辨析溫經(jīng)湯主證是下利還是下血以及其臨床應(yīng)用心得

郝文杰 孫明廣 馮學功

溫經(jīng)湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“問曰：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下，何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之，當以溫經(jīng)湯主之”[1]。原文描述溫經(jīng)湯主證為“下利數(shù)十日不止”，當屬“久利”范疇[2]。但因該條文中有“婦人”“半產(chǎn)”“病屬帶下”“瘀血在小腹不去”等，故有醫(yī)家認為條文中主證不應(yīng)為“下利”，而當為“下血”，這樣因機證治一脈貫穿，以“瘀血致病”順暢解釋全文。如吳謙、程云來、陳修園等皆認為應(yīng)為“前陰下血”[3]，《桂林古本傷寒雜病論》載為“病下血數(shù)十日不止”，后世一些《金匱要略》著作則將“下利”直譯為“下血”，或“作下血解”[4]，《金匱要略》七版統(tǒng)編教材也認同為“前陰下血”[5]。但也有醫(yī)家從不同的角度論證“下利”當為張仲景原書記載無誤。如后世方書宋代《和劑局方》載溫經(jīng)湯“又治曾經(jīng)損娠，瘀血停留，少腹急痛，發(fā)熱下利”，《產(chǎn)寶諸方》載溫經(jīng)湯治“手足煩熱，大腸不調(diào)，時泄痢”，皆可佐證溫經(jīng)湯治療下利泄瀉。如《金匱方論衍義》中曰：“下焦瘀積在下而既結(jié)于陰,則上焦之陽不入矣。遂成少腹里急腹?jié)M，四臟失政則五液時下……”即趙氏認為，下焦之瘀積阻隔上焦之陽，以致下焦虛寒而致下利[6]。筆者通過分析條文主證，研究溫經(jīng)湯的組方特點，搜集比較后世醫(yī)家的論述，并結(jié)合在臨床中的實踐體會，認為應(yīng)為“后陰下利”。茲探討如下。

1 溫經(jīng)湯主證下利、下血辨

1.1 由“溫經(jīng)湯”之方名辨下利、下血

溫經(jīng)湯方名中的“經(jīng)”究竟是“經(jīng)水”“月經(jīng)”之意，還是“經(jīng)絡(luò)”之意，影響著對主證是“下利”還是“下血”的判斷[7]。該條文開頭即言“婦人年五十所”，就確定了該病的患病年齡、基本體質(zhì)及基本病機。那么基本體質(zhì)與病機是什么呢？《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第8條乃是婦人雜病的病機總綱，曰：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水斷絕，至有歷年，血寒積結(jié)，胞門寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅?！钡?條提示婦人雜病的病因為“因虛、積冷、結(jié)氣”，病位為“胞門寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅”。所以患者的基本體質(zhì)是陽虛，基本病機是陽虛感寒，胞門經(jīng)絡(luò)受損。故溫經(jīng)湯方名之“溫”是針對病因而言的，方名之“經(jīng)”是針對病位在“胞門經(jīng)絡(luò)”而言的。故把溫經(jīng)湯之“經(jīng)”誤認為“經(jīng)水”“月經(jīng)”，從而臆斷主證為“下血”而非“下利”，是不符合邏輯的。

1.2 由原文“曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去”辨下利、下血

有醫(yī)家認為原文有“曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去”，提到了瘀血的病機[8-9]，所以主證應(yīng)為“下血”而非“下利”。而事實上，由瘀血病機而臆斷主證為下血，無法令人信服，因為瘀血病機在婦女患者中廣泛存在：婦女產(chǎn)后有“多虛多瘀”之特點[10]。氣虛無以推之，陽虛寒則凝之，陰血虧虛無以充盈濡養(yǎng)之，故虛可致瘀。且生產(chǎn)時胎盤與胞宮剝離形成創(chuàng)面，也可致瘀。故原文問“何也？”，師答曰：“曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去?！边@里“半產(chǎn)”可理解為“小產(chǎn)”“流產(chǎn)”等。不僅瘀血病機廣泛存在，“下利”和“不大便”的后陰疾病在婦女患者中也廣泛存在。如《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》載“產(chǎn)后下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之”，提示產(chǎn)后可以見到“下利”證。該篇又載：“產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡，不大便……宜大承氣湯主之?！碧崾井a(chǎn)后可以見到“不大便”證，其病機為惡露瘀血郁滯于少腹肝經(jīng)，肝病傳之于胃腸，則為不大便。而“脾與胃以膜相連”，脾與胃經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬，二者相表里。原文“曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去”，同樣病因為產(chǎn)后瘀血，病位為少腹肝經(jīng)，肝病相傳，木病犯土，既然能傳于胃腸，也能傳于脾。客于腸胃，為不大便；客于脾，脾運失常，為“下利”。此時因機證治也相符，故不必強辭為“下血”，也可以順暢解釋全文。

1.3 由原文“此病屬帶下”辨下利、下血

有醫(yī)家認為原文言“此病屬帶下”，而“下利”不屬于帶下病，故否定“后陰下利”，當為“前陰下血”。這種說法并不可靠。在現(xiàn)代中醫(yī)婦科學中“帶下”的含義是狹義的[11]，專指婦女陰道中的白色分泌物——白帶。但豈能以今義釋古文，削足以適履？故須考察“帶下”在仲景時代的含義。仲景同時代著作《史記·扁鵲倉公列傳》載：“扁鵲過邯鄲，聞貴婦人，即為帶下醫(yī)”，此處“帶下”是廣義的，泛指婦科疾病，“帶下醫(yī)”即指婦科大夫。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》載“或有憂慘，悲傷多嗔……此皆帶下，非有鬼神”，此處“帶下”是廣義的，泛指婦科疾病[10]。故原文中“此病屬帶下”非專指狹義帶下病，而泛指廣義婦科病。在《金匱要略》婦人三篇里，妊娠、產(chǎn)后、婦人雜病中均可見下利，屬于“帶下病”范疇無可厚非，故此處為“下利”而非“下血”不足為怪。

1.4 由原文方后注“兼取崩中去血”辨下利、下血

溫經(jīng)湯方后注道：“亦主婦人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來?！彼^“兼取”意為“還可用于治療”，所謂“崩中去血”即現(xiàn)代中醫(yī)婦科學所指崩漏等陰道出血性疾病。若條文中溫經(jīng)湯本身是治“下血”的，是治崩漏的，那方后注再言“兼取崩中去血”便是多此一舉了。仲景時代竹簡為書寫工具，惜字如金，故更合理的解釋乃是條文中本就為“下利”而非“下血”，方后注言“兼取崩中去血”才顯得不是畫蛇添足之舉[12]。

2 溫經(jīng)湯方證相應(yīng)體會

2.1 溫經(jīng)湯治療久利的病機

2.1.1 虛寒致利 筆者上述已提到《婦人雜病脈證并治》的第8條乃是婦人雜病的病機總綱“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水斷絕，至有歷年，血寒積結(jié)，胞門寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅”，提示婦人雜病的病因為“因虛、積冷、結(jié)氣”，病機為“胞門寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅”。漢代時期，氣候溫度整體較冷[13]，人的體質(zhì)易偏陽虛(因虛)，長期感受寒邪(積冷)，氣機郁滯不暢(結(jié)氣)，引起血寒、血瘀、血虛，出現(xiàn)“經(jīng)水斷絕”，日久可致胞宮虛寒、沖任阻滯(胞門寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅)。可從以下三個角度證明虛寒致利。其一：從經(jīng)絡(luò)角度講，沖任督三脈同起于胞宮，沖脈隸屬于陽明，督脈為陽脈之海，“胞門寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅”導致沖任虛寒，督脈失于溫煦，從而影響到陽明之氣的升降而致下利。其二：從臟腑辨證及三焦辨證角度角度講，沖任虛寒可歸屬于肝腎虛寒及下焦虛寒，火不暖土，引起中焦脾陽不足，腐熟無權(quán)，導致虛寒下利。其三：后世醫(yī)家常用四神丸治療下焦虛寒下利，內(nèi)有吳茱萸；《傷寒論》中有“少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”，用吳茱萸湯治療少陰下利；溫經(jīng)湯中亦有吳茱萸，從以方測證角度講，溫經(jīng)湯治療下利，符合虛寒致利的病機。

2.1.2 瘀血致利 溫經(jīng)湯中有瘀血的病機，在原文中是明確的?！霸?jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之”，指出半產(chǎn)后，瘀血留滯少腹是病機，并且從唇口干燥可以推斷有血瘀。這和《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》篇中第10條“病人胸滿，唇痿舌青口燥，但欲漱水不欲咽……為有瘀血”的病因病機推斷原理是一致的，機制是瘀血阻閉導致津液不能上呈于口?！督饏T要略·水氣病篇》有“血不利則為水”，可以解釋瘀血與下利的關(guān)系：正常胃為水谷之海，主受納腐熟水谷；脾為胃行其津液，主運化水谷精微。脾胃陽氣虛弱，氣血生化乏源，氣虛則血滯，陽虛不能溫煦，則血行不暢，血不暢則津液運行失常而為水，水漬腸道而為下利。故臨床久利不愈者當審視是否存在血分因素。王清任尤重視“氣血”病機，從瘀論治久利，在《醫(yī)林改錯》中載有膈下逐瘀湯可以治療久瀉[14]，“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多，亦用此方(膈下逐瘀湯)”?，F(xiàn)代研究也表明瘀血與腹瀉相關(guān)，如黃熙等[15]研究發(fā)現(xiàn)，脾虛造模后的試驗動物其血流動力學處于典型的血瘀狀態(tài)；任平等[16]認為脾虛血瘀狀態(tài)可以導致試驗動物腸道出現(xiàn)菌群失調(diào)。

2.2 溫經(jīng)湯組方特點

《金匱》溫經(jīng)湯組成：吳茱萸三兩，當歸、芎藭、芍藥、人參、桂枝、阿膠、牡丹皮(去心)、生姜、甘草各二兩，半夏半升，麥門冬(去心)一升，上十二味，以水一斗，取三升，分溫三服。

2.2.1 根據(jù)基本病機確定桂枝湯為基本組方結(jié)構(gòu) 根據(jù)前文分析，“婦人年五十所”“因虛、積冷、結(jié)氣”，故病人全身體質(zhì)狀態(tài)、基本病機為陽氣虛、寒邪凝結(jié)、氣機郁結(jié)、治療宜補氣、溫陽、散寒、散結(jié)，而以溫通為主。桂枝湯散風寒、調(diào)營衛(wèi)，即入血分而散寒行血，整個方劑可以起到溫通血脈的作用，故本方劑的主體結(jié)構(gòu)為桂枝湯。桂枝湯中桂枝、芍藥在《神農(nóng)本草經(jīng)》記載都可以補中益氣[17]，但為加強補氣力量，另加人參二兩。本病為“積冷”，寒邪較重，桂枝湯雖可散寒，但力量不足，故本方加了吳茱萸。《傷寒論》中治療血分有寒的當歸四逆湯也是由桂枝湯加味而成的，吳茱萸和生姜在兩方劑中的使用原理是一樣的，皆為治療“積冷”或“內(nèi)有久寒”。桂枝、吳茱萸、半夏都有辛宣溫散的作用，故可散氣機郁結(jié)。

故可將桂枝湯確定為溫經(jīng)湯基本組方結(jié)構(gòu)：即桂枝湯加人參補氣，加吳茱萸、生姜溫陽散寒，加半夏散結(jié)，同時半夏還能痰瘀同治。

2.2.2 根據(jù)主證及其病機確定用藥 根據(jù)條文，開頭即言“病下利數(shù)十日不止”，故“下利”為主證?！跋吕钡牟C前文已分析為“虛寒致利”及“瘀血致利”，且主要是由于虛寒，故治療宜溫陽、活血，以溫陽為主。從病位講，本病為寒邪在少腹肝經(jīng)；從臟腑辨證及三焦辨證角度角度講，沖任虛寒可歸屬于肝腎虛寒及下焦虛寒，引起中焦脾陽不足，導致虛寒下利。故針對“虛寒致利”的病機，治療上選用能入厥陰肝經(jīng)，散寒助陽止瀉的吳茱萸，且吳茱萸用量為三兩，為方中最大，這從主藥的角度再次證明了主證為“下利”而非“下血”合情合理。針對“瘀血致利”的病機，選用活血的當歸、川芎、芍藥。因為本病基本的體質(zhì)狀態(tài)較虛弱，首先陽氣虛日久會導致血虛，其次瘀血日久造成血虛，再次“下利數(shù)十日不止”會傷及陰血。故活血同時應(yīng)注意養(yǎng)血保護正氣，但歸芎芍整體上仍以活血為主，養(yǎng)血不足，所謂“行氣必傷氣，活血必傷血”，故加阿膠增強養(yǎng)血的力量，防止因活血過度造成損傷。

故由主證確定加吳茱萸三兩為主藥，加當歸、川芎、芍藥各二兩以活血，加阿膠二兩防止活血傷正氣。

2.2.3 根據(jù)兼證及其病機確定用藥 根據(jù)條文，“暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱”就是陰虛火旺的臨床表現(xiàn)，也是理解本條的難點。長時間、大量的“下利數(shù)十日不止”會導致陰虛火旺，陰虛火旺是次要矛盾，而全身整體的“血寒積結(jié)”狀態(tài)是主要矛盾。顯然，本條是一個寒熱錯雜的狀態(tài)，這需要在治療時既不可以過度溫通，也不可以過度寒涼。所以本方未用石膏、知母、黃芩等寒涼之藥，而用麥門冬、牡丹皮養(yǎng)陰清熱散瘀之品，可見仲景用藥之嚴謹精細！

故由兼證確定加麥門冬一升、牡丹皮二兩以養(yǎng)陰清熱。

綜上所述，溫經(jīng)湯治下利，乃是補氣、溫陽、散寒、散結(jié)、活血、養(yǎng)血、養(yǎng)陰、清熱的組合方劑，其具體為桂枝湯加人參補氣，加吳茱萸、生姜溫陽散寒止瀉，加半夏散結(jié)、痰瘀同治，加當歸、川芎、芍藥各二兩以活血，加阿膠二兩防止活血傷正氣，加麥門冬一升、牡丹皮二兩以養(yǎng)陰清熱散瘀。全方既針對主證及其病機，又顧及兼證及其病機，攻不傷正，養(yǎng)不斂邪，溫通而不助熱，寒涼而不郁遏。

3 驗案舉隅

患者，男，78歲，主因“左側(cè)肢體活動不能1月余”于2017年6月19日以“腦梗死恢復期”入院。入院時左側(cè)肢體活動不能，左側(cè)肢體麻木，左側(cè)口角下垂，偶有飲水嗆咳，偶有咳嗽，口干，睡眠欠佳。小便正常，大便溏，日5～7次。既往高血壓病史3年，冠心病史30多年，心房顫動5年余，支氣管哮喘4年余?；颊呷朐呵霸谕庠鹤≡浩陂g即出現(xiàn)持續(xù)腹瀉，按腸道感染、消化功能紊亂治療無效。大便次數(shù)多，患者體力下降，休息不良，明顯影響康復治療。先后予理中湯加減、理中湯合五苓散、豬苓湯、參苓白術(shù)散、烏梅丸，無效。2017年7月25日查房，患者仍腹瀉，日6～7次。腹脹，汗出偏多，舌淡黯，苔薄膩略黃，脈弦滑。處方：當歸20 g、赤芍20 g、桂枝30 g、吳茱萸10 g、川芎10 g、生姜30 g、法半夏10 g、牡丹皮20 g、麥門冬30 g、黨參15 g、阿膠10 g、灸甘草15 g，3劑，顆粒劑，水沖服，日1劑。2017年7月27日再診，患者服上方后大便成形，軟便，每日2～3次。繼服上方3劑。2017年7月30日三診，患者大便成形，軟便，每日2～5次。繼服上方5劑，2017年8年4日查房，患者大便成形，每日1～2次。繼服3劑。2017年8月6日出院。

按 該患者腹瀉日久，有腦梗、高血壓、冠心病、房顫、支哮多種疾病，基礎(chǔ)體質(zhì)較差，病機復雜。察舌舌色黯，提示存在瘀血因素，予溫經(jīng)湯溫陽散寒，養(yǎng)血活血，三劑起效。上述驗案驗證了，溫經(jīng)湯主證為“下利”無誤。梳理患者下利治療經(jīng)過，從中焦入手溫陽補虛的理中湯、健脾滲濕的參苓白術(shù)散無效，從下焦入手“利小便實大便”的五苓散、豬苓湯無效，從處理寒熱虛實錯雜的烏梅丸入手亦無效，最終用溫經(jīng)湯治之獲大效，原因在于其余處方僅能應(yīng)對病機中的某一部分，如或虛寒或水濕或血瘀等，而溫經(jīng)湯中既有吳茱萸、人參等溫陽補氣，能夠解決氣分、水分問題，又有當歸、川芎、丹皮、阿膠、芍藥等養(yǎng)血活血，能夠解決血分的問題，氣、水、血三方面同時調(diào)理，故收顯效。

綜上所述，溫經(jīng)湯主證“下利數(shù)十日不止”無誤，凡符合此病機的久利，“有是證，用是方”，以其治之，可獲良效。溫經(jīng)湯是臨床治療久利的重要選擇之一，值得重視。