Bernese截骨術(shù)的不足，現(xiàn)逐漸被越來越多的骨科醫(yī)生所認(rèn)知，可作為成人DDH治療的合理選擇。

2 弧形髖臼周圍截骨術(shù)的臨床應(yīng)用

2.1 手術(shù)技術(shù)及術(shù)后康復(fù)

患者取仰臥位，切口起于髂前上棘后方5cm至髂前上棘，沿著闊筋膜張肌和縫匠肌間隙向遠(yuǎn)側(cè)延伸7cm。在髂前上棘截骨前剝離并暴露股外側(cè)皮神經(jīng)，同縫匠肌一起拉向內(nèi)側(cè)，從髂棘外側(cè)剝離闊筋膜張肌的起點并拉向外側(cè)。對髂前上嵴進(jìn)行梭形截骨，注意保護(hù)腹股溝韌帶和縫匠肌，髂前上嵴截骨塊長約4cm，寬約1.5cm，然后把截下來的髂前上嵴向內(nèi)側(cè)拉開。剝離股直肌，沿股直肌和闊筋膜張肌間隙進(jìn)入骨盆內(nèi)，然后分離骨盆內(nèi)側(cè)壁的髂肌暴露出恥骨支，一把鈍頭的Chiari拉鉤放置于四邊體的后緣坐骨大切跡處作為標(biāo)記，一把3cm寬的拉鉤放于Chiari牽引器前方，拉開髂肌。使用磨鉆磨出一起于髂前下棘附近，止于四邊體末端的C形截骨線。為了避免截骨進(jìn)入關(guān)節(jié)腔和保持髖臼后柱的完整性，應(yīng)注意：(1) C形截骨線的最后端與坐骨大切跡距離不超過1.5cm；(2) C形截骨線終端位于髂恥粗隆的內(nèi)側(cè)水平。在髖關(guān)節(jié)屈曲和稍內(nèi)收時在關(guān)節(jié)囊和腰大肌之間放入一把骨撬，當(dāng)骨撬接觸到坐骨時，順著骨撬插入骨刀，使用透視確認(rèn)骨刀指向髖臼下凹，行坐骨支截骨，注意保持后柱的完整性。恥骨截骨緊貼髂恥粗隆，和水平面呈30度傾斜，因為閉孔動脈和神經(jīng)從恥骨下的閉膜管中穿出，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)血管神經(jīng)。用一把弧形的骨刀從之前標(biāo)記的C形截骨線做四面體的截骨，使得最終的截骨面呈一半球形。向外、下、前方拖動截骨塊，C臂透視股骨頭覆蓋滿意后使用克氏針臨時固定截骨塊。做髖關(guān)節(jié)各種活動看是否會發(fā)生髖臼和股骨頭的撞擊，尤其注意屈曲內(nèi)旋時有沒有前方撞擊。如有撞擊發(fā)生，應(yīng)進(jìn)行修整或重新調(diào)整截骨塊。再次透視確認(rèn)影像學(xué)結(jié)果滿意和無撞擊后，使用2-3根螺釘固定髖臼截骨塊，最后把髂前上棘固定回原位置。

患者術(shù)后3天可以在雙拐下部分負(fù)重(10kg)和下地行走，然后逐步增加負(fù)重，每兩周增加10kg，至術(shù)后8周時可完全負(fù)重，術(shù)后3個月可恢復(fù)到術(shù)前的活動水平。

2.2 臨床結(jié)果

目前國內(nèi)尚未有關(guān)弧形髖臼周圍截骨術(shù)的研究和報道，Naito等對128例行CPO治療DDH患者報道，Harris評分從術(shù)前的72分上升到93分，LCEA從4°上升到35°，ACEA從4°上升到32°，在95個Tonnis1期和2期的患者中，術(shù)后骨性關(guān)節(jié)炎未再進(jìn)展，在33個Tonnis3期和4期的患者中，最終只有3位患者最終選擇了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[26]。Naito等2015年再次對27個患者(33髖)進(jìn)行隨訪，Harris評分從術(shù)前的80.1上升至術(shù)后95.4分[27]。Teratani和Naito等對年輕和年長DDH患者行CPO術(shù)對比研究[28]，年輕組平均年齡54.6歲，平均隨訪4.6年，年長組平均年齡32.3歲，平均隨訪4.4年，兩組患者均為早期骨性關(guān)節(jié)炎患者(Tonnis1期和2期)，兩組在手術(shù)時間、術(shù)后引流等方面沒有統(tǒng)計學(xué)差別，在LCEA、ACEA、髖臼傾斜角、髖臼指數(shù)等影像學(xué)參數(shù)也沒有差異，兩組之間在Harris評分和術(shù)后并發(fā)癥同樣無統(tǒng)計學(xué)差別。使用Kaplan-Meier生存率(一種基于影像學(xué)結(jié)果的分析)分析發(fā)現(xiàn)，年長組的5年生存率為94.3%，年輕組的為96.2%，兩者間無統(tǒng)計學(xué)差異。因此對于繼發(fā)早期骨性關(guān)節(jié)炎的年長DDH患者，CPO術(shù)仍然能顯著改善髖關(guān)節(jié)癥狀和功能延緩關(guān)節(jié)炎繼續(xù)進(jìn)展。那么DDH的嚴(yán)重程度是否會對手術(shù)效果產(chǎn)生影響呢，Karashima等對比了中度DDH患者(MD組，CE角＞0°，Severin Groups III and IV-a)和重度DDH患者(SD組，CE角＜0°，Severin Group IV-b)術(shù)后HHS評分及影像學(xué)參數(shù)發(fā)現(xiàn)，兩者術(shù)前術(shù)后HHS評分無統(tǒng)計學(xué)差異。MD組平均CE角從術(shù)前8.9°上升到術(shù)后32.6°，SD組從-6.6°上升到28.4°，雖然MD組術(shù)后平均CE角大于SD組，但兩者無統(tǒng)計學(xué)差異，而且SD組的上升值(35°)大于MD組的上升值(23.7°)[29]。因此DDH的嚴(yán)重程度和年齡均不會影響CPO手術(shù)效果，一旦確診DDH，只要不是并發(fā)嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎，行弧形髖臼周圍截骨術(shù)都可以獲得良好的手術(shù)效果。在并發(fā)癥發(fā)面，CPO的并發(fā)癥有股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，術(shù)中截骨髖臼后柱骨折，截骨區(qū)不愈合，其中Matsunaga報道的恥骨支延遲愈合發(fā)生率為16.8%，與抽煙和恥骨截骨部位空隙大于5.1mm相關(guān)[30]。此外Masahiro還報道了一例因瘢痕粘連導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生坐骨神經(jīng)麻痹癥狀的病例[31]。

2.3 CPO適應(yīng)癥

通過Naito等對CPO的隨訪報道及筆者自己的經(jīng)驗，筆者總結(jié)出CPO的適應(yīng)癥如下：(1)髖部癥狀持續(xù)超過5個月的DDH患者(骨盆正位片上CE角＜20°)；(2) Tonnis關(guān)節(jié)炎分期1期和2期的患者；(3) Y形軟骨已閉合的患者；(4)年齡小于55歲。

3 弧形髖臼周圍截骨術(shù)的未來展望

迄今為止，Naito已有超過700例的CPO病例，隨著學(xué)習(xí)經(jīng)驗的不斷積累和技術(shù)的改進(jìn)，CPO現(xiàn)已是一種成熟的手術(shù)技術(shù)。然而，CPO手術(shù)操作難度大，學(xué)習(xí)曲線長。恥骨和坐骨的截骨部位和閉孔動靜脈和神經(jīng)毗鄰，而且坐骨的截骨是在非直視下進(jìn)行，血管神經(jīng)損傷風(fēng)險較大，髂骨C形截骨線如不能準(zhǔn)確定位，容易造成髖臼后柱骨折和截骨進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。為了解決這一序列問題，Hayashi等[32]報道了CPO術(shù)中使用導(dǎo)航系統(tǒng)來輔助截骨，增加了截骨的準(zhǔn)確性和安全性。然而這一導(dǎo)航系統(tǒng)不能追蹤術(shù)中髖臼截骨塊的調(diào)整情況，判斷手術(shù)效果。DDH患者髖臼形態(tài)存在不同程度的畸形，目前髖臼截骨塊的調(diào)整只是根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗和術(shù)中C臂透視的結(jié)果，容易出現(xiàn)矯往過度，出現(xiàn)髖臼后傾，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)前方撞擊，術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度降低[33]?，F(xiàn)三維有限元技術(shù)現(xiàn)廣泛運用于生物力學(xué)的研究，已有大量學(xué)者應(yīng)用三維有限元技術(shù)對DDH患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)分析及髖臼周圍截骨術(shù)術(shù)前規(guī)劃[34-35]，對于弧形髖臼周圍截骨術(shù)，目前國內(nèi)外均尚未有學(xué)者進(jìn)行過相關(guān)的研究及報道。筆者目前正在研究三維有限元技術(shù)在CPO術(shù)中的應(yīng)用，在不久的將來，應(yīng)用三維有限元技術(shù)對DDH患者做好術(shù)前規(guī)劃，制定出最合理的個性化手術(shù)方案，術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)輔助截骨，保證截骨的準(zhǔn)確性和安全性，這樣可以獲得更加滿意的治療效果。

綜上所述，在治療成人DDH患者的髖臼周圍截骨術(shù)多種多樣，Bernese髖臼周圍截骨術(shù)(PAO)是目前臨床上使用和報道最多的一種術(shù)式，在大量長期隨訪中獲得了滿意的結(jié)果?；⌒误y臼周圍截骨術(shù)(CPO)作為一種改良的Bernese髖臼周圍截骨術(shù)，在保留了PAO優(yōu)點的同時，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，可作為成人早期DDH患者的一種合理選擇。在未來術(shù)前應(yīng)用三維有限元技術(shù)做好術(shù)前規(guī)劃，術(shù)中輔助計算機(jī)導(dǎo)航截骨，將會實現(xiàn)更加完美的CPO，獲得更好的臨床結(jié)果。