病人參與病人安全意愿的研究進展

王吟雨，俞海萍，顧艷芬，周珊珊

1.同濟大學醫(yī)學院,上海200092；2.同濟大學附屬東方醫(yī)院

病人安全是醫(yī)療健康服務的核心和靈魂，保障病人安全是醫(yī)療服務提供者的首要任務。為促進全球病人的醫(yī)療安全，2005年，世界衛(wèi)生組織（WHO）在“病人安全國際聯(lián)盟”歐盟峰會上首次提出了病人參與病人安全（patients for patients safety，PFPS）行動計劃。病人積極參與維護自身安全可有效協(xié)助醫(yī)護工作者及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題和失誤，并找到相應的有效途徑與方法[1]。我國自2007年設立了“國家患者安全目標”項目，將“鼓勵患者參與醫(yī)療安全”納入患者十大安全目標[2]。計劃行為理論（TPB）提出了行為是由意向決定的觀點[3]，意愿是病人參與病人安全的先決條件。然而我國近年來的研究顯示，病人層面對于更深入參與病人自身安全尚缺乏主觀意愿[4]。因此，需從不同角度探究病人參與意愿的影響因素，并從深層次挖掘影響該意愿背后的原因，為今后醫(yī)療機構有效開展病人參與病人安全行動做好鋪墊。

1 相關概念與理論

1.1 概念“病人參與”起源19世紀60年代消費者權益運動，倡導安全、告知、選擇、申訴的權利。隨著對病人安全日益重視以及病人維權意識的增強，病人參與逐步涉及臨床衛(wèi)生決策、慢性病管理和健康促進[5]，著重關注病人的自身意愿與行為，以及其在醫(yī)患關系和治療結局中發(fā)揮的作用[6]，從而保障病人安全。2005年，WHO國際病人安全聯(lián)盟指出，病人安全已成為衛(wèi)生保健專業(yè)人員、決策者、認證機構以及病人和家屬的優(yōu)先問題[7]。病人參與病人安全是國際病人安全聯(lián)盟倡導的病人安全的6個行動綱領之一，通過病人主動參與維護自身安全，協(xié)助醫(yī)務人員減少和避免各種醫(yī)療安全問題，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生，提高醫(yī)療服務質量，從而促進良好的醫(yī)患關系[8]。病人不僅是醫(yī)療保健的被動接受者，同時也是醫(yī)療工作的監(jiān)督者和參與者[9]。

1.2 病人參與病人安全的意愿 意愿是對個人動機的描述，源于心理學[10]。病人參與病人安全的意愿屬行為意愿，行為意愿的概念初次出現(xiàn)于態(tài)度理論，主要是指個體對采取某一特定行為可能性的強弱程度[11]。這種特定行為既是個體進行某種特定的行為，亦指個體進行某一行為的可能性，也就是個體有某種傾向采取特定的行動[12]，意愿在預測個人的行為時，相比感覺、態(tài)度和信念具有較高的準確性。因此，經由相同的概念延伸，病人參與病人安全的意愿即病人參與維護自身安全行為時所持的認知、態(tài)度和行為傾向。病人參與病人安全認知是指病人對參與維護自身安全所形成的一種肯定的或否定的知識和信仰；病人參與病人安全態(tài)度是指病人對病人參與維護自身安全支持或不支持等價值反應；病人參與病人安全行為傾向是指病人對參與維護自身安全可能采取的行為取向。因此，病人參與病人安全的意愿是其參與度的關鍵所在。

1.3 病人參與病人安全意愿的相關理論 計劃行為理論被廣泛應用于管理學、護理學、人群健康行為的預測及干預[13-14]等多個領域，是社會心理學較成熟的理論。該理論由Ajzen[15]于1991年提出，認為人類行為受行為信念、規(guī)范信念、控制信念3種因素的影響。對行為可能結果的信念和對這些結果的評價稱為行為信念；對他人的規(guī)范期望和遵守這些期望的動機的信念稱為規(guī)范信念；以及對存在可能促進或阻礙行為表現(xiàn)的因素的信念以及這些因素的感知能力稱為控制信念。行為信念對行為產生態(tài)度，規(guī)范信念導致感知到的社會壓力或主觀規(guī)范，控制信念產生感知到的行為控制。在對行為有足夠的實際控制的情況下，人們被期望在機會來臨時實現(xiàn)他們的意圖，采取行動。計劃行為理論不僅有助于預測行為意圖，而且可以直接預測行為。依據計劃行為理論的主要觀點，病人的參與意愿是預測參與行為的最佳變量，參與意愿受參與態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制影響。主觀規(guī)范指的是病人在決定參與與否時感知到的社會壓力，知覺行為控制反映的是病人對促進或阻礙參與行為因素的知覺，包括自身的知識、能力、健康狀況等。

2 病人參與病人安全意愿研究現(xiàn)狀

2.1 病人參與身份核查意愿 在所有的醫(yī)療活動中，病人都要確認自己的身份，尤其是在醫(yī)院。病人身份識別環(huán)節(jié)是落實各種核查工作的第一步，其準確性對后續(xù)執(zhí)行的流程起著舉足輕重的作用。中國醫(yī)院協(xié)會專家指出，在進行病人身份識別時，不僅僅需要與病人本人確認身份，也要與病人溝通和確認本次護理行為的目的，使病人身份識別再增加一重安全保障[16]。大部分病人愿意參與身份核查，他們的參與意愿取決于病人是否了解自身參與的需求，與Stout等[17]研究結論一致。當護理行為被他們理解和接受時，病人往往會非常愿意參與；但也有病人因腕帶材質影響舒適度、護士反復以固定形式詢問病人名字等導致主觀上不愿意配合[18]。

2.2 病人參與用藥安全意愿 根據相關文獻將“病人參與用藥安全”定義為：具有獨立決策能力的病人在接受正規(guī)藥物治療前、治療中、治療后參與的促進自身用藥安全合理有效的行為[19]。藥物的不合理使用不僅對病人的安全造成威脅，而且消耗了大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源。病人參與用藥安全行為的主要內容為：傾聽醫(yī)療服務提供者對于藥物的介紹；告知醫(yī)療服務提供者用藥史、過敏史、自身健康狀況；詢問藥物的作用療效、用藥的方法及時間、不良反應及應對方法、藥物的配伍禁忌、飲食活動等注意事項；醫(yī)患溝通；居家病人參與用藥安全（藥物核對、藥物保存方法、差錯預防及告知、用藥記錄）。國內研究顯示，大部分病人主動參與用藥安全意愿高，認為參與用藥安全非常重要，然而參與用藥安全的行為方式中決策性參與得分最高，訴求性參與得分最低，原因與病人知識缺乏、擔心提出要求和質疑影響護患關系等有關[18,20]。國外研究還提示了病人的角色認同感在一定程度降低了病人參與用藥安全的主動性和積極性[21]。有部分病人拒絕積極參與，原因是他們認為他們無需這樣做，他們更愿意相信醫(yī)院能提供相應的安全保障，因此不需要在確保安全護理中扮演積極角色[22-23]。Song[24]研究提示有部分病人不愿主動參與用藥安全，而更愿意讓醫(yī)護人員掌管一切，從而失去參與用藥決策的機會。

2.3 病人參與醫(yī)院感染控制意愿 WHO指出，手衛(wèi)生是預防和控制醫(yī)院感染最重要、最簡單、最經濟的方法[25]。然而在實際臨床工作中，大部分醫(yī)務人員對手衛(wèi)生知識的認識度不夠，手衛(wèi)生依從性也不容樂觀[26]。WHO鼓勵病人參與監(jiān)督醫(yī)護人員手衛(wèi)生情況，以促進臨床醫(yī)院感染的控制。在一項調查中發(fā)現(xiàn)，病人在未得到醫(yī)院邀請對醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生提醒時，只有26.84%病人愿意進行提醒，在得到醫(yī)院邀請時67.89%的病人愿意參與提醒，但在實際觀察中很少有病人直接對醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生提醒[27]。英國病人安全機構（NPSA）針對公眾、住院病人、醫(yī)務人員的一項調查結果顯示，50%的民眾表示自己不可能或不太可能去詢問醫(yī)務人員是否洗手，在住院病人中，94%的病人表示在住院期間沒有詢問護士或醫(yī)生是否洗手[28]。

2.4 病人參與臨床決策意愿 病人參與臨床決策的理念起源于19世紀20年代美國的消費者運動，直到1982年美國提出促進醫(yī)患平等對話理念，讓病人參與臨床決策[29]。WHO鼓勵病人積極參與臨床決策，這種病人參與決策模式要求在決策的各個階段醫(yī)生與病人都要保持互動[30]。病人參與醫(yī)療護理相關決策包括診治方案的選擇、手術與有創(chuàng)診治的知情同意、參與不同治療方案的決策等，遂即引入了醫(yī)患共同決策(shared decision-making，SDM)的概念。多項研究表明，SDM契合社會倫理道德要求、確定個性化診療方案，有助于提高病人滿意度和依從性以及改善醫(yī)患關系[31]。然而現(xiàn)有研究顯示，在決策意愿方面，被動決策(完全由醫(yī)生決定)的比例最高，而共同決策(病人、家屬、醫(yī)生共同決定)、主動決策(醫(yī)生提出建議，病人或/和家屬共同決定)比例均較低[32]。病人參與決策意愿表現(xiàn)在：主動探尋病情治療信息，向醫(yī)務人員表達自己的理解與困惑并尋求答案，陳述自己對治療的觀點，對治療結局體現(xiàn)出更好的掌控能力，缺乏主動維護自身醫(yī)療安全的意識和行為[33]。

2.5 病人參與安全管理意愿 病人參與安全管理是指病人通過自身參與行為，協(xié)助醫(yī)療服務者減少和避免危害病人健康的醫(yī)療過失[34]。病人的積極參與可以協(xié)助醫(yī)療服務提供者及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題和失誤，找到解決問題的有效途徑和方法[35]。國內外均有研究顯示，病人參與安全管理的意愿較為強烈，表示愿意配合參與維護個體安全的相關活動[36-37]，97.3%住院病人在住院期間愿意積極參與醫(yī)療安全管理活動，但是在了解與自身病情相關的知識、操作及手術準確性的參與率不足85.0%[38]。病人參與安全管理的意愿會隨參與項目、參與態(tài)度不同而改變，他們更愿意參與具有實質性的安全行為(如向醫(yī)生咨詢自身健康問題)，而不愿意參與具有挑戰(zhàn)性的安全實踐，也有些病人擔心個人參與可能會影響醫(yī)護人員的正常工作及不理想的參與效果等[39-40]。病人愿意從個人層面向專業(yè)人員反映安全問題，但不愿意參與照護系統(tǒng)的改進工作[41]。

2.6 病人參與不良事件報告意愿 醫(yī)療不良事件的概念最早在美國提出，是指由醫(yī)療導致的損害。2005年，WHO不良事件報告與學習系統(tǒng)指南指出，報告系統(tǒng)在提升病人安全方面的根本原則是從錯誤中學習，改進系統(tǒng)設計和醫(yī)院安全文化，進而改善病人安全[42]。醫(yī)療活動中病人參與醫(yī)療不良事件報告的形式主要為投訴，即病人及其家屬等有關人員就醫(yī)療服務行為、醫(yī)療管理、醫(yī)療質量安全等方面存在的問題向醫(yī)療機構反映情況，提出意見、建議或者訴求的行為[43]。研究表明，病人參與“消極訴求”(包括對醫(yī)療機構或醫(yī)護人員不滿意時，向相關部門反映或提出改進建議、知道如何解決糾紛等)的意愿較低[44]。因此，“隱性投訴”在醫(yī)院普遍存在，對醫(yī)院的形象有較大的負面影響[45]。病人因擔心冒犯醫(yī)護人員，或對醫(yī)護人員過于信任，因此他們避諱質疑醫(yī)生或護士的行為；擔心此行為將對自身的健康結果、治療和疾病康復產生負面影響[30,46]，關系權力的不平衡和缺乏責任共享的組織文化是造成此舉的兩大原因[47]。

3 病人參與病人安全意愿的影響因素

3.1 正向因素 病人的文化程度、經濟水平越高，參與意愿越高。文化程度高的病人對于疾病知識了解多，也愿意通過各種途徑了解疾病相關知識，因此參與意愿較強烈[48]；文化程度較低的病人，因自身知識面較窄，病人通常難以理解其中內容，在決策中會表現(xiàn)出缺乏自信、質疑自己的決策能力，以及不能完全理解醫(yī)生的表述，導致臨床決策的延遲或拒絕參與[49]。家庭人均月收入較高的病人生活水平較高，相比較低收入者承擔醫(yī)療費用的經濟壓力小，因此更重視自身醫(yī)療安全，故多傾向于主動參與[50]。

病人參與病人安全的認知與態(tài)度越好，參與意愿越高。一般而言，人的認知和所持態(tài)度越好，控制感就越強，人們執(zhí)行有關行為的意愿就越強。病人參與安全行為的效益取決于病人了解自身參與的需求[51]。對自身安全重視度高，了解病人安全相關知識并且熟悉自身護理的病人，會盡可能發(fā)現(xiàn)及監(jiān)督自身護理中出現(xiàn)的操作差錯，參與病人安全行動的意愿也較高[52]。因此，病人參與醫(yī)療安全的態(tài)度越積極，配合參與維護個體安全的相關活動的意愿越高[36]。邵楓[53]研究顯示，病人的心臟康復態(tài)度越好，對參與意愿會產生積極影響。反之，有些病人低估自身跌倒風險，因其自身感知風險和實際風險間的差異，影響了病人的參與意愿[54]。

病人的自我效能越高，參與意愿越高。自我效能感能影響人們對活動的選擇和對該活動的堅持行為，同時影響活動時的情緒[55]。研究發(fā)現(xiàn)，自我效能與病人參與的積極性呈正相關[56]。自我效能高的病人，更能主動認識到自身的安全，更愿意參與自身安全行動[57]。國內外文獻均報道自我效能感的提升對提高病人康復、健康管理、慢性病管理等參與意愿有重要意義[58-60]。

病人的健康素養(yǎng)越高，參與意愿越高。健康素養(yǎng)是指個體獲取和理解基本健康信息和服務，并運用這些信息和服務做出正確決策，以維護和促進自身健康的能力。Mancuso等[61]針對哮喘病人的研究發(fā)現(xiàn)，低健康素養(yǎng)者參與決策的意愿低于高健康素養(yǎng)者。低健康素養(yǎng)者由于醫(yī)學知識的匱乏，沒有專業(yè)知識積累，因此在參與醫(yī)患共同決策過程中難以提出準確且合乎科學意義的決策意愿[62]。

醫(yī)療機構等級、醫(yī)護人員技術水平越高，病人參與意愿越高。醫(yī)療機構的等級、醫(yī)護人員整體水平及管理制度等也影響病人參與[63]。有研究顯示，病人參與用藥安全核查意愿與醫(yī)院權威性、醫(yī)護人員的技術水平有關，三級醫(yī)院病人的參與意愿高于二級醫(yī)院[18,64]。醫(yī)護人員豐富的知識和嫻熟的技術增加了病人的信任度，同時醫(yī)護人員在病人參與過程中起著鼓勵、引導、教育、管理的作用，同時對于病人參與安全活動的認知、態(tài)度和行為會明顯影響他們的整體感知及參與意愿[65]。

社會支持度越高，病人參與意愿越高。社會支持的概念是被關心和愛，被尊重和重視，以及參與社會網絡[66]。當病人感知到家人環(huán)境對自己參與的贊同和認可，得到周圍朋友的推薦支持時，易產生較強的參與意愿[53]。有研究證實，親人和朋友的理解與支持對病人的健康管理參與意愿促進作用最強，其次是醫(yī)務人員的意見與建議、病友的親身經歷[67]。

3.2 負向因素 年齡越大的病人參與意愿越低。有研究顯示，60歲以上的老年人參與病人安全意愿明顯低于20～39歲和40～59歲病人[68]，一方面由于年齡的增長，人的生理功能逐漸衰退，理解、記憶能力逐漸減退，加之老年病人獲取相關知識的意識不強，導致老年病人知識匱乏，因此，在參與決策中呈“被動”角色，將決策任務交予醫(yī)生或家屬；另一方面，由于醫(yī)務人員對老年病人參與決策的鼓勵程度較低，導致他們的參與意愿不強烈[33]。

病情較重、病程較短的病人參與意愿較低。病人所患疾病的診斷、嚴重程度、病程長短、治療經歷等都將影響病人的參與意愿。在信息需求、溝通、決策等意愿方面，病程較短者較病程較長者參與意愿弱[32]，住院2次病人和住院≥3次住院病人參與意愿顯著高于首次住院病人[38]。病情較重者的精神狀態(tài)較差，其參與決策的意向和實際程度會降低[69]。癌癥病人在確診早期參與治療照護決策的積極性較低，但有一半以上的病人會在治療6個月后表現(xiàn)出較高的參與積極性[70]。

公費醫(yī)療病人較社保、自費病人參與意愿越低。公費醫(yī)療病人經濟負擔相對較輕，因此，在接受治療過程中心情較為放松，滿意度相對提高，對醫(yī)療各方面的信任度較高。而社保、自費病人醫(yī)療支出負擔較公費醫(yī)療病人重，因此，對醫(yī)療的消費比較關注，在治療項目或藥物的選擇上可能會主動割舍一些醫(yī)療上的獲益，以求達成治病和維持生計的平衡，隨之產生對醫(yī)療各方面的關注度和主動行為增加，以維護自身的權利[32,71]。

文化和地域差異也是影響病人參與意愿的因素。語言、溝通方式以及文化價值觀取向皆影響病人的參與意愿[64]。已有研究證實，西方病人不太重視醫(yī)患間的“知識差距”，他們面對病人參與病人安全管理中顯示出更多的正性認知和情感支持，傾向于積極參與的需求表達[72]。而受中國傳統(tǒng)文化影響的多數病人對病人參與病人安全表達出參與信心的缺乏、參與感的缺失和被動依賴行為[73]。

4 提高病人參與病人安全的策略

4.1 加強醫(yī)患溝通，鼓勵病人參與 病人對醫(yī)療服務滿意度影響病人對醫(yī)護人員和醫(yī)療機構的看法和態(tài)度，病人的滿意度與病人對醫(yī)護人員及醫(yī)療機構的信任度有關。信任是病人參與的重要核心概念，也是實現(xiàn)參與必不可少的條件[74]。反之，如果病人對醫(yī)療服務滿意度較低，易對醫(yī)護人員產生不信任，對治療依從性降低，不利于醫(yī)患雙方實現(xiàn)積極有效的溝通，從而影響病人的參與意愿。有研究顯示，醫(yī)患交流存在障礙的病人比愉快交流的病人發(fā)生安全的風險高出19%[75]。醫(yī)患關系是以病人為中心醫(yī)療服務的核心。“以病人為中心”的醫(yī)療服務是基于全人的觀點，醫(yī)護人員在尊重病人的價值、需要和偏好的基礎上，告知病人信息，為病人實施健康教育和情感支持，使病人參與決策制定[76]。建立良好的關系有助于專業(yè)人員理解病人所擔心的問題和疾病如何影響他們的生活，有助于建立信任，雙方共同解決問題。因此，臨床醫(yī)護人員一方面需具備現(xiàn)代醫(yī)學知識與技能，以獲得最佳臨床證據[77]；另一方面需具備以病人為中心的溝通技能，與病人建立和諧、信任的醫(yī)患關系，從而達到最佳的醫(yī)療照護[78]。同時醫(yī)護人員須盡可能鼓勵病人積極參與和分享，構建以病人安全為導向的基于信任的醫(yī)護患合作氛圍，增強病人參與的信任心理和積極意愿。

4.2 提高病人的認知信念，促進病人參與 根據知-信-行理論，只有當病人了解相關知識，并且對知識進行積極思考，形成強烈責任感時，才能逐步形成信念，進而主動形成病人參與病人安全有益的行為，該理論描述了病人參與病人安全行為轉變的過程[79]。病人認知是影響病人參與安全行為的重要因素。有研究報道，病人的認知影響其參與靜脈輸液用藥安全及口服用藥安全的態(tài)度和行為[80]。病人自覺參與重要性得分越高，其參與用藥安全行為越好[81]。反之，病人若缺乏醫(yī)療相關知識，對自身安全認知不足而不愿主動參與，更愿意讓醫(yī)護人員掌管一切。因此，醫(yī)護人員應積極改善病人參與的認知態(tài)度，與病人保持良好的溝通。加強醫(yī)務人員與病人、照護者的有效溝通；為病人提供多種參與照護過程的方式與途徑；為醫(yī)護人員和病人提供相關培訓，鼓勵病人參與醫(yī)療過程[82]?？稍卺t(yī)院內舉辦醫(yī)患雙方關注的安全活動，如醫(yī)院安全教育講座等。各臨床科室根據?？铺攸c，總結有關病人可參與學習的知識點引導病人有效參與。有研究結果顯示，病人獲取安全知識的來源，不論是實際情況還是理想狀況居于首位均來源于醫(yī)護人員，由此可見目前與病人進行安全知識交流方面，醫(yī)護人員仍然肩負著主要責任，發(fā)揮著重要作用[40]。同時，應盡量避免使用復雜的專業(yè)術語，建議選擇淺顯易懂、圖文并茂的案例講解，促進病人獲取相關知識及技能，提高主動參與意愿，進而提高自我效能和主動參與度。

4.3 完善病人安全相關法律與制度，加強標準化管理 病人安全與醫(yī)療風險預防相輔相成。病人參與在醫(yī)療診療護理的環(huán)節(jié)中，病人要扮演的是有效的協(xié)助者、監(jiān)督者。在我國，病人實際參與醫(yī)療安全的參與度不高最根本的原因是其參與權缺乏制度保障。病人權利缺乏明確表述，風險治理結構失衡，缺少有關參與程序的規(guī)定[83]。病人參與必將推動我國醫(yī)療風險合作治理的制度創(chuàng)新，其制度框架和對策建議如下：①病人參與的組織保障。我國可參考澳大利亞、英國、美國區(qū)域性獨立第三方的病人安全組織，從根本上增強病人的話語權；在醫(yī)院層面，通過建立病人安全辦公室(PSO)，構建內部質量管理平臺，把醫(yī)務人員和病人的病人安全知識培訓作為一項重要職責。②病人參與的信息保障。進一步規(guī)范知情同意書的必備條款的同時，細化醫(yī)務人員風險說明的操作規(guī)范，明確病人知情權的范圍和具體保障措施，促使病人“想”參與。③病人參與的程序保障。醫(yī)療機構應當建立健全醫(yī)患溝通機制，設立統(tǒng)一投訴管理部門和專門接待場所，公布醫(yī)療糾紛解決途徑、程序和聯(lián)系方式等，方便病人投訴或者咨詢[83-84]。

5 小結與展望

病人參與信息交換相關的意愿較高，但缺乏主動性，而病人參與訴求、質詢、監(jiān)督意愿較低。醫(yī)療活動中病人由于缺乏醫(yī)療相關知識，因此較愿意與醫(yī)務人員溝通，進行信息交換，從而獲得相關知識；病人在參與安全防護、用藥安全、健康管理等過程中均涉及信息交換。近年來，病人的思想觀念已經發(fā)生變化，逐步意識到參與自身安全的重要性，但參與意愿受到各種因素的影響，進而影響實際參與行為。因此，我國應完善相關法律及行為規(guī)范，確保病人安全得到制度保障；各級醫(yī)療機構應本著以病人為中心的理念，站在病人的角度考慮，根據病人的個體差異，制定個性化的病人參與計劃。通過加強病人教育，增強醫(yī)務人員溝通技能，從機制上鼓勵并從制度上保證一定程度的醫(yī)患溝通等，多途徑、多方面地促進病人合理的參與，從而提高病人的參與意識及參與動機。

目前，國外已有文獻報道病人的文化價值觀影響病人參與病人安全意愿，文化價值觀包含個人主義與集體主義、權力距離、不確定性規(guī)避、剛柔性、長期導向5個維度，研究人員在組織管理學、社會經濟學等領域已證實文化價值觀與意愿具有相關性，且研究了其作用機制。因此，在今后對病人參與病人安全意愿的研究工作中，研究者可嘗試從不同維度研究醫(yī)療背景下個體、組織機構的文化價值觀與病人參與病人安全意愿的相關性及作用機制，更深層次挖掘病人參與病人安全意愿的影響因素，并為后續(xù)的研究工作提供可靠依據。