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    真沒(méi)有想到心力衰竭和房顫關(guān)系如此密切

    2021-01-06 13:29:37首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院那開(kāi)憲
    首都食品與醫(yī)藥 2021年12期
    關(guān)鍵詞:竇性心華法林心房

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開(kāi)憲

    (接6月上)

    心衰合并房顫占有相當(dāng)大比例,按此推算,我國(guó)目前心衰合并房顫患者超過(guò)264萬(wàn)人。流行病學(xué)研究表明,33%的陣發(fā)性房顫、44%的持續(xù)性房顫和56%的永久性房顫(門(mén)診)患者伴有心衰。37%的新發(fā)房顫患者及高達(dá)50%的住院房顫患者伴有心衰。由此看來(lái),房顫與心力衰竭關(guān)系十分密切。

    心衰與房顫的關(guān)系

    流行病學(xué)研究表明,房顫是心衰的常見(jiàn)并發(fā)癥。24%~44%的急性心衰,1/3的慢性心衰及57%的新發(fā)心衰患者合并有房顫。近期的CHECK-AF注冊(cè)研究對(duì)8253例荷蘭HFrEF患者進(jìn)行分析,顯示房顫的患病率為25.6%。與無(wú)心衰患者相比,有心衰病史的患者房顫的患病率高出近10倍。此外,房顫是心衰入院的誘發(fā)因素,占心衰入院的19%。歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)對(duì)14964例急/慢性心衰患者進(jìn)行的長(zhǎng)期注冊(cè)研究顯示,房顫的整體患病率為30%,從射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF)的27%到射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF)的39%不等。此外,房顫的患病率與年齡具有高度的相關(guān)性,80歲以上患者的房顫患病率可達(dá)到50%。美國(guó)兩項(xiàng)大型急性心衰研究ADHERE和OPTIMIZE-HF試驗(yàn)分別對(duì)105388例和48612例患者進(jìn)行了研究,顯示房顫的患病率為31%。故心衰和房顫常常相伴而行,二者間存在密切聯(lián)系。

    Af導(dǎo)致CHF機(jī)制

    房顫和心衰可通過(guò)多種機(jī)制相互促進(jìn),從而形成相互依存的惡性循環(huán),存在其中一種情況會(huì)導(dǎo)致另一種情況惡化。Af發(fā)生后,由于心房發(fā)生快速,極不規(guī)整的除極使心房肌收縮極不協(xié)調(diào),致心房向心室排血功能喪失,不能有效將心房?jī)?nèi)血液排入心室內(nèi),心房向心室排血受阻,舒張期心室充盈不足,心房?jī)?nèi)血液滯留,壓力升高,心房肌纖維受牽拉致心房擴(kuò)大,右房壓力和肺毛細(xì)血管楔壓壓力升高,心排血量下降,久而久之致CHF發(fā)生。又由于Af尤其是快速Af時(shí),由于房室不同步及心室率快,心室舒張期灌注減少,心肌缺血加重,加重心肌能量耗竭,致心肌功能受損。另外Af時(shí)鈣通道功能異常,使大量的Ca2+進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi),而此時(shí)肌漿網(wǎng)Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,不能將細(xì)胞內(nèi)Ca2+泵回肌漿網(wǎng)內(nèi),致細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載,鈣負(fù)荷過(guò)重可致心肌細(xì)胞變性、壞死、凋亡、纖維化,進(jìn)一步使心功能受損。

    心力衰竭發(fā)生Af的機(jī)制

    心力衰竭時(shí)通過(guò)增加充盈壓、舒張功能障礙、二尖瓣反流及神經(jīng)激素激活導(dǎo)致房顫。在CHF時(shí),由于心排血量下降,左心室舒張末容積增加,心室充盈減少,心房?jī)?nèi)血流淤積,心房?jī)?nèi)壓力上升,心房?jī)?nèi)經(jīng)擴(kuò)張,心房牽拉致心房不應(yīng)期縮短,延長(zhǎng)心房傳導(dǎo)時(shí)間,增加了復(fù)極和除極的自主性和不均勻性,從而誘發(fā)Af的發(fā)生并利于持續(xù)。與此同時(shí),由于CHF時(shí)激活神經(jīng)內(nèi)分泌因子活性,使RAAS過(guò)度激活,致血管緊張素Ⅱ濃度增加,通過(guò)促分裂原激活蛋白激酶途徑誘發(fā)心肌間質(zhì)細(xì)胞纖維網(wǎng)絡(luò)激活致心肌間質(zhì)纖維化,并促進(jìn)心房基質(zhì)金屬蛋白酶和蛋白水解酶活性增加,致心房肌纖維化。心房纖維化形成,可致心房傳導(dǎo)性與興奮性不均勻,易產(chǎn)生折返激動(dòng),導(dǎo)致Af發(fā)生。研究還表明,在CHF時(shí)會(huì)致心房離子通道重構(gòu),使心房肌內(nèi)Na+-Ca2+離子交換增加,致延遲后除極和觸發(fā)活動(dòng)增加,從而促進(jìn)Af的發(fā)生和發(fā)展。此外,房顫和心衰這兩種情況均有共同的危險(xiǎn)因素和致病機(jī)制,如年齡、心臟代謝異常和系統(tǒng)性炎癥,這些因素均為房顫和心衰的誘發(fā)因素。

    心力衰竭伴房顫是節(jié)律控制還是室率控制

    CHF合并Af患者恢復(fù)正常竇性心律并能長(zhǎng)期保持竇性心律,可恢復(fù)正常的心房收縮功能,恢復(fù)正常的房室傳導(dǎo)和房室瓣功能,有助于改善CHF患者心輸出量、運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量及存活率,并減少心動(dòng)過(guò)速性心肌病的發(fā)生。在慢性房顫的一線治療中,心室率控制作為節(jié)律控制的替代方法已被廣泛接受。臨床實(shí)踐證明,當(dāng)Af轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后,長(zhǎng)期用抗心律失常藥物維持竇性心律,其Af復(fù)發(fā)率較高。與非心力衰竭的Af相比,CHF伴Af的轉(zhuǎn)復(fù)和竇性心律維持較困難,而且那些已轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律患者仍可能有無(wú)癥狀的Af發(fā)生,無(wú)癥狀A(yù)f發(fā)生仍能使患者發(fā)生腦卒中及心衰加重的危險(xiǎn)。此外抗心律失常藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用,也會(huì)帶來(lái)抗心律失常藥物的毒副作用,這些毒副作用反過(guò)來(lái)又可加劇心功能惡化。因此目前認(rèn)識(shí)到對(duì)老年人、CHF合并Af者控制心室率應(yīng)為一線治療手段,而對(duì)于CHF患者,如Af為初發(fā)或年輕人,應(yīng)試圖行節(jié)律控制。臨床實(shí)踐表明在預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥方面,使用抗心律失常藥物進(jìn)行節(jié)律控制并不優(yōu)于單純的心率控制。心室率控制更有利于降低死亡、中風(fēng)及需再次住院的發(fā)生率,而且室律控制組治療更符合花費(fèi)/效益分析。寬松的心率控制(靜息心率<110bpm),特別是在結(jié)構(gòu)正常且無(wú)心衰的患者中更容易實(shí)現(xiàn),且與嚴(yán)格的心率控制(靜息心率<80bpm)同樣有效??诜率荏w阻滯劑通常用于長(zhǎng)期的心率控制。對(duì)于冠心病或收縮功能障礙的患者,β受體阻滯劑優(yōu)于鈣通道阻滯劑。但哮喘或失代償性心力衰竭患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。此外,在一些患者中可通過(guò)房室結(jié)消融和永久性心室起搏來(lái)控制心室率。

    心力衰竭伴Af的抗凝治療

    房顫患者左房收縮功能喪失,左房特別是左心耳血液流速下降,易出現(xiàn)血流淤滯;房顫時(shí)血管壁異常包括進(jìn)行性心房擴(kuò)張、內(nèi)皮損傷以及細(xì)胞外基質(zhì)水腫與纖維組織浸潤(rùn),這些異常改變可以導(dǎo)致血栓形成。心衰患者同樣存在循環(huán)系統(tǒng)血液淤滯、內(nèi)皮功能紊亂和高凝狀態(tài),這些促使心衰患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。Af的主要并發(fā)癥是血栓栓塞事件及心功能不全,Af患者發(fā)生中風(fēng)危險(xiǎn)是竇性心律者的5~6倍,當(dāng)合并左心功能不全時(shí),中風(fēng)危險(xiǎn)性增加1~2倍,故Af為腦中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此防止Af所致的血栓栓塞事件是Af尤其是CHF伴Af治療的重要環(huán)節(jié)。對(duì)心衰合并房顫患者,CHA2DS2-VASc評(píng)分至少≥1,推薦抗凝治療,優(yōu)選新型口服抗凝藥,不推薦抗血小板治療??鼓委熆山档头款澔颊甙l(fā)生血栓栓塞性卒中的風(fēng)險(xiǎn),但同時(shí)可增加顱內(nèi)出血和其他嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。非瓣膜性房顫患者(無(wú)中-重度二尖瓣狹窄或未進(jìn)行機(jī)械瓣膜置換的房顫患者)是否服用口服抗凝藥應(yīng)取決于患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分。指南推薦,CHA2DS2-VASc≥2分的男性和≥3分的女性,進(jìn)行口服抗凝治療;CHA2DS2-VASc=1分的男性和CHA2DS2-VASc=2分的女性,可考慮進(jìn)行口服抗凝治療;CHA2DS2-VASc=0分的男性和CHA2DS2-VASc=1分的女性,不必進(jìn)行抗凝治療。所有中-重度二尖瓣狹窄及進(jìn)行機(jī)械瓣膜置換的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。

    抗凝治療的藥物選擇

    目前,非維生素K拮抗劑類(lèi)口服抗凝劑(NOACs,達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班),又稱(chēng)為直接口服抗凝藥(DOAC)或者新型口服抗凝藥,被推薦用于非瓣膜性房顫患者。而非維生素K拮抗劑華法林是房顫卒中預(yù)防及治療的有效藥物。華法林在瓣膜病房顫中已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療,風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣置換術(shù)后、生物瓣置換術(shù)后3個(gè)月內(nèi)或二尖瓣修復(fù)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)合并房顫的抗栓治療,應(yīng)選用華法林。由于華法林本身的代謝特點(diǎn)及藥理作用使其應(yīng)用較復(fù)雜,加之很多因素也會(huì)影響到華法林的抗凝作用,因此需要密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo),反復(fù)調(diào)整劑量。對(duì)于非瓣膜病房顫患者,指南建議在抗凝藥物選擇中,如無(wú)禁忌證可首選NOAC。已經(jīng)應(yīng)用華法林的患者,若TTR不能維持在較高水平,或患者傾向于NOAC,在無(wú)禁忌證的情況下可改用NOAC。

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