妊娠合并痔治療的研究進展

鄭悅，楊雨晴，李敏

(1.川北醫(yī)學(xué)院2019級碩士研究生，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科，四川 南充 637000)

0 引言

關(guān)于痔形成的病因主要存在兩種學(xué)說，一是靜脈曲張學(xué)說，認為痔是由于多種原因?qū)е蚂o脈內(nèi)壓力增加，引起直腸下段黏膜和肛管皮膚靜脈叢曲張性擴張淤血而形成的靜脈團。二是肛墊下移學(xué)說，認為肛墊是正常的解剖結(jié)構(gòu)，即海綿狀血管墊，當(dāng)肛墊發(fā)生病理性肥大且出現(xiàn)癥狀時則稱為痔。痔，是一種由多種原因?qū)е碌某Ｒ姴?、多發(fā)病，俗稱“十人九痔”。國內(nèi)曾對29個省、市、自治區(qū)共76692人作了普查，肛腸疾病的總患病率為59.1%，其中男性發(fā)病率為53.9%，女性發(fā)病率為67%，女性比男性高出13.1%。妊娠期婦女是痔的高發(fā)人群[1]。妊娠期女性由于腹腔壓力增大、循環(huán)中激素水平升高等原因，使孕婦易患痔或使原有痔病較妊娠前加重。國外文獻報道，25%～30%妊娠期女性患有不同程度痔病，到妊娠后期發(fā)病率可高達85%[2]。因妊娠合并痔臨床發(fā)病率逐年提高，肛腸科醫(yī)生應(yīng)完善對妊娠期合并痔治療方式的認知，根據(jù)患者自身情況，并結(jié)合自己的專業(yè)知識及臨床經(jīng)驗，選擇合適的方法進行治療。

1 臨床表現(xiàn)

內(nèi)痔主要表現(xiàn)為便血，或伴有痔核脫出。便血為最常見癥狀，表現(xiàn)為排便時或便后無痛性出血，血色鮮紅，或滴血，或射血，或手紙帶血，不與大便相混合，初期痔核很小，沒有脫出物，多無疼痛感覺。隨疾病進展，痔核逐漸增大，便時有物脫出，便后可自行回納，屬二期內(nèi)痔。便后不能自行回納，需用手還納，屬三期內(nèi)痔，如發(fā)生嵌頓，可出現(xiàn)肛門水腫、血栓形成、糜爛壞死，甚至化膿等癥狀，可有持續(xù)性劇烈疼痛。外痔包括炎性外痔、血栓性外痔、結(jié)締組織外痔和靜脈曲張外痔，可有紅、腫、熱、痛等炎性表現(xiàn)，以及肛門軟組織腫塊、異物感、墜脹感等表現(xiàn)。妊娠期婦女痔病多見為結(jié)締組織外痔，因胎兒壓迫，腹壓增高，淺表靜脈及皮下淋巴回流受阻，致結(jié)締組織增生腫大形成皮贅而成。肛門邊緣處可見贅生皮瓣，一般無疼痛，不出血，僅覺肛門有異物感，或有濕癢，偶因染毒而腫脹、自覺疼痛。痔病患者因便血及疼痛產(chǎn)生排便恐懼感，造成排便習(xí)慣改變或習(xí)慣性便秘；長期便秘引起糞便干燥，用力努掙時擦傷痔核表面黏膜引起出血，二者互為因果加重病情[3]。

2 非手術(shù)治療

2.1 一般防治原則

改善膳食結(jié)構(gòu)，進食富含纖維素、蛋白質(zhì)類食物，這類食物不僅能夠滿足人體營養(yǎng)物質(zhì)需求，也可增加糞便容積，促進胃腸蠕動，防止糞便在腸道內(nèi)堆積引起便秘。多飲水，避免食用辛辣刺激、含有咖啡因等食品及飲酒。保持肛門局部衛(wèi)生，排便后及時溫水清洗，以促進肛門局部血液循環(huán)。鼓勵適當(dāng)運動，有利于刺激胃腸蠕動而增加食欲，也可軟化糞便，利于排出。堅持練習(xí)提肛運動，增強盆底的肌肉力量，恢復(fù)括約肌張力，改善痔病出血、脫出等癥狀。

2.2 藥物治療

2.2.1 口服藥物治療

石瑜[4]將75例妊娠中晚期混合痔的患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用地奧司明聯(lián)合中藥坐浴治療，對照組采用紅霉素軟膏外用，其中治療組治愈25例，治愈率為67.6%，好轉(zhuǎn)12例，好轉(zhuǎn)率為32.4%，總有效率100%。對照組治愈率占36.8%，好轉(zhuǎn)率57.9%，總有效率94.7%。治療組總有效率明顯高于對照組，且兩組均未見明顯不良反應(yīng)。中藥坐浴自擬方(明礬、樸硝各60g，羌活、白鮮皮、苦參、威靈仙、蛇床子、黃柏、蒲公英、金銀花各30g)祛濕消腫、止痛抗炎，局部水腫、疼痛癥狀得到顯著緩解。二者聯(lián)合使用治療妊娠中晚期混合痔有很好療效，且使用方便，無不良反應(yīng)。

孫秀娟[5]等采用地奧司明聯(lián)合高滲鹽水治療妊娠中晚期混合痔，取得很好療效。10%高滲鹽水在局部形成高滲狀態(tài)，抑制細菌生長，控制感染，且利用滲透壓原理對水腫、炎性痔形成脫水作用，從而減輕墜脹、疼痛等癥狀。地奧司明屬純化的黃酮類靜脈活性物，是一種血管保護劑，通過延長靜脈壁收縮時間及增加淋巴管內(nèi)壓，有效增強靜脈張力、縮小毛細淋巴管直徑，使靜脈、淋巴回流加速，從而有效改善微循環(huán)，緩解水腫與疼痛。此外，地奧司明還能降低血管白細胞和內(nèi)皮細胞的黏附作用，使毛細血管壁滲透能力正?；⒃鰪娖涞挚沽?，抑制炎性物質(zhì)釋放，減輕局部炎癥反應(yīng)。采用微粉化技術(shù)，其微粒性可促進胃腸道有效吸收藥性，提高起效時間，兩者聯(lián)合使用，標本兼治。

2.2.2 外用藥物治療

周曙華[6]等采用中藥熏洗治療孕期痔患者46例，藥物組成：五倍子、蒲公英各25g，艾葉、蒼術(shù)各30g，黃連，金銀花各10g，槲寄生、荊芥、槐角各15g，魚腥草5g，川椒3g，防風(fēng)6g。治愈35例，有效10例，治愈率為76.1%，總有效率為97.8%。取得滿意療效。

唐艷芬[7]等應(yīng)用側(cè)臥中藥消腫止痛方劑(蒲公英、生地、馬齒莧各30g、赤芍、苦參、地榆各20g、黃柏15g)濕敷治療孕婦痔發(fā)作。濕敷后96h有效率達100%，隨訪1周均可恢復(fù)正常生活習(xí)慣，無不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)病例。采用左側(cè)臥位既能減少妊娠子宮對動靜脈的壓迫，促進下肢及直腸靜脈回流，也可改善胎盤的血液循環(huán)，提高為胎兒供氧能力，利于胎兒的生長發(fā)育，保證胎兒安全。

趙衛(wèi)東[8]等將120例妊娠期嵌頓痔患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用消痔熏洗方(地榆、明礬、枳殼、紫花地丁、延胡索、五倍子、黃柏、苦參各20 g)治療，對照組采用溫鹽水坐浴，配合硫酸鎂溶液濕敷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組臨床癥狀改善及痔核縮小明顯優(yōu)于對照組，隨訪未見不良事件發(fā)生。

何之光[9]等采用五倍子熏洗方(五倍子、地膚子20 g，蛇床子、延胡索、桑寄生、明礬(白礬)、蜂房(甘草泡)各10g。隨癥加減：瘙癢者加苦參20 g，痔表面糜爛者加白芷10 g，荊芥10 g)坐浴治療晚期妊娠嵌頓痔30例。臨床療效肯定，改善痔體水腫效果顯著，并明顯減輕痔病發(fā)作疼痛、瘙癢、墜脹等癥狀。

羅靜泳[10]采用卻毒湯加減(五倍子、側(cè)柏葉、石菖蒲、苦參各15g，防風(fēng)、明礬、荊芥、秦艽、威靈仙、炙甘草各10g，蒼術(shù)20g，蔥白3段)坐浴聯(lián)合太寧栓納肛保守治療，取得顯著療效。角菜酸酯是太寧栓的主要活性成分，由海藻中提取。通過塞肛，藥物成分可直接作用于肛門、直腸黏膜局部，能夠長時間在患處形成一層膜狀結(jié)構(gòu)，可有效對受損黏膜和炎癥部位進行保護，減少糞便對直腸黏膜的機械和化學(xué)性刺激[11]。此外，由于糞便受膜覆蓋，起到潤滑作用，利于排便。栓劑中復(fù)合成分二氧化鈦、氧化鋅具有緩解黏膜充血、止痛止癢作用，與角菜酸酯協(xié)同，能有效改善血液循環(huán)，縮短治療周期，減輕患者痛苦。

祖國醫(yī)學(xué)認為，妊娠期痔瘡多是因濕毒內(nèi)結(jié)、氣血壅滯等原因造成，治療應(yīng)以活血化瘀、清熱燥濕、消腫止痛為主。中藥熏洗療法一種中醫(yī)外治療法，古代稱之為“淋洗”、“溻漬”、“氣燙”等，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“摩之浴之”之說，《金匱要略》中曾記載：“狐惑之為病，狀如傷寒，……蝕于下部則咽干，苦參湯洗之。蝕于肛者，雄黃熏之”。中藥熏洗療法利用皮膚具有吸收、滲透等功能，通過熱藥蒸汽直接作用于病癥局部，發(fā)揮藥物功效，同時因為熱力的作用，能夠起到刺激肛門、擴張皮下血管、促進局部血液循環(huán)、緩解平滑肌痙攣等作用。且熏蒸藥物中揮發(fā)的中藥粒子作用于體表，產(chǎn)生止癢止痛、殺菌消炎等作用，能在短時間內(nèi)有效緩解水腫、疼痛、瘙癢等癥狀，且局部用藥，減少藥物的體內(nèi)代謝，確保了妊娠期的用藥安全。因此，相比較西醫(yī)外用藥膏藥力滲透性不良、全身用藥不易到達患病局部，中藥熏洗劑有明顯的優(yōu)勢。

2.3 其他

汪熊[12]等對6例妊娠晚期嵌頓痔患者采用哌替啶注射液鎮(zhèn)痛后手法復(fù)位，肛內(nèi)塞入復(fù)方角菜酸酯栓(太寧栓)，并使用自制醫(yī)用簡易肛塞壓迫肛門，效果顯著。妊娠期合并嵌頓痔首選保守治療，治療嵌頓痔則常規(guī)選用手法復(fù)位，在復(fù)位前用哌替啶注射液鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，緩解患者緊張情緒，明顯減輕局部疼痛，緩解因疼痛引起胎動不安。肛塞可壓迫局部止血，減輕水腫，減少復(fù)位次數(shù)，有利于嵌頓痔恢復(fù)，減輕患者痛苦，順利度過妊娠晚期。

謝秀平[13]等采用復(fù)方苦參洗劑、吲哚美辛栓聯(lián)合手法還納治療妊娠期痔瘡，方法療效顯著，減少痔核脫出及再次手術(shù)，且無明顯副作用，安全可靠，有效預(yù)防早產(chǎn)及流產(chǎn)的發(fā)生。復(fù)方苦參洗劑是一種外用中藥制劑，具有祛風(fēng)化濕、清熱解毒、止痛止癢的功效。吲哚美辛為吲哚乙酸類非甾體類抗炎藥，通過抑制前列腺素的合成，起到消炎鎮(zhèn)痛解熱作用，且因前列腺素有軟化宮頸和刺激子宮收縮的作用，吲哚美辛能夠有效抑制宮縮，預(yù)防孕婦出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)，且對＜34周且羊水正常的胎兒短時間用藥無明顯不良反應(yīng)[14]。

3 手術(shù)治療

3.1 懸吊式外剝內(nèi)扎術(shù)

史浩[15]等將晚期妊娠合并混合痔患者隨機分為對照組和觀察組，觀察組采取懸吊式外剝內(nèi)扎術(shù)治療，對照組采取傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療，研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率為95%、并發(fā)癥發(fā)生率為5%，對照組總有效率85%、并發(fā)癥發(fā)生率15%，觀察組明顯優(yōu)于對照組。且觀察組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間和治療費用均低于對照組。結(jié)果表明懸吊式外剝內(nèi)扎術(shù)對機體功能造成的損害較小，能夠保障妊娠晚期母嬰安全，更適合于晚期妊娠合并混合痔患者治療。

3.2 PPH

痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)是建立在肛墊下移學(xué)說基礎(chǔ)上提出的手術(shù)方式，具有對肛管組織損傷小，術(shù)后疼痛、水腫、肛門狹窄發(fā)生率低，見效快、恢復(fù)快等優(yōu)點，在臨床治療中取得較滿意的療效。

羅靜泳[16]對5例經(jīng)保守治療無明顯療效的妊娠合并嵌頓痔患者，應(yīng)用PPH治療，術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)，恢復(fù)良好，母嬰均健康。陳輝[17]等采用痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)治療妊娠中晚期重度痔患者18例，均安全有效，療效滿意，至分娩及產(chǎn)褥期結(jié)束，未出現(xiàn)早產(chǎn)、流產(chǎn)，隨訪1年無復(fù)發(fā)及痔術(shù)后不良反應(yīng)等。

唐建雄[18]采用痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)結(jié)合內(nèi)括約肌潛行切斷術(shù)治療妊娠合并嵌頓痔23例，療效顯著，顯效率達100%，且母嬰均健康。白內(nèi)障刀側(cè)方潛行切斷部分內(nèi)括約肌，松弛括約肌，既緩解內(nèi)括約肌痙攣，減少肛管靜息壓力，從而改善微循環(huán)及缺血狀態(tài)，減輕組織水腫，又增加肛管周徑，緩解排便時因糞便對裂口壓迫導(dǎo)致的疼痛，也避免了肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生。兩者方式相結(jié)合使手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中用時短、療效顯著，更符合孕婦特殊生理需求。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)對機體損傷大，疼痛明顯易刺激子宮收縮而導(dǎo)致流產(chǎn)，且術(shù)后創(chuàng)面水腫、肛門狹窄發(fā)生率高，術(shù)后愈合時間較長。對于治療妊娠中、晚期內(nèi)痔，PPH具有對肛管組織損傷小，術(shù)后水腫、疼痛、肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點。

4 總結(jié)

綜上所述，鑒于妊娠期痔的發(fā)病特點，治療時應(yīng)充分評估病情并選擇安全有效的方法。國內(nèi)大部分學(xué)者認為，妊娠期合并痔一般主張先行保守治療，不提倡手術(shù)治療，主要采取注意休息，改善膳食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)運動，保持排便通暢等方式，主要原因在于妊娠期合并痔患者產(chǎn)后隨雌激素水平下降及腹壓降低，靜脈回流障礙解除，痔核將會隨著機體內(nèi)環(huán)境改變而變小或萎縮，癥狀可隨之減輕甚至消失，此時孕婦可以免受手術(shù)痛苦，且可避免因使用麻醉藥物而影響胎兒正常發(fā)育。妊娠早期應(yīng)盡可能避免用藥，因為大多數(shù)藥物均可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，特別是抗生素(除青霉素外)、麻醉鎮(zhèn)痛藥、激素類及抗癌類藥物?？墒褂脤θ焉镉绊戄^小的中藥，行活血化瘀、止痛消炎、潤腸通便治療。中藥熏洗坐浴、濕敷治療效果顯著，能夠有效緩解患者疼痛、水腫、墜脹、瘙癢等癥狀，且局部用藥，減少機體代謝，保障妊娠期的用藥安全。如發(fā)生特殊情況，如急性痔核嵌頓壞死等，患者出現(xiàn)肛門疼痛劇烈，無法排便，甚至全身不適、胎動不安時，則應(yīng)立即手術(shù)治療。對于手術(shù)治療，需選擇適合手術(shù)方式，且嚴格把控手術(shù)時機、適應(yīng)證、術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)注意事項。在手術(shù)方式的選擇上，懸吊式外剝內(nèi)扎術(shù)及PPH相比于傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)，對其機體功能造成的損害小，術(shù)后恢復(fù)時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低、臨床安全性更高。妊娠期女性的肛門病相關(guān)手術(shù)，須在婦產(chǎn)科、麻醉科等相關(guān)科室評估手術(shù)風(fēng)險后進行，以確保手術(shù)安全[19]。術(shù)前準備要充分，對孕婦及胎兒作全面的檢查，手術(shù)室搶救設(shè)備及藥品要備齊，以防不測。術(shù)中麻醉藥濃度不能太高，用量要適中，操作熟練、輕巧，解決主要問題，不必要大、小痔核完全切除，盡可能在較短的時間完成手術(shù)。術(shù)后治療也要思慮周全，除非痔繼發(fā)感染，一般不使用抗生素，如一定要用，可用青霉素類，注意監(jiān)測胎心、宮縮，避免流產(chǎn)或早產(chǎn)。術(shù)后換藥藥物的選擇須謹慎，因現(xiàn)有的痔瘡膏多為破瘀涼血、辛香走竄之物?？刹捎弥兴幾⊙搭A(yù)防感染、促進創(chuàng)口愈合。