創(chuàng)傷護(hù)士核心能力培訓(xùn)現(xiàn)狀

李哲英，程 晶

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北430030

急診護(hù)理的起源可以追溯到19世紀(jì)，而創(chuàng)傷護(hù)理于1980年左右成為一個(gè)專業(yè)。創(chuàng)傷護(hù)理在縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷病人停留時(shí)間、降低死亡率和傷殘率、提高救治成功率等方面發(fā)揮著重要作用。全球高等教育機(jī)構(gòu)中有一些急診護(hù)理課程，但創(chuàng)傷護(hù)理教育的發(fā)展仍處于起步階段[1]。嚴(yán)重受傷的病人往往有不可預(yù)測(cè)的損傷進(jìn)展過程，依賴于一個(gè)高技能和受過專業(yè)培訓(xùn)的團(tuán)隊(duì)，以滿足他們廣泛和不斷變化的生理和心理需求。我國(guó)創(chuàng)傷護(hù)士培養(yǎng)尚處于初步階段，缺乏專業(yè)的創(chuàng)傷護(hù)理人員，且創(chuàng)傷護(hù)士核心能力的研究較少，創(chuàng)傷護(hù)士的聘用、培訓(xùn)和考核缺乏有效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1 相關(guān)概念

1.1 核心能力 20世紀(jì)90年代，著名的管理學(xué)家Prahalad和Hamel正式提出核心能力(core competence)的概念。核心能力是特定實(shí)踐情境下知識(shí)、技能、態(tài)度和價(jià)值觀等能力的整合，它在不同的行業(yè)有不同的具體表現(xiàn),每個(gè)職業(yè)都有區(qū)別于其他職業(yè)的獨(dú)特的知識(shí)、技能和價(jià)值觀，對(duì)于核心能力的評(píng)價(jià)必須與特定的臨床實(shí)踐背景相結(jié)合。我國(guó)護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域于21世紀(jì)初引入核心能力概念。

1.2 護(hù)士核心能力 護(hù)士核心能力的概念界定全球仍然沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[2]。國(guó)際護(hù)士會(huì)(International Council of Nurse,ICN)將護(hù)士核心能力定義為：專科護(hù)士為提供安全及合乎倫理準(zhǔn)則的護(hù)理服務(wù)所要求的專業(yè)知識(shí)、技能、判斷力和個(gè)人特質(zhì)[3]。國(guó)外已對(duì)護(hù)士核心能力有較多研究，泰國(guó)已開展了緊急創(chuàng)傷護(hù)士的核心能力研究；近年來，國(guó)內(nèi)也出現(xiàn)了急診、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、骨科、兒科、創(chuàng)傷康復(fù)、腫瘤、婦產(chǎn)科、康復(fù)科、手術(shù)室、神經(jīng)科等專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)體系的研究[4-15]，但尚未檢索到創(chuàng)傷護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)體系的相關(guān)研究。

1.3 創(chuàng)傷護(hù)士核心能力 創(chuàng)傷護(hù)士是掌握創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)知識(shí)和創(chuàng)傷護(hù)理救治技能的專業(yè)急救護(hù)士。自1961年開始，美國(guó)率先發(fā)展了創(chuàng)傷護(hù)士的角色，建立了有組織的創(chuàng)傷體系，由專門的護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理創(chuàng)傷危重病人。為嚴(yán)重創(chuàng)傷病人提供高效、專業(yè)、一體化救治是創(chuàng)傷護(hù)士承擔(dān)的重要任務(wù)，在臨床醫(yī)學(xué)和急救醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代醫(yī)療體系中具有不可忽視的作用。創(chuàng)傷護(hù)士涉及廣泛的實(shí)踐內(nèi)容，包括教育、績(jī)效改進(jìn)、管理、數(shù)據(jù)收集和研究，重點(diǎn)是臨床活動(dòng)。隨著創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)不斷的進(jìn)步和發(fā)展，對(duì)創(chuàng)傷護(hù)士在創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)中的能力要求也越來越高。

2 創(chuàng)傷護(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外 高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(ATLS)是1978年由美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACS）及其創(chuàng)傷委員會(huì)開發(fā)，于2019年進(jìn)行更新[16]。ATLS課程主要培訓(xùn)對(duì)象為醫(yī)生,雖然護(hù)士作為創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)人員之一也以觀察者身份參與，但ATLS課程對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容并不具體。高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理課程(ATCN)于1990年建立，得到了英國(guó)皇家護(hù)理學(xué)院和英國(guó)皇家外科學(xué)院的全力支持。其特色是針對(duì)注冊(cè)護(hù)士，旨在提高他們的多發(fā)創(chuàng)傷病人的管理知識(shí)，課程與ATLS同時(shí)開設(shè)，由創(chuàng)傷護(hù)士協(xié)會(huì)主辦[17]。內(nèi)容包括2.5 d的ATLS課程和2.5 d的護(hù)理相關(guān)內(nèi)容。有文獻(xiàn)指出，盡管ATLS課程被認(rèn)為是創(chuàng)傷培訓(xùn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但參加ATLS課程的護(hù)士很少能夠完全獲得其所需要的技能，而參加ATLS/ATCN等正式課程的護(hù)士在完成課程后6個(gè)月內(nèi)會(huì)逐漸喪失技能[18]。院前創(chuàng)傷生命支持(PHTLS)概念是1980年由ACS提出的，PHTLS在ATLS的基礎(chǔ)上增加了院前階段的急救，其特點(diǎn)是在如何接觸、優(yōu)先處理和治療多名受傷病人方面有清晰和標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)則[19]。PHTLS為參與救治的人員提供知識(shí)、技能和必要的行為指導(dǎo)，該課程對(duì)所有參與嚴(yán)重受傷病人初始管理的專業(yè)人員開放，包括醫(yī)生和護(hù)士[20]。創(chuàng)傷護(hù)理核心課程(TNCC)于1990年首次提出，由急診護(hù)士協(xié)會(huì)開設(shè)，目前課程教材已更新至第7版[21]，主要是創(chuàng)傷護(hù)士認(rèn)證的入門培訓(xùn)課程，要求4年再培訓(xùn)1次[22]。課程包括2 d的理論和實(shí)踐技能培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋初始評(píng)估、休克、具體部位的損害控制、特殊人群創(chuàng)傷、心理社會(huì)護(hù)理、制動(dòng)/轉(zhuǎn)運(yùn)、燒傷、創(chuàng)傷的流行病學(xué)/生物力學(xué)及致傷機(jī)制等。有研究指出，雖然TNCC涵蓋了與ATCN類似的領(lǐng)域，但它不包括與創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)合作相關(guān)的內(nèi)容，而團(tuán)隊(duì)工作目前被視為對(duì)病人結(jié)局具有重要貢獻(xiàn)的因素[23]。為了滿足英國(guó)及歐洲其他國(guó)家工作學(xué)員的需要，歐洲復(fù)蘇委員會(huì)在2006年創(chuàng)建了歐洲創(chuàng)傷課程(ETC)，目前已經(jīng)在20多個(gè)歐洲國(guó)家施行。ETC是持續(xù)2.5 d的創(chuàng)新多學(xué)科課程，旨在創(chuàng)建一個(gè)有效和組織良好的創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)，為醫(yī)院急診部門醫(yī)生和其他創(chuàng)傷相關(guān)醫(yī)護(hù)專業(yè)人員針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的初步救治提供幫助[24]。

2.2 國(guó)內(nèi) 中國(guó)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)（CTCT）護(hù)理版（CTCT-N）是CTCT系列培訓(xùn)課程之一，主要針對(duì)創(chuàng)傷中心的護(hù)理人員，包括院前急救、急診科、創(chuàng)傷外科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科及其他外科?？频葎?chuàng)傷救治各個(gè)階段的相關(guān)護(hù)理人員，其是依據(jù)創(chuàng)傷救治循證醫(yī)學(xué)原則及國(guó)際最新進(jìn)展，結(jié)合國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀設(shè)計(jì)的為期1 d的培訓(xùn)課程，使護(hù)理人員能安全、規(guī)范和高效地協(xié)助醫(yī)生完成評(píng)估和處置嚴(yán)重創(chuàng)傷病人[25]。

3 創(chuàng)傷護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建

護(hù)士核心能力對(duì)提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及降低醫(yī)療成本具有重要作用[26]。綜觀不同國(guó)家或地區(qū)所提出的“高級(jí)臨床護(hù)士”核心能力架構(gòu)，共同的核心組成部分基本有4個(gè)方面：①直接提供臨床護(hù)理的能力；②領(lǐng)導(dǎo)與決策能力；③教育與指導(dǎo)能力；④科研能力。其中“直接提供臨床護(hù)理的能力”是核心能力之核心，它是區(qū)分?？谱o(hù)士與其他范疇護(hù)理專家的標(biāo)志[27]，然而目前尚缺乏創(chuàng)傷護(hù)士核心能力培養(yǎng)方面的研究。Unhasuta等[28]研究確定了泰國(guó)緊急創(chuàng)傷護(hù)士的核心能力，包括合作、決策、領(lǐng)導(dǎo)、解決問題、團(tuán)隊(duì)合作和技術(shù)知識(shí)6個(gè)維度。樊落等[29]采用德爾菲法對(duì)17名專家進(jìn)行2輪問卷咨詢,形成了包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)（專業(yè)實(shí)踐能力、評(píng)判性思維能力、管理能力、溝通協(xié)調(diào)能力、專業(yè)發(fā)展能力）、16個(gè)二級(jí)指標(biāo)和55個(gè)三級(jí)指標(biāo)的急診?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。秦靜等[9]在文獻(xiàn)分析、專家咨詢、康復(fù)?？谱o(hù)士工作體驗(yàn)質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上，通過德爾菲法構(gòu)建了創(chuàng)傷康復(fù)專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)體系，包含職業(yè)道德及專業(yè)精神、專業(yè)理論水平、專業(yè)實(shí)踐能力、管理與領(lǐng)導(dǎo)能力、專業(yè)發(fā)展能力5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、18個(gè)二級(jí)指標(biāo)及44個(gè)三級(jí)指標(biāo)，具有可靠性和科學(xué)性，能夠?yàn)閯?chuàng)傷康復(fù)?？谱o(hù)士的培訓(xùn)、準(zhǔn)入、評(píng)價(jià)和考核提供量化依據(jù)。羅春梅[7]采用德爾菲法對(duì)我國(guó)重慶、北京、江蘇等21所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院35名專家進(jìn)行了3輪函詢,確定骨科?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的各級(jí)指標(biāo)和權(quán)重，最終確立的骨科專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)（理論知識(shí)、專業(yè)技能、綜合實(shí)踐能力、專業(yè)發(fā)展能力）、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)及72個(gè)三級(jí)指標(biāo)。上述研究在一定程度上為創(chuàng)傷護(hù)士核心能力的培養(yǎng)目標(biāo)和評(píng)估考核提供了參考依據(jù)，但仍然存在以下問題：①評(píng)估指標(biāo)體系大多不具有針對(duì)性，無法全面和客觀地評(píng)估創(chuàng)傷救治核心能力；②評(píng)估主題內(nèi)容不同，各維度的權(quán)重也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，評(píng)估工具無法滿足對(duì)護(hù)士創(chuàng)傷救治核心能力的評(píng)估要求；③國(guó)內(nèi)?？谱o(hù)士核心能力培養(yǎng)主要側(cè)重于專業(yè)能力的培養(yǎng)，國(guó)外要求?？谱o(hù)士不僅要精通專業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐,還對(duì)護(hù)士評(píng)判性思維、管理能力、專業(yè)發(fā)展能力方面有更高的要求,相應(yīng)權(quán)重也會(huì)增加[30-31]；④目前尚無統(tǒng)一、完善的創(chuàng)傷護(hù)士資格認(rèn)證體系；⑤專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重大多采用德爾菲法確定,主觀性較強(qiáng)?？紤]當(dāng)前創(chuàng)傷救治能力培養(yǎng)面臨的挑戰(zhàn)，有必要建立一套科學(xué)、可靠、可行性高的創(chuàng)傷護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為有計(jì)劃性地培訓(xùn)、考核創(chuàng)傷護(hù)士以及制定創(chuàng)傷護(hù)士準(zhǔn)入、認(rèn)證和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等提供科學(xué)依據(jù)，從而在職業(yè)道德、專業(yè)精神、專業(yè)理論水平、專業(yè)實(shí)踐能力、管理與領(lǐng)導(dǎo)能力、專業(yè)發(fā)展能力等方面全面提升創(chuàng)傷護(hù)士的綜合素質(zhì)。

4 小結(jié)

我國(guó)尚未引進(jìn)國(guó)際系統(tǒng)化的創(chuàng)傷護(hù)理課程，如創(chuàng)傷協(xié)調(diào)員課程、創(chuàng)傷數(shù)據(jù)登記課程、創(chuàng)傷護(hù)理核心課程等[32]，雖然我國(guó)學(xué)者已經(jīng)注意到這一問題并推動(dòng)發(fā)展了CTCT-N培訓(xùn)課程，但是目前還不夠成熟，最終培訓(xùn)效果還待觀察和驗(yàn)證。建議引進(jìn)國(guó)際認(rèn)可的創(chuàng)傷護(hù)理培訓(xùn)課程的同時(shí)發(fā)展適合我國(guó)的創(chuàng)傷護(hù)理培訓(xùn)課程，引進(jìn)課程時(shí)要結(jié)合我國(guó)創(chuàng)傷護(hù)士實(shí)際工作需要；積極推動(dòng)創(chuàng)傷?？谱o(hù)士核心能力體系、創(chuàng)傷護(hù)士資格認(rèn)證體系的構(gòu)建，完善創(chuàng)傷護(hù)士培養(yǎng)體系；根據(jù)創(chuàng)傷護(hù)士的任職資格特征，結(jié)合我國(guó)創(chuàng)傷護(hù)士的教育水平，制訂規(guī)范統(tǒng)一、科學(xué)合理的創(chuàng)傷護(hù)士認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，并定期進(jìn)行考核和審查。