經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間研究現(xiàn)狀

張星霞，胡艷杰，李 卡

四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川610041

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）技術(shù)是指經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、肱靜脈等)穿刺置入，導(dǎo)管尖端送達(dá)上腔靜脈的一種技術(shù)[1]，藥物可通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管直接輸入速度較快及流量較高的中心靜脈，能夠減輕高滲性或刺激性強(qiáng)的藥物對(duì)血管壁的損傷以及反復(fù)穿刺給病人帶來(lái)的痛苦，主要用于化療、腸外營(yíng)養(yǎng)支持或抗菌治療等需要中長(zhǎng)期接受輸液治療的病人。PICC最初由圣約瑟夫慈善衛(wèi)生系統(tǒng)（Saint Joseph Mercy Health System）外科醫(yī)生Hoshal等[2]報(bào)道，并于1975年首次應(yīng)用于重癥病人的全腸外營(yíng)養(yǎng)支持[3]。1997年，北京協(xié)和醫(yī)院率先將PICC技術(shù)引入我國(guó)[4]，并迅速得到廣泛應(yīng)用，2014年我國(guó)靜脈治療護(hù)理現(xiàn)狀分析顯示，98.5%的三級(jí)甲等醫(yī)院使用PICC[5]。相比于中心靜脈置管（CVC），PICC具有操作簡(jiǎn)單、置管成功率高、降低靜脈炎及氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢(shì)，且留置時(shí)間長(zhǎng)，具有更高的安全性[6-7]。PICC已成為臨床最常用的實(shí)現(xiàn)中心靜脈通路的設(shè)備之一，廣泛應(yīng)用于醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床、慢性病等需中長(zhǎng)期輸液者，不僅是一種常見(jiàn)的醫(yī)療器械，也是現(xiàn)代醫(yī)療保健的重要組成部分[8]。

1 PICC留置時(shí)間

PICC非計(jì)劃拔管率高，留置時(shí)間難以滿足臨床治療需要，非計(jì)劃拔管是指由于各種原因所引發(fā)的導(dǎo)管無(wú)法繼續(xù)使用，在病人預(yù)定療程之前拔除PICC導(dǎo)管。PICC留置時(shí)間主要取決于病人的治療需要，多為1周至1年，甚至更長(zhǎng)[9]，國(guó)內(nèi)外均有PICC留置時(shí)間超過(guò)2年的報(bào)道。然而在臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中常由于各種影響因素造成非計(jì)劃拔管，使導(dǎo)管的壽命提前終止，導(dǎo)致PICC導(dǎo)管應(yīng)用時(shí)間縮短,增加病人反復(fù)穿刺的痛苦，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。研究表明，PICC置管后非計(jì)劃拔管率高，留置時(shí)間難以滿足臨床需要[10-14]。

2 PICC留置時(shí)間的影響因素

2.1 PICC導(dǎo)管自身相關(guān)因素

2.1.1 PICC管道的材質(zhì)影響留置時(shí)間 硅膠及聚氨酯導(dǎo)管為臨床上應(yīng)用最廣泛的PICC導(dǎo)管,兩種PICC導(dǎo)管置管后并發(fā)癥發(fā)生率及留置時(shí)間均不同。研究證明，與聚氨酯材質(zhì)的PICC導(dǎo)管相比，硅膠材質(zhì)的PICC質(zhì)地柔軟，組織相容性好，能有效減少對(duì)血管壁的摩擦撞擊，顯著減少機(jī)械性靜脈炎、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，留置時(shí)間長(zhǎng)，非計(jì)劃性拔管發(fā)生率低[15-16]。邱群等[17]研究表明，聚氨酯材質(zhì)導(dǎo)管置管后血栓發(fā)生率明顯高于硅膠材質(zhì)的導(dǎo)管，聚氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管血栓發(fā)生率為1.58%,硅膠材質(zhì)導(dǎo)管血栓發(fā)生率為0.32%。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，聚氨酯導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率高于硅膠導(dǎo)管，硅膠PICC留置時(shí)間優(yōu)于聚氨酯導(dǎo)管[18]。

2.1.2 導(dǎo)管的型號(hào)影響留置時(shí)間 不同型號(hào)的PICC導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率不同，進(jìn)而影響留置時(shí)間。王艷麗等[19]報(bào)道了224例腫瘤病人置入4Fr、5Fr導(dǎo)管的觀察結(jié)果，其血栓發(fā)生率分別為11.11%（8/72）、17.50%（14/80）。導(dǎo)管內(nèi)徑越大，對(duì)血管內(nèi)壁的刺激越顯著，靜脈炎、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率越高，因而可造成早期非計(jì)劃拔管，縮短留置時(shí)間。

2.1.3 導(dǎo)管結(jié)構(gòu)影響留置時(shí)間 不同結(jié)構(gòu)的PICC導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率不同。與單腔PICC導(dǎo)管相比，多腔PICC導(dǎo)管總體并發(fā)癥及導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）、靜脈血栓和導(dǎo)管堵塞發(fā)生率均明顯增高[20]。Bahl等[21]研究結(jié)果顯示，雙腔/5F系導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率為13.50%，而單腔/4F系發(fā)生率為6.92%，表明直徑較小的單腔導(dǎo)管是PICC導(dǎo)管置入時(shí)的首選。

2.2 PICC留置技術(shù)相關(guān)因素

2.2.1 PICC留置部位影響留置時(shí)間 上下肢或不同部位留置PICC，其并發(fā)癥與留置時(shí)間不同。Elmekkawi等[14]通過(guò)比較新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房上肢和下肢外周置入中心靜脈導(dǎo)管的療效，發(fā)現(xiàn)與上肢PICC置管相比，下肢PICC置管更容易發(fā)生提前拔管。張愛(ài)玲等[22]研究了上肢不同PICC置管部位對(duì)留置時(shí)間的影響，試驗(yàn)組在肘關(guān)節(jié)上3.5～6.0 cm置管，對(duì)照組在肘關(guān)節(jié)下2.0～4.0 cm置管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組PICC留置時(shí)間為91～465 d，平均287 d，而對(duì)照組留置時(shí)間為14～126 d，平均70 d。表明肘關(guān)節(jié)上部置入PICC管道留置時(shí)間優(yōu)于下肢或者肘關(guān)節(jié)下部。

2.2.2 PICC導(dǎo)管尖端位置影響留置時(shí)間 美國(guó)靜脈輸液護(hù)士學(xué)會(huì)(INS)輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)推薦：PICC尖端應(yīng)位于上腔靜脈的下1/3段,靠近上腔靜脈與右心房交界處。Goldwasser等[23]比較了新生兒PICC導(dǎo)管尖端部位對(duì)留置時(shí)間和并發(fā)癥的影響，該研究中尖端位于上腔靜脈、下腔靜脈或頭臂靜脈時(shí)歸類(lèi)為中央型(central-PICC)，當(dāng)尖端位于鎖骨下靜脈、腋窩靜脈、髂總靜脈或髂外靜脈時(shí)歸類(lèi)為中間型(intermediate-PICC)，當(dāng)尖端在更外周的靜脈中時(shí)歸類(lèi)為外周型(peripheral-PICC)；研究結(jié)果表明中央型留置時(shí)間[（17.7±14.8）d]高于中間型[（11.4±10.7）d]和外圍型[（5.4±2.5）d]，中央型并發(fā)癥發(fā)生率（19%）低于中間型（38%）和周?chē)停?0%），與沈萍等[24]研究結(jié)果類(lèi)似。

2.2.3 PICC護(hù)理措施影響留置時(shí)間 PICC留置期間護(hù)理不當(dāng)也是影響留置時(shí)間的重要因素，全方位的護(hù)理至關(guān)重要[10]。李瑞平等[25]通過(guò)探討靜脈治療小組在腫瘤晚期病人PICC置管中的作用，將82例留置PICC的腫瘤病人隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理（置管后定期檢查、定期消毒、更換敷貼及相關(guān)組套、告知注意事項(xiàng)），試驗(yàn)組通過(guò)成立靜脈治療小組，對(duì)PICC穿刺流程及相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)測(cè)試，并對(duì)病人進(jìn)行生活指導(dǎo)及健康教育，結(jié)果顯示試驗(yàn)組靜脈炎、感染、血栓等并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，導(dǎo)管堵塞、移位、脫落等意外事件發(fā)生率也明顯降低。周珍珍[12]研究顯示，在PICC置管新生兒中，對(duì)照組即非干預(yù)情況下并發(fā)癥發(fā)生率為18.64%，而干預(yù)組采取PDCA模式，加強(qiáng)PICC置管流程各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制并改進(jìn)完善，并發(fā)癥僅為3.39%，且留置時(shí)間明顯長(zhǎng)與對(duì)照組。因此，加強(qiáng)PICC置管期間的護(hù)理是減少并發(fā)癥發(fā)生、延長(zhǎng)留置時(shí)間的重要措施。

2.3 PICC留置后并發(fā)癥 置管后并發(fā)癥導(dǎo)致的提前拔管是影響PICC留置時(shí)間的主要因素。在沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥指證時(shí)，PICC可一直用作靜脈輸注治療，不必?fù)Q管[26]。研究顯示，約30%的PICC會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥[27]。并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，影響療效，增加病人痛苦，嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量，置管后出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)癥處理無(wú)效的情況下應(yīng)立即拔管，以確保病人安全[26]。朱雁等[28]研究影響PICC留置時(shí)間的因素，結(jié)果顯示靜脈炎發(fā)生率為7.0%，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率為6.98%，靜脈炎和導(dǎo)管堵塞是影響PICC導(dǎo)管留置時(shí)間的主要因素。賴麗君等[29]研究表示，腫瘤病人化療間歇期PICC常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率為14.9%。Govindan等[30]回顧性調(diào)查了52所醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間放置PICC導(dǎo)管的27 289例病人，其并發(fā)癥發(fā)生率為0%～40.2%，中位數(shù)為14.1%，其中普通病房PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率為12.56%，ICU并發(fā)癥發(fā)生率為21.12%。

2.4 個(gè)人因素 病人生活方式、自身疾病、文化水平及居住條件等個(gè)人因素會(huì)影響PICC留置時(shí)間。技術(shù)性問(wèn)題并非影響PICC留置時(shí)間的關(guān)鍵,病人年齡、病情、血管情況、輸注藥物類(lèi)型、過(guò)敏情況、文化水平、居住地點(diǎn)、居住情況、活動(dòng)強(qiáng)度、個(gè)人意愿以及復(fù)查頻率是影響PICC留置時(shí)間的重要因素[11,31]。研究表明，男性、吸煙、高體質(zhì)指數(shù)（BMI）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、含氟嘧啶的化療是癌癥病人PICC相關(guān)性靜脈血栓的危險(xiǎn)因素[32-33]。高程丹[34]研究表明，病人文化水平影響其對(duì)PICC的認(rèn)知，文化程度越高，對(duì)知識(shí)的掌握情況越好。此外，獨(dú)居或居住地在農(nóng)村等偏遠(yuǎn)地區(qū)的病人可能會(huì)由于難以掌握導(dǎo)管護(hù)理技術(shù)或隨訪困難而放棄本該留置的PICC導(dǎo)管，導(dǎo)致提前拔管。

3 延長(zhǎng)PICC留置時(shí)間的干預(yù)措施

3.1 成立PICC管理小組，規(guī)范操作流程，加強(qiáng)健康指導(dǎo) 我國(guó)目前主要通過(guò)成立PICC管理小組、采用集束化優(yōu)質(zhì)護(hù)理等措施規(guī)范操作流程以及加強(qiáng)健康指導(dǎo)，減少PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，增加PICC置管病人的自我管理能力，延長(zhǎng)PICC留置時(shí)間。李瑞平等[25]通過(guò)探討靜脈治療小組在腫瘤晚期病人PICC置管中的應(yīng)用效果，將84例病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)性PICC護(hù)理，試驗(yàn)組通過(guò)成立靜脈治療小組，對(duì)PICC理論知識(shí)及操作流程進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)病人進(jìn)行生活指導(dǎo)及線上健康教育，研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且能夠提高一次性置管成功率，增加病人的自我效能和PICC管理能力。王桂麗[10]提出針對(duì)PICC并發(fā)癥的發(fā)生情況，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，如健康宣教、穿刺前評(píng)估、PICC留置后的延續(xù)護(hù)理以及操作人員的培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，以延長(zhǎng)PICC留置時(shí)間。葉麗梅等[35]通過(guò)研究加強(qiáng)護(hù)士的專項(xiàng)培訓(xùn)對(duì)PICC并發(fā)癥及留置時(shí)間的影響，發(fā)現(xiàn)PICC置管后病人并發(fā)癥發(fā)生率降低,PICC留置時(shí)間明顯延長(zhǎng)，表明專項(xiàng)培訓(xùn)可提高護(hù)理質(zhì)量,減少PICC病人置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,延長(zhǎng)其留置時(shí)間。目前國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)針對(duì)PICC操作流程及其并發(fā)癥預(yù)防的操作指南及共識(shí)[36-38]，關(guān)于PICC置管后護(hù)理及并發(fā)癥防治的文獻(xiàn)也較成熟，因此成立靜脈治療小組、加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)、依照指南規(guī)范操作流程是減少PICC并發(fā)癥發(fā)生、延長(zhǎng)留置時(shí)間的基本措施。

3.2 改進(jìn)PICC導(dǎo)管材質(zhì)與性能 導(dǎo)管材質(zhì)的改進(jìn)是PICC研究新前沿。導(dǎo)管材質(zhì)是影響PICC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要因素之一，抗菌、抗血栓等新型PICC導(dǎo)管能夠明顯減少并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)留置時(shí)間。

3.2.1 抗菌PICC導(dǎo)管的應(yīng)用 浸有抗生素或消毒劑的PICC導(dǎo)管能夠降低并發(fā)癥，延長(zhǎng)留置時(shí)間。一項(xiàng)Meta分析表示,涂有抗生素（如米諾環(huán)素、利福平等）或消毒劑（如氯己定等）的抗菌PICC能夠降低PICC置入后并發(fā)癥的發(fā)生率[39]。一項(xiàng)納入5 372例PICC置管病人的大樣本回顧性研究表明，相比于普通導(dǎo)管，涂有抗生素（如利福平/米諾環(huán)素）浸漬的抗菌PICC導(dǎo)管能夠明顯降低病人CLABSI發(fā)生率[40]。Rutkoff[41]通過(guò)對(duì)比涂有氯己定的PICC導(dǎo)管（干預(yù)組）與普通導(dǎo)管（對(duì)照組）的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示對(duì)照組CLABSI發(fā)生率明顯高于干預(yù)組，表明抗菌導(dǎo)管能夠明顯降低CLABSI發(fā)生率，且能夠降低醫(yī)療費(fèi)用。

3.2.2 抗血栓PICC導(dǎo)管的應(yīng)用 在血栓并發(fā)癥的預(yù)防方面，除三向瓣膜式PICC導(dǎo)管的應(yīng)用外，國(guó)外學(xué)者已通過(guò)表面涂層技術(shù)發(fā)明了多種具有抗血栓功能的新型PICC導(dǎo)管。美國(guó)學(xué)者以聚乙烯醇（PAV）作為親水涂層，制作可長(zhǎng)期使用的抗血栓PICC導(dǎo)管HydroPICC?，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，與普通聚氨酯PICC相比，PAV HydroPICC?能夠減少血小板積累[8]。AngioDynamics（紐約昆斯伯里）公司研發(fā)的新型抗血栓導(dǎo)管（BioFlo?PICC）能夠降低血小板黏附，具有較好的抗血栓效果和生物相容性[8]，其效果在臨床試驗(yàn)中也得到驗(yàn)證。Kleidon等[42]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證BioFlo?PICC在兒科中可行性，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的聚氨酯PICC，試驗(yàn)組采用BioFlo?PICC，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，BioFlo?PICC能夠明顯降低PICC置管期間并發(fā)癥的發(fā)生率，生存曲線（Kaplan-Meier）表明BioFlo?PICC具有更長(zhǎng)的無(wú)并發(fā)癥生存期，且在提前拔管率、置管時(shí)間和血栓形成、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管破裂等并發(fā)癥發(fā)生率以及插管難易程度和員工滿意度方面均優(yōu)于聚氨酯PICC，表明BioFlo?PICC具有更高的安全性。

4 小結(jié)

PICC留置術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，非計(jì)劃拔管發(fā)生率高，留置時(shí)間難以滿足臨床需要，導(dǎo)管材質(zhì)及構(gòu)造、護(hù)理技術(shù)、并發(fā)癥及個(gè)體特征均是影響PICC留置時(shí)間的因素。目前我國(guó)針對(duì)PICC留置時(shí)間的研究多集中于現(xiàn)狀描述、危險(xiǎn)因素分析及置管后并發(fā)癥的預(yù)防、治療和護(hù)理措施，強(qiáng)調(diào)通過(guò)規(guī)范操作流程減少并發(fā)癥的發(fā)生，但難以從根本上解決并發(fā)癥發(fā)生率高的問(wèn)題。國(guó)外研究在抗菌、抗血栓等新型材料方面雖然有相關(guān)報(bào)道，但尚未確定產(chǎn)品的有效性、效益和安全性，因此仍缺乏可用的新型設(shè)備。導(dǎo)管材料的改進(jìn)是PICC研究的新前沿，也是我國(guó)PICC研究的新方向，因此有必要通過(guò)“醫(yī)工結(jié)合”等進(jìn)行多學(xué)科合作，針對(duì)PICC管道材質(zhì)或性能的改進(jìn)，共同研發(fā)可以減少創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、降低并發(fā)癥發(fā)生率的PICC管道，以延長(zhǎng)管道的留置時(shí)間，減少病人反復(fù)穿刺的痛苦，提高病人的生活質(zhì)量。