心肌橋研究進(jìn)展

莫金鑫，趙雅靜，周潤露，張彩艷，張?zhí)锾?/p>

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000；2.云南省阜外心血管病醫(yī)院，云南 昆明 650000)

0 引言

心肌橋指的是本應(yīng)走行于心外膜的冠狀動脈節(jié)段穿行于心肌內(nèi)，此段冠狀動脈稱之為壁冠狀動脈(mural coronary artery，MCA)，橋架于冠狀動脈上的心肌稱為心肌橋。心肌橋是1737年Reyman在尸檢中第一次發(fā)現(xiàn)，心肌橋曾被認(rèn)為對血流動力學(xué)沒有影響，是良性解剖結(jié)構(gòu)，但隨著研究的深入，人們發(fā)心肌橋會引起心肌缺血、急性冠脈綜合征、心律失常、Takotsubo心肌病、心肌梗死甚至心源性猝死。本文就關(guān)于心肌橋的研究做一個概述。

1 流行病學(xué)

關(guān)于心肌橋的患病率，根據(jù)檢查方法而異，文獻(xiàn)報道中即使相同檢查方法也有較大差異，有文獻(xiàn)將其薈萃分析后得出總患病率約為19%；尸檢發(fā)現(xiàn)概率為42%，冠脈CT為22%，冠脈造影為6%。左前降支總患病率最高為82%，其次是對角支5%、右冠狀動脈和邊緣支4%、回旋動支3%、中間支1%，平均厚度為2.47mm，平均長度為19.3mm[1]。

2 病理生理

心肌橋收縮引起的病理改變多因其收縮導(dǎo)致機(jī)械刺激及心肌缺血，有研究表明心肌缺血嚴(yán)重程度與MCA的收縮狹窄程度及心肌橋厚度呈正相關(guān)，但與其長度無關(guān)[2,3]。年齡、心率、左心室肥厚、心室舒張延遲、冠脈痙攣和冠狀動脈粥樣硬化的存在都會暴露或加重心肌橋引起的心肌缺血[4]。

2.1 心肌橋與動脈粥樣硬化的關(guān)系

多項研究已證實(shí)心肌橋可導(dǎo)致近端冠脈粥樣硬化發(fā)生率升高，而橋下段則較少發(fā)生冠脈粥樣硬化。近端冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生率高的重要機(jī)制之一是血流動力學(xué)紊亂導(dǎo)致血管壁剪切力改變[5]，心肌橋近端動脈血管內(nèi)剪切力較低，低剪切力能激活促動脈粥樣硬化基因，并誘導(dǎo)代償性擴(kuò)張性重塑，促使脂質(zhì)進(jìn)入管壁內(nèi)[6]。男性、糖尿病、高齡和高C反應(yīng)蛋白水平都是心肌橋近端動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險因素[7]。橋下段冠脈粥樣硬化減少，但原因尚不明確，有研究者發(fā)現(xiàn)橋下段內(nèi)膜增厚減少，且與無心肌橋者相比，相應(yīng)節(jié)段橋下內(nèi)膜增厚更加均勻。也有觀點(diǎn)認(rèn)為是該部位缺乏血管周脂肪組織(Perivascular adipose tissue，PVAT)的暴露，近年研究表明PVAT與血管壁之間存在復(fù)雜的雙向旁分泌和血管內(nèi)分泌信號通路，PVAT在生理情況下體現(xiàn)為抗動脈粥樣硬化的作用[8,9]，但病理情況下PVAT功能障礙而導(dǎo)致內(nèi)源性炎癥促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)展[10,11]。有研究提出心肌橋可能是針對整個冠狀動脈系統(tǒng)中嚴(yán)重阻塞性動脈粥樣硬化的潛在保護(hù)元件[12]。冠脈迂曲可以緩解冠脈內(nèi)壓，與心肌橋的 冠脈保護(hù)有協(xié)同作用，甚至可以降低心肌橋近端冠脈的高粥樣硬化發(fā)生率[13]。

2.2 心肌橋與內(nèi)皮功能障礙及炎癥的關(guān)系

反映內(nèi)皮功能的內(nèi)皮型一氧化氮合酶在橋接段的表達(dá)明顯低于近端和遠(yuǎn)端段，表明橋接段內(nèi)皮功能障礙高于近端和遠(yuǎn)端段，心肌橋收縮導(dǎo)致的慢性機(jī)械應(yīng)力是內(nèi)皮功能障礙的主要原因。有研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙的冠狀動脈節(jié)段有較大的壞死核心斑塊，壞死核心斑塊的大小是決定冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙的因素之一。近年P(guān)VAT作為炎癥源引起大家重視，能導(dǎo)致促炎因子的分泌，促發(fā)胰島素抵抗和炎癥，同時導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，免疫細(xì)胞浸潤。有研究者通過OCT觀察到心肌橋段缺乏冠脈滋養(yǎng)血管(vasa vasorum，VV)[14]，VV即是PVAT的營養(yǎng)血管也是血管分泌的管道，VV的形成/增多被認(rèn)為是一種外膜炎性改變，多研究證實(shí)心肌橋患者的中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率、C反應(yīng)蛋白、血小板分布寬度、紅細(xì)胞分布寬度、單核細(xì)胞與高密度脂蛋白比率等炎癥指標(biāo)均高于非心肌橋者[15-17]，這些都提示心肌橋患者存在慢性炎癥。

2.3 心肌橋與冠脈痙攣的關(guān)系

多項研究已證實(shí)心肌橋患者冠脈痙攣發(fā)生率較高，最常見于內(nèi)皮損傷最嚴(yán)重的橋位[18]。內(nèi)皮損傷會導(dǎo)致局部血管對全身性血管收縮刺激反應(yīng)增強(qiáng)。痙攣的關(guān)鍵機(jī)制是Rho激酶抑制肌球蛋白磷酸酶活性，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞的過度收縮。有研究者通過影像學(xué)觀察到痙攣性冠狀動脈段高級別巨噬細(xì)胞聚集、VV形成增強(qiáng)、PVAT升高，且VV形成程度與Rho激酶活性呈正相關(guān)[14,19-21]，以上結(jié)果均表明血管外炎癥在冠狀動脈痙攣的發(fā)病機(jī)理中起著重要的作用。但也有人認(rèn)為PVAT可能只是血管內(nèi)膜動脈粥樣硬化的反映。痙攣本身可能引起動脈粥樣硬化的進(jìn)展[22]，而冠脈粥樣硬化的存在同時也是會誘導(dǎo)/加重冠脈痙攣發(fā)生。有學(xué)者指出不論是不是痙攣犯罪血管均有斑塊增多情況[23]，提示冠脈痙攣與斑塊可能系統(tǒng)性相關(guān)。

3 診斷方法

3.1 冠脈造影(invasive coronary angiography,ICA)

在ICA中，心肌橋通常表現(xiàn)為血管的收縮期變窄或“擠奶現(xiàn)象”，ICA可以動態(tài)看見心肌橋?qū)ρ艿膲嚎s，但是對血管壓縮不明顯或是沒有壓縮的心肌橋也稱無聲的心肌橋容易漏診。輔助性血管內(nèi)成像對于心肌橋的診斷有較高價值。血管內(nèi)超聲(Intravascular ultrasound，IVUS)目前被認(rèn)為是心肌橋侵入性的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。IVUS的典型征象是“半月征”。相較于ICA，IVUS能準(zhǔn)確診斷大部分無聲的心肌橋。光學(xué)相干斷層成像(Optical coherence tomography，OCT)因其分辨率較高，心肌橋動態(tài)形態(tài)清晰，但是對心肌橋的特征性仍有待闡明。

3.2 冠脈CT (Coronary computed tomography angiography，CTA)

CTA能準(zhǔn)確地定義心肌橋的形態(tài)學(xué)特征，測量心肌橋的長度、深度，也可以觀察到部分無聲的心肌橋，優(yōu)于單純的ICA。最近的研究提出通過CTA計算血管周圍脂肪衰減指數(shù)(fat attenuation index，F(xiàn)AI)，可以捕獲這些炎癥引起的血管周圍脂肪衰減的變化，可以預(yù)測患者的心血管風(fēng)險[24]，但是目前還沒有心肌橋與FAI的相關(guān)研究。

3.3 功能性評估

在心肌橋患者中，功能性評估有很重要的意義。有創(chuàng)分?jǐn)?shù)流儲備(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)是收縮壓和舒張壓梯度的平均值，被認(rèn)為是評估固定冠狀動脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但是與固定狹窄不同，MCA血流變化復(fù)雜，由于收縮壓超調(diào)，可能導(dǎo)致傳統(tǒng)FFR使用的平均壓力人為升高，從而低估心肌橋的血流動力學(xué)意義。相比之下，使用多巴酚丁胺激發(fā)的舒張F(tuán)FR更適合于檢測心肌橋的血流動力學(xué)意義。但由于其有創(chuàng)性使用受到制約。CTA血流儲備分?jǐn)?shù)(CT-FFR)與FFR相比同樣有很高的診斷性能，可以可靠地評價缺血的存在[25]。有學(xué)者提出其可能可以作為心肌橋近端冠狀動脈粥樣硬化的預(yù)測因子，為早期干預(yù)提供支持[26]。同樣的在CTA與心肌灌注成像的組合、腔內(nèi)衰減梯度也可以同樣評估心肌橋及其血流動力學(xué)意義[27,28]。最近，瞬時無波比(Instantaneous wave-free ratio，iFR)被引入，是一種舒張功能特異性指標(biāo)，是FFR有價值的輔助手段[29]。因此在心肌橋生理評價中具有闊的應(yīng)用前景。甚至有研究者認(rèn)為評估心肌橋相關(guān)的心肌缺血使用iFR比FFR更有價值[30]。但很多研究均發(fā)現(xiàn)iFR與FFR很多時候不一致，目前影響因素尚不明確。如E / e'比、女性、年齡、β受體阻滯劑的使用、病變部位、病變長度、狹窄嚴(yán)重程度、高速率壓力積、心率、中間狹窄和左冠脈病變均是導(dǎo)致不一致率更高的因素[31-33]。有研究比較了iFR 與FFR異?；颊?年后嚴(yán)重不良心臟事件的發(fā)生率，僅在兩者均異常的病變中，嚴(yán)重不良心臟事件的風(fēng)險才顯著增加[34]，提示二者有不可替代性。核灌注成像、應(yīng)力超聲心動圖、經(jīng)胸多普勒超聲心動圖的冠脈流速儲備也可提供的心肌橋功能評估[35]。但考慮核灌注成像、超聲心動圖不能獲得心肌橋的解剖學(xué)診斷，不能區(qū)分其他導(dǎo)致冠脈灌注受損疾病如冠心病、冠脈慢血流等，僅僅只能作為心肌橋的輔助診斷，應(yīng)用有限。

4 治療現(xiàn)狀

根據(jù)心肌橋病理生理特性，治療主要目標(biāo)是改善心肌缺血并減少觸發(fā)因素。在大多數(shù)患者中，單獨(dú)的藥物治療，能夠成功地緩解癥狀；對于藥物治療效果不滿意需要侵入性治療的患者，手術(shù)治療似乎比支架植入更有效地控制癥狀[36]。

4.1 藥物治療

藥物治療目前是治療有癥狀心肌橋患者的首選方法，有前瞻性研究對心肌橋患者按癥狀進(jìn)行分組后比較各種治療方法的療效，對于有癥狀或有缺血證據(jù)患者首選的一線治療藥物是β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，兩者都有明顯效果。從機(jī)制來講β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑均有負(fù)性變時和變力的，鈣通道阻滯劑同時能舒張平滑肌解除冠脈痙攣，能夠增加舒張性冠狀動脈血流，而β受體阻滯劑能夠抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)。伊伐布雷定也可通過降低竇性心律來達(dá)到減輕癥狀。另一方面，應(yīng)避免硝酸鹽的使用，因?yàn)樗鼈儠騃CA收縮壓增加、心動過速和近端血管擴(kuò)張而加重癥狀。由于心肌橋患者容易出現(xiàn)近端冠脈粥樣硬化，所以對于冠心病危險因素要更加積極干預(yù)，若有亞臨床冠脈粥樣硬化，應(yīng)評估是否需要抗血小板治療[4]。

4.2 侵入性治療

侵入性治療包括支架植入術(shù)、肌橋松解術(shù)、冠脈搭橋，其中肌橋松解術(shù)目前認(rèn)為是對最大耐受的藥物治療有抵抗力的孤立，有癥狀和血液動力學(xué)顯著的心肌橋的最佳治療方法。癥狀改善明顯，且安全性較高[37,38]。微創(chuàng)心臟手術(shù)采用保留胸骨的經(jīng)劍突入路，無需體外循環(huán)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。有少數(shù)患者在橋接節(jié)段纖維化的情況下，受累冠狀動脈的固定阻塞可能會發(fā)生，在這種情況下，肌橋松解術(shù)可能不可行，可能需要冠脈搭橋[39]。目前關(guān)于手術(shù)治療的病例較少，效果及預(yù)后仍待進(jìn)一步證實(shí)。支架植入術(shù)也是較常見的治療方式，雖然能有效緩解冠脈缺血，但是支架變形、支架斷裂，同時有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如冠脈破裂或者支架再狹窄等的可能[40]。心肌橋總體長期預(yù)后良好，且與管腔收縮期狹窄的嚴(yán)重程度、CAS無關(guān)[41]。