用簡易彈性牽張縫合裝置治療四肢皮膚缺損

農(nóng)建部

(北海市第二人民醫(yī)院，廣西 北海 536000)

0 引言

在臨床工作中經(jīng)常遇見肢體皮膚缺損的情況，如創(chuàng)傷性皮膚缺損、骨筋膜室綜合征減壓切口、皮膚潰瘍壞死缺損、皮瓣轉(zhuǎn)移供皮區(qū)創(chuàng)面等。對于較大面積的皮膚缺損，往往需要植皮或者皮瓣移植修復(fù)；而對于中小型的皮膚皮膚缺損，常常用減張縫合的方法可獲得消除創(chuàng)面的效果。但是傳統(tǒng)的減張縫合方法也有自身的局限，如：適用創(chuàng)面面積小、容易造成皮膚過牽缺血壞死、容易因縫線切割松脫傷口不愈合等。我院自2016年7月至2018年7月用一種自制簡易彈性牽張縫合裝置治療12例四肢皮膚缺損的患者，療效滿意。報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2016年7月 至2018年7月，治 療12例 四 肢 中 小 型皮膚缺損的患者，其中男7例，女5例，年齡13～76歲，平均32歲；皮膚缺損原因：骨筋膜室綜合征切開減壓切口5例(均為閉合性脛骨骨折)，外傷性皮膚缺損5例，感染性潰瘍創(chuàng)面2例；皮膚缺損部位：小腿8例，大腿1例，前臂3例；創(chuàng)面大小4cm×2cm～18cm×8cm，均為大致與肢體縱軸平行。有下列情況的病例被排除在本研究之外：大面積皮膚缺損、嚴(yán)重感染壞死、合并骨外露、合并嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷、邊緣疤痕硬化等創(chuàng)面。

1.2 治療方法

根據(jù)患者損傷部位、創(chuàng)面大小和其它手術(shù)的需要而分別采用局部浸潤麻醉、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉等；先取過氧化氫溶液及大量生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，清除創(chuàng)面及其周圍分泌物、液化壞死組織等，并用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面；常規(guī)消毒鋪巾；用刀刃刮除創(chuàng)面壞死或炎性組織，見創(chuàng)面底部廣泛滲血，并修整創(chuàng)面邊緣皮瓣，再次取過氧化氫溶液及大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面；適當(dāng)松解皮下組織使皮瓣足夠松弛；沿兩側(cè)皮瓣邊緣分別穿過1枚0.8mm克氏針，使之間斷露出皮膚外，間隔為1cm～2cm，兩側(cè)相對應(yīng)；將無菌乳膠手套剪成數(shù)條約15cm×2cm大小的彈性張力帶，分別穿過對應(yīng)克氏針節(jié)段，適當(dāng)牽引收張后打成活結(jié)固定；反復(fù)調(diào)整張力帶的長短及其松緊度，使創(chuàng)面兩側(cè)皮瓣緩慢收攏，并注意觀察皮瓣的血運(yùn)情況；用凡士林紗布保護(hù)創(chuàng)面，再無菌敷料覆蓋創(chuàng)面；每6～8小時觀察皮瓣顏色及血運(yùn)情況1次，如發(fā)現(xiàn)皮瓣蒼白或紫紺等缺血表現(xiàn)，即刻松弛張力帶；常規(guī)每日傷口換藥并調(diào)整張力帶長短及其松緊度1次，使皮瓣不斷收攏直至閉合。皮瓣對合后用4#皮膚縫線間斷縫合并拆除彈性膠帶及克氏針；定期傷口消毒換藥，縫合后14天拆線。術(shù)前30分鐘至術(shù)后24小時使用抗菌素預(yù)防感染；對感染性創(chuàng)面患者抗菌素使用至術(shù)后36～48小時。

2 結(jié)果

所有患者中，有11例患者在第3～4天獲得創(chuàng)面皮瓣閉攏，其中10例患者術(shù)后第15～17天傷口甲級愈合，1例由于皮膚牽張過度，造成小部分皮瓣壞死(約3cm×1.5cm)，經(jīng)傷口換藥治療28天后延期疤痕愈合；另外，1例慢性潰瘍創(chuàng)面患者，考慮皮瓣感染液化壞死，皮膚牽張治療失敗，最終通過VSD負(fù)壓引流結(jié)合游離皮片植皮獲得創(chuàng)面愈合。出院后所有患者均獲得隨訪，隨訪時間3～24個月，所有患者中，無術(shù)后皮膚感染壞死或再次感染壞死病例，無疤痕硬化疤痕攣縮病例，骨折患者經(jīng)過治療后均獲得骨性愈合及功能康復(fù)，無慢性骨髓炎病例。

3 討論

對于四肢軟組織缺損創(chuàng)面，傳統(tǒng)的治療方法是反復(fù)換藥、清創(chuàng)，待感染控制、肉芽新鮮豐富后植皮。1992年由德國Fleischmann博士[1]首創(chuàng)負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)。研究結(jié)果顯示：VSD具有引流充分、控制感染及時、加快肉芽生發(fā)、提高植皮存活率等優(yōu)點(diǎn)[2][3][4]；林陽等[5]認(rèn)為，負(fù)壓封閉引流技術(shù)在治療四肢皮膚軟組織缺損中較傳統(tǒng)方法與傳統(tǒng)治療方法在植皮時間、創(chuàng)面縮小程度、換藥次數(shù)、植皮愈合時間及總住院時間上具有優(yōu)越性。李紹光等[6]報道VSD技術(shù)是治療四肢皮膚缺損伴發(fā)感染創(chuàng)面的有效方法。然而，通過植皮的方法治療皮膚缺損，往往需要長時間的住院治療，需要反復(fù)更換敷料，甚至需要多次植皮手術(shù)才能完全修復(fù)創(chuàng)面。這意味著患者需要支付高額的費(fèi)用、忍受反復(fù)換藥或植皮術(shù)帶來的痛苦。且術(shù)后疤痕增生，不利于美觀，部分患者因疤痕攣縮畸形影響患肢功能，甚至有部分患者可能形成明顯的痛性疤痕。為了探求達(dá)到創(chuàng)面一期閉合的方法，Bashir[7]采用銀絲克氏針組合的皮膚牽張方法，最后獲得部分較小創(chuàng)面閉合；Hirshowitz等[8]報道，利用Hook針和螺絲組合作皮瓣?duì)繌堃噙_(dá)到部分創(chuàng)面閉攏的效果。何龍等[9]通過病例對照分析，認(rèn)為與VSD技術(shù)相比，應(yīng)用皮膚牽張閉合器修復(fù)四肢創(chuàng)面，有簡單、方便，能縮短創(chuàng)面愈合時間，愈合瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)。張德洪等[10]報道應(yīng)用牽力可調(diào)式皮膚牽張器治療股前外側(cè)皮瓣供區(qū)大小為18 cm×9 cm～31 cm×13 cm的創(chuàng)面，效果滿意。

本研究利用自制簡易的彈性皮膚牽張組合，治療四肢皮膚缺損創(chuàng)面12例，取得滿意療效。相對其他治療方法而言有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)操作簡單：手術(shù)材料、器械簡單，大部分患者手術(shù)和術(shù)后調(diào)整在病房處置室即可完成；(2)對麻醉要求較低：大部分患者在局部浸潤麻醉麻醉下即可完成手術(shù)，對部分骨筋膜室綜合征的患者，在切開減壓手術(shù)時預(yù)先穿好克氏針備用，能大大減少麻醉藥物的使用，而術(shù)后張力調(diào)整無需麻醉即可完成；(3)療程短：本研究12例患者中有11例患者在第3～4天獲得創(chuàng)面皮瓣閉攏，其中10例患者術(shù)后第15～17天傷口甲級愈合，大部非感染性創(chuàng)面可達(dá)到一期愈合；(4)安全可靠：彈性牽張能緩慢釋放張力，更符合皮膚延展性的生理特征，因此相對剛性牽張而言，皮膚切割、局部皮膚缺血壞死等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險更低；(5)調(diào)節(jié)方便：采取活結(jié)固定的方法，術(shù)中術(shù)后可根據(jù)皮膚張力及皮瓣血運(yùn)情況隨時調(diào)節(jié)，且由于乳膠彈性張力帶的延展性和彈性特征，調(diào)整時無需精準(zhǔn)測量；(6)減少術(shù)后疤痕：大部分患者取得一期愈合，避免了植皮術(shù)后供皮區(qū)、植皮區(qū)大面積疤痕形成，減少因疤痕攣縮影響肢體功能的風(fēng)險；(7)費(fèi)用少：取材簡單，療程短，能明顯減少因長期住院，反復(fù)清創(chuàng)，反復(fù)更換敷料，多次麻醉及手術(shù)等造成的高額費(fèi)用。需要注意的問題如下：(1)創(chuàng)面的選擇：①縱行非感染性中小創(chuàng)面效果最佳；②超大創(chuàng)面、橫行創(chuàng)面及通過骨凸創(chuàng)面暫不推薦使用；③感染性創(chuàng)面建議先用VSD技術(shù)控制感染，本研究中有1例慢性潰瘍創(chuàng)面患者，考慮感染未控制，皮膚牽張治療失敗，最終通過VSD負(fù)壓引流結(jié)合游離皮片植皮獲得創(chuàng)面愈合；(2)術(shù)中術(shù)后注意觀察皮膚張力及皮瓣血運(yùn)，隨時調(diào)整牽引張力，本研究中有1例患者考慮皮膚牽張過度，造成小部分皮瓣壞死，最終經(jīng)傷口換藥治療28天后才獲得延期疤痕愈合。

綜上所述：利用由克氏針和彈性張力帶組合制成簡易彈性牽張縫合裝置治療非感染性四肢中小型皮膚缺損創(chuàng)面，操作簡單，安全可靠，療程短，費(fèi)用少，療效滿意等優(yōu)點(diǎn)，值得基層推廣。