“增水行舟”思想的理論源流及研究進展

王冠，謝敏，李敏

（貴州省銅仁市人民醫(yī)院，貴州 銅仁 554300）

0 引言

“增水行舟”理論是在中醫(yī)藥理論“取象比類”思想基礎上進行衍生出一種治法?！霸鏊兄邸崩碚撛跉v代醫(yī)家學術思想中均有體現。清·吳鞠通在此基礎上總結歸納，并提出“增液通便”之大法。伴隨現代醫(yī)學的發(fā)展，“增水行舟”理論也在不斷的被挖掘和運用。本文對“增水行舟”思想的理論源流及研究進展進行論述，為進一步臨床研究和應用提供參考。

1 取象比類思想的源流及運用

《易傳·系辭》記載：“古者庖羲氏之王天下也……以類萬物之情?！边@是對“取象比類”思想最早的記載[1]?！叭∠蟆凹础叭≈T象”，通過感知、提取、分析的方法將某種事物的特性進行綜合處理，發(fā)現其內在規(guī)律；比類及“比之與物”，是指在整體觀的指導下，運用其發(fā)現的內在規(guī)律，解釋另一種事物的特性，總體來說取象比類就是以一種事物的性質特征來闡述另一種事物的性質特征[2]?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚性疲涸谔鞛轱L，在地為木、在體為筋……在志為怒”。王冰在《重廣補注黃帝內經素問序》亦說：“上窮天紀，下極地理，……，更相問難”。因此中醫(yī)學在繼承“取象比類”哲學思想的基礎上對其賦予醫(yī)學內涵，在中醫(yī)病因病機、生理病理等方面對人體進行系統(tǒng)闡述，形成了初步完整的中醫(yī)理論體系[3]。

《黃帝內經·五臟別論篇》有云：“夫胃、大腸……輸瀉者也”，這是古人對六腑功能的闡述和排泄糟粕過程的精練概括。古人法于天地，運用“取象比類”的方法，將人體腸道比類為河道，將腸道中的糞便比類為舟船，將人體的氣血比類為河面風力和水流[4-5]。通過觀察舟船在江河中的行進規(guī)律，總結出舟船的正常行駛有賴于河道的通暢、水流的充足等幾個條件。因此經過歷代醫(yī)家的臨證總結，提出“增水行舟”的方法，豐富了臨床上便秘的診療思路。

2 增水行舟思想的源流

在“取象比類”思想的引導下，歷代醫(yī)家總結出通過“增水行舟”的治法來治療腸燥津虧型便秘。《黃帝內經》[6]中提到“大便干燥”“大便難”等詞語大致上描述了便秘的臨床癥狀，并提出“津液潤.則大便如常；津液虧少，故大便結燥”的觀點，強調了津液在排便過程中的作用?！秱摗贩謩e從臨床癥狀、病因病機、治法方藥方面對便秘進行論述，在陽明病篇中就提到由于汗出過多、陽熱太甚等因素引起津液丟失，導致便秘[7-8]?！短m室秘藏·大便結燥門》[9]有云：“若饑飽失節(jié)，……，津液虧少，故大便結燥”，李東垣認為由于飲食失常，胃氣受損，火邪伏于血中，導致津液虧少，腸道失于潤澤，引起便秘。《景岳全書·秘結》中也有關于津液不足導致便秘的記載，并提到“年老津虧”在老年人便秘中的占有重要地位。費伯雄在《醫(yī)醇賸義》闡述到脾臟燥熱太過則為焦土，急需潤澤脾臟以滋生機，遂用其自制澤下湯，方中以養(yǎng)陰生津的藥物為主[10]。因此為臨床上治療腸燥津虧型便秘提出了治療原則。清代李中梓在《證治匯補》中提到“津少者滋潤之”，也表明養(yǎng)陰生津的藥物可以治療由津液虧少引起的便秘?！稖夭l辨》[11]記載：“陽明溫病，無上焦證，數日不大便，當下之，若其人陰素虛，不可行承氣湯者，增液湯主之。吳鞠通提出針對素體陰虛的患者不可予承氣湯類攻下，同時創(chuàng)立增液湯用于陰虛津虧的便秘。《溫病條辨》[12]曰：“津液不足，無水舟停者，間服增液；再不下者，增液承氣湯主之”。若增液湯仍不能通下大便，則予增液承氣湯。吳鞠通認為《傷寒論》中“急下存陰”理論，攻下雖然可以保存部分陰液，但數下仍有“更傷陰液”風險，因此主張運用增液承氣湯（液干熱不結之證）或增液湯（熱結液干證）來治療由于津液虧虛，水不能載舟引起的便秘[13]。由此創(chuàng)立“以補藥之體為瀉藥之用”的“增水行舟”治療原則。在臨證中運用“增水行舟”理論治療便秘時，藥物劑量最大，在《吳鞠通醫(yī)案》[14]中更是將玄參加至二兩，達到“以補為通”的作用[13]。《讀醫(yī)隨筆》[15]中記載：“夫血猶舟也，津液水也。醫(yī)者于此，當知增水行舟之意”，同時說明歷代醫(yī)家也認識到津液代謝在腸道排泄糟粕中的重要作用，這與西醫(yī)所認識的“腸道具有重吸收水分”的功能一致。但中醫(yī)與西醫(yī)認知體系有一定的差別，西醫(yī)從分子生物學角度研究“增水行舟”理論，有助于我們更深刻的理解并運用。

3 養(yǎng)陰生津類藥物的藥理研究進展

德國科學家施米德貝爾最早開展實驗藥理學研究，其研究思想也奠定了近代藥理學的基礎[16]。通過實驗藥理學的研究方法，結合現代的科技萃取手段，將具有養(yǎng)陰生津功效的藥物進行分離提取，研究它們維持腸道正常排泄功能的作用機制，并反作用于醫(yī)學實踐是很有意義的。

增液湯是增水行舟治法的代表方劑，臨床療效顯著。玄參是“增水行舟”代表方劑增液湯的君藥。劉瑤等[17]運用灌胃甲狀腺素和利血平的方法制造臨床陰虛津傷型便秘的小鼠，研究發(fā)現玄參飲片及其制品能夠明顯促進小鼠的小腸運動，并縮短排便時間。李自輝等[18]發(fā)現玄參可通過提高IL-2、IL-4 等細胞因子水平，從而增強環(huán)磷酰胺所致免疫低下狀態(tài)小鼠的免疫功能。同時多篇現代研究表明[19-21]，玄參有明顯的抗炎、抗菌作用，對大腸桿菌、肺炎克雷菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等抗菌作用明顯。麥冬最早見于《神農本草經》，具有養(yǎng)陰生津的功效，有研究發(fā)現麥冬具有保護心血管系統(tǒng)、增強免疫力、抗皮膚衰老、抗炎、抗腫瘤等藥理作用[22-23]。多分研究結果發(fā)現麥冬里面的活性成分可在一定程度上增加小鼠腸道益生菌的數量[22,24-25]，對腸道傳輸功能有正性促進作用。同時多個研究[26-28]表明麥冬可以通過作用于胃腸道上的膽堿能受體，加強胃腸平滑肌收縮張力，進而加快胃腸蠕動。生地又名生地黃，具有清熱、養(yǎng)陰、生津的功效[29]。多項研究[30-33]表明生地具有明顯的抗炎、抗細胞凋零、保護神經的作用。生地中的有效成分梓醇可以通過減弱神經膠質的活化和降低腫瘤壞死因子、一氧化氮等炎性介質，從而降低神經毒性物質對多巴胺神經元的侵害[31]。國外也有研究[34]表明生地可以通過激活巨噬細胞吞噬系、促進T 淋巴細胞增值等方式提高機體免疫力，在他們的體外實驗也表明其多糖成分可保護神經細胞的缺氧損害。甚至有研究[35-36]表明生地提取物具有抗抑郁作用，而慢傳輸性便秘患者可能往往伴有精神、心理方面的改變。楊向東教授甚至在多次學術會議上提到“十個便秘九個瘋，還有一個想騰空”。山藥具有益氣養(yǎng)陰、生津的功效。國內外許多研究結果也表明山藥能通過調節(jié)腸道菌群保護腸黏膜屏障，調控血管活性腸肽、生長抑素、胃動力素、P 物質等來調節(jié)胃腸道動力，控制水及電解質的吸收和轉運[34,37-39]?！吨兴幋筠o典》記載，天冬具有養(yǎng)陰生津的功效，可治療腸燥津虧引發(fā)的便秘?，F代研究認為天冬具有明顯的抗菌、調節(jié)免疫力及抗?jié)兊茸饔肹40-41]。其他養(yǎng)陰生津類藥物包括石斛[42]、百合[43]等，大多數均可分別通過調節(jié)免疫力、抗菌、抗炎等方式對腸黏膜屏障和腸功能蠕動有一定的調節(jié)作用。

同時現代研究[44]也表明按照君臣佐使的藥物配伍原則，臨床應用時能夠在某些方面達成協(xié)同作用，因此從整體角度研究經典名方在臨床中的作用機制也能進一步挖掘“增水行舟”理論在臨床的應用價值。

4 增水行舟理論的作用機制及臨床應用

“增水行舟”理論是根據中醫(yī)學“取象比類”思維，在歷代大家立足經典古籍、反復實踐臨床、歸納總結的基礎上形成的腸燥津虧證型便秘治療理論體系。但便秘的發(fā)生機制目前尚未完全研究透徹，形成因素錯綜復雜，且往往多個因素并存且相互影響?，F代醫(yī)學認為便秘的發(fā)生多與飲食生活習慣、胃腸動力、腸道菌群、神經內分泌系統(tǒng)、精神因素等多個方面相關。

增液湯屬于增液通便的代表方劑，臨床療效顯著，也是目前醫(yī)學研究的熱點。李躍文等[45]通過網絡藥理學這種大數據探究方法，統(tǒng)計分析增液湯中藥物活性成分的作用機制、生物靶點、信號通道，結果顯示：增液湯中23 個活性成分可以作用于人體各個部位的總共268 個靶點和9 個關鍵靶點、6 大類共22 條通路以及23 個“子簇”所涉及的人體生物過程。多項研究[46-48]均通過研究小鼠腸道對水分的吸收和排便情況，證實增液湯能夠作用于結腸上的水通道蛋白，進而增高結腸平滑肌的張力、促進胃腸蠕動功能及糞便的排空，同時還能減少結腸對水分的再次吸收，使大便水分增加，避免干結。張喻然等[49]發(fā)現增液湯可以治療腸燥津虧型便秘，其作用機制可能與降低NO、NPY（腸神經系統(tǒng)抑制性遞質）水平相關?，F在基礎研究[50-51]也表明胃腸動力基本功能單位（包括腸神經系統(tǒng)、ICC、平滑肌細胞）在便秘形成中占據重要地位，周正旋等[52]通過研究SD 大鼠結腸運輸功能、糞便性狀、ICC 等指標，證實養(yǎng)陰潤腸方在增強腸蠕動功能方面與莫沙必利相當，同時修復腸間質細胞方面明顯優(yōu)于莫沙必利，臨床療效顯著。張丹鳳等[53]將增液湯應用于混合痔術后便秘中，結果顯示增液湯能顯著改善便秘患者排便困難癥狀，降低綜合便秘評分。李璇[54]在應用加減麥冬麻仁湯治療老年人腸燥津虧型便秘的研究中發(fā)現加減麥冬麻仁湯可以明顯緩解大便干燥、口干少津、排便困難癥狀，且臨床應用安全、可靠。劉濤等[55]應用潤腸通便的方法治療慢傳輸性便秘（津虧氣滯證）時，發(fā)現潤腸宣肺疏肝方能顯著改善患者抑郁、焦慮癥狀，加快胃腸蠕動功能，改善排便困難等癥狀。

5 小結

“增水行舟”作為中醫(yī)藥理論在腸燥津虧型便秘治法上的高度概括，正確的臨床應用其療效值得肯定。但臨床實踐中患者便秘的病因病機錯綜復雜，虛實夾雜證，謝敏主任認為如何選擇恰當的配伍方式尤為重要，在運用增水行舟理論治療腸燥津虧型便秘的過程中，一方面要考慮津液虧虛和燥屎內結的程度，另一方面也要考慮患者脾胃運化的能力和氣血的盛衰。在臨床應用中針對津虧便秘且伴有肝氣郁滯、胃腸氣滯的情況，可稍加厚樸、枳實、香附、檳榔等行氣之品；若伴有陽明腑實、燥屎內結，則加用大黃、芒硝等攻下之品；若患者兼有飲食積滯，可加用萊菔子、神曲、麥芽等；對于年事已高、腎精虧虛的患者，多加用肉蓯蓉、火麻仁等潤腸通便之品；伴有脾胃氣虛，推動無力的情況，可稍加太子參、生白術、茯苓，但其用量較小，旨在通便而不傷正氣?？傮w來說，在中醫(yī)四診合參、辨證施治的指導下，結合“增水行舟”思想，運用中藥飲片或其制劑內服或穴位貼敷等多種方式治療腸燥津虧型便秘，其臨床療效安全可靠。相信隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，“增水行舟”的機理將會得到進一步挖掘和延續(xù)，中西醫(yī)在理論思想和醫(yī)學實踐方面的交叉互補也會更好的促進醫(yī)學事業(yè)發(fā)展。