新冠肺炎合并抗磷脂抗體綜合征患者1 例護(hù)理

武筱燕，周 萍，汪榮盛，候彥廣

（1.上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200052；2.武漢市第三醫(yī)院，湖北 武漢 430060 ）

2019 年底，在湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）患者，而后迅速在國內(nèi)蔓延，該病已被國家衛(wèi)生健康委員會納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理［1］。 新冠肺炎短時間內(nèi)迅速暴發(fā)對現(xiàn)有的急癥醫(yī)療體系是一次強(qiáng)力的沖擊，患者數(shù)量大、醫(yī)療資源短缺是我們面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。 上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療隊作為上海市第2 批援鄂隊伍之一， 主要負(fù)責(zé)支援武漢市第三醫(yī)院光谷院區(qū)。在救治過程中，我們發(fā)現(xiàn)有很多新冠肺炎患者存在一些特殊的合并癥。其中，抗磷脂抗體綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）是一種非炎癥性自身免疫疾病，臨床上以血小板減少、動靜脈血栓形成和（或）習(xí)慣性流產(chǎn)為主要表現(xiàn)，男女發(fā)病比例為1∶9，女性發(fā)病中位年齡為30 歲，部分患者起病急、出血量大、病情變化快，嚴(yán)重者甚至危及生命［2-3］。2020 年1 月28 日， 我院醫(yī)療隊收治1 例新型冠狀病毒感染合并抗磷脂抗體綜合征的產(chǎn)婦， 經(jīng)過精心治療和護(hù)理，該產(chǎn)婦在入院后第29 天病情趨于穩(wěn)定，連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性， 肺部CT 顯示炎癥較發(fā)病前吸收，予以出院。 現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者女，31 歲，2020 年1 月26 日在外院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)37.6 ℃，予以抗生素抗感染治療無明顯好轉(zhuǎn)。 1 月28 日，患者體溫高達(dá)38.6 ℃，肺部CT 檢查結(jié)果顯示：雙肺斑片狀感染灶，新型冠狀病毒核酸檢測陽性，以“新型冠狀病毒肺炎”轉(zhuǎn)入武漢市第三醫(yī)院光谷院區(qū)進(jìn)一步治療。入院后病史采集發(fā)現(xiàn)，患者剖宮產(chǎn)術(shù)后第2 天，產(chǎn)后行母乳喂養(yǎng)，有新冠肺炎確診病例接觸史、抗磷脂抗體綜合征史、習(xí)慣性流產(chǎn)2 次。查體：體溫38.5 ℃，脈搏78 次/min，呼吸22 次/min， 血壓122/82 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及干濕啰音。腹部剖宮產(chǎn)傷口為橫向切口，長度約10 cm，無滲血滲液，有少量血性惡露。深靜脈血栓Caprini 危險評分［4］為6 分，下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險極高危。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸患者有抗磷脂抗體綜合征史，入院后完善相關(guān)檢查并持續(xù)監(jiān)測凝血相關(guān)實驗室檢查指標(biāo)。 患者入院前3 d 體溫波動在36.9～38.5 ℃，伴有肌肉酸痛、乏力、干咳，遵醫(yī)囑予以二級護(hù)理，接觸隔離，雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min，并予以鹽酸莫西沙星靜脈滴注抗感染、蓮花清瘟膠囊口服清熱解毒、磷酸奧司他韋膠囊抗病毒、低分子肝素皮下注射抗凝治療，腹部傷口定期換藥。入院第3 天，實驗室檢查結(jié)果：白細(xì)胞13.3×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比72.2%↑，血紅蛋白103 g/L↓，C-反應(yīng)蛋白171.53 mg/L↑，D-二聚體1.29 mg/L↑，白蛋白24.7 g/L↓。 入院第4 天，患者晨起解水樣便6 次，伴腹痛，遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素治療方案，予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈輸注、蒙脫石散口服止瀉治療。 入院第5天，患者干咳、腹瀉較前好轉(zhuǎn)，主訴左腋下淋巴結(jié)疼痛，查體：左腋下可觸及2 cm×2 cm 大小腫塊，邊界清楚，壓痛感明顯，疑是左側(cè)乳房乳腺管堵塞。 實驗室檢查：白細(xì)胞5.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比62.4%，血紅蛋白114 g/L，C-反應(yīng)蛋白25.68 mg/L↑，D-二聚體1.22 mg/L↑，白蛋白25.2 g/L↓。 遵醫(yī)囑實施分階段吸奶，并聯(lián)合手法按摩疏通乳腺管。 入院第10 天，患者左腋下淋巴結(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，泌乳量正常，體溫平穩(wěn)，無其他不適主訴，肺部CT 檢查結(jié)果顯示右肺上葉斑片狀感染灶。 新型冠狀病毒核酸檢測仍為陽性。 入院第17 天，患者突然出現(xiàn)體溫升高，最高達(dá)39 ℃，并伴有活動后氣急，雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min 時血氧飽和度維持在96%， 復(fù)查肺部CT 結(jié)果顯示雙肺散在斑片狀、 團(tuán)片狀磨玻璃樣影較前增多，范圍擴(kuò)大，患者病情加重。 遵醫(yī)囑予以一級護(hù)理，并嚴(yán)密觀察患者病情及生命體征，予以血必凈靜脈滴注清熱解毒、甲潑尼龍靜脈注射抑制炎癥反應(yīng)、阿比多爾片及洛匹那韋利托那韋片口服抗病毒， 并積極對癥處理。 入院第23 天，患者體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)基本正常，病情穩(wěn)定。復(fù)查肺CT 結(jié)果顯示雙肺散在斑片狀、團(tuán)片狀磨玻璃樣影范圍縮小。 第24 天及第28 天連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性。 入院第29 天，復(fù)查肺部CT 結(jié)果顯示肺部炎癥吸收好轉(zhuǎn)， 未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度為98%，符合臨床出院標(biāo)準(zhǔn)，臨床治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 發(fā)熱護(hù)理新冠肺炎患者發(fā)熱多為不規(guī)則熱，患者在外院時已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱體征， 體溫高達(dá)38.6 ℃，入住武漢市第三醫(yī)院光谷院區(qū)時體溫持續(xù)有所波動。 因此，患者住院期間體溫監(jiān)測及護(hù)理十分重要。①體溫監(jiān)測： 患者出現(xiàn)發(fā)熱體征時， 每日測量體溫4 次； 如體溫≥39 ℃，每4 小時測量1 次；體溫恢復(fù)至37.5 ℃以下時，每日測量1 次，連續(xù)監(jiān)測3 d。 ②護(hù)理：遵醫(yī)囑予以抗感染、抗病毒及降溫治療，觀察治療效果及有無藥物不良反應(yīng)；及時更換床單、被套，協(xié)助患者更換病號服，注意保暖；鼓勵患者多飲水，并加強(qiáng)口腔護(hù)理。

2.2 呼吸系統(tǒng)護(hù)理新冠肺炎患者呼吸系統(tǒng)癥狀和體征明顯， 患者住院期間出現(xiàn)干咳， 肺部聽診有濕啰音，肺部CT 檢查提示肺部有感染灶，活動后有氣促，且吸氧狀態(tài)下血氧飽和度下降。 呼吸系統(tǒng)護(hù)理是新冠肺炎患者護(hù)理的重點和難點。 ①密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度，活動后氣急的程度，有無胸悶、呼吸困難等情況，一旦出現(xiàn)異常，立刻通知醫(yī)師并配合進(jìn)行處理。 ②患者呼吸困難癥狀加重時，協(xié)助患者取半坐臥位，遵醫(yī)囑予以雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧。 ③鼓勵患者多飲水，協(xié)助其翻身拍背，并指導(dǎo)其進(jìn)行有效咳嗽和排痰。

2.3 預(yù)防產(chǎn)后出血患者既往有抗磷脂抗體綜合征，需要長期使用抗凝藥物， 住院期間患者持續(xù)使用低分子肝素皮下注射，且患者入院時為剖宮產(chǎn)術(shù)后第2 天，產(chǎn)婦出血風(fēng)險增加，需要密切觀察有無出血征象。①觀察全身皮膚有無淤斑、淤點及產(chǎn)后惡露的色、質(zhì)、量，按壓子宮促進(jìn)子宮收縮，并評估患者宮底高度。②觀察腹部傷口有無滲血滲液，及時更換傷口敷料。③定時監(jiān)測凝血相關(guān)實驗室檢查指標(biāo)，關(guān)注凝血酶原及D-二聚體等的變化， 患者住院期間凝血相關(guān)實驗室檢查指標(biāo)未出現(xiàn)異常。

2.4 乳房護(hù)理患者住院期間和新生兒分離而無法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)， 乳汁不能及時排出容易導(dǎo)致乳腺管堵塞。有研究指出，產(chǎn)婦乳腺管堵塞極易導(dǎo)致病菌感染而發(fā)生急性乳腺炎，嚴(yán)重的可引發(fā)敗血癥［5］。 患者住院期間出現(xiàn)乳腺管堵塞， 需要加強(qiáng)乳房護(hù)理并指導(dǎo)其正確排出乳汁。 ①采用分階段聯(lián)合吸奶法［6］，指導(dǎo)患者在不同泌乳階段聯(lián)合吸奶器、手法擠奶以及乳房擠壓、按摩以維持乳汁分泌。②教會患者排空乳汁的正確方法，使用吸奶器吸奶，吸奶前先進(jìn)行乳房的熱敷和按摩；從有乳腺管堵塞的一側(cè)乳房開始吸，增加吸奶次數(shù)，如果乳房疼痛無法耐受，則先從健側(cè)乳房開始，待癥狀緩解，再換患側(cè)乳房。 ③使用可食用的油劑或無毒潤滑劑輕輕按摩乳房，促進(jìn)乳汁排出。

2.5 腹瀉護(hù)理患者住院期間長期服用抗病毒藥物，容易導(dǎo)致胃腸道出現(xiàn)不適癥狀，要注意患者有無惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉等情況的發(fā)生。入院第4 天，患者出現(xiàn)腹瀉，護(hù)士要注意觀察患者大便次數(shù)、色、質(zhì)、量，有無脫水和電解質(zhì)紊亂，每次便后可用濕紙巾擦拭，保持肛周皮膚清潔；加強(qiáng)飲食護(hù)理，予以高蛋白、易消化飲食，如雞蛋、魚、牛奶、豆制品、雞肉等。

2.6 下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理抗磷脂抗體綜合征會導(dǎo)致患者血栓形成， 且妊娠及產(chǎn)后3 個月內(nèi)是靜脈血栓發(fā)生的高危時期， 尤其以下肢深靜脈血栓形成最常見［7］。 患者入院時Caprini 分險評分［4］為6 分，下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險屬于極高危。因此，患者住院期間下肢深靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理十分重要。 ①每日進(jìn)行Caprini 分險評估， 分值≥5 分時及時通知醫(yī)師并上報護(hù)理部。②每班認(rèn)真交接檢查患者下肢有無血栓形成，包括皮膚色澤、溫度、肢體末梢循環(huán)、肢端感覺、有無肢體腫脹或疼痛等，測量并記錄下肢肢體周徑。③遵醫(yī)囑予以每日低分子肝素皮下注射，建立長期注射計劃，防止局部皮膚形成硬結(jié)。④協(xié)助患者下床活動，做伸屈踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)運(yùn)動，循序漸進(jìn)，促進(jìn)血液循環(huán)。 ⑤指導(dǎo)患者多飲水，防止因便秘導(dǎo)致腹壓增高而影響下肢靜脈回流。

2.7 心理護(hù)理患者有抗磷脂抗體綜合征病史，發(fā)生流產(chǎn)2 次，產(chǎn)后發(fā)熱被確認(rèn)為新冠肺炎，需要進(jìn)行隔離治療，且有3 位家庭成員感染新冠肺炎，住院期間患者的焦慮情緒較嚴(yán)重，需要進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)。①指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練。②建立援鄂心連心微信群，并提供24 h 在線咨詢。 ③責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)與患者的溝通交流，耐心解答患者問題，以緩解其緊張、焦慮情緒。④鼓勵患者與家屬視頻聊天，讓其看望寶寶，以減少母嬰分離帶來的負(fù)性心理情緒。

2.8 用藥觀察及護(hù)理①甲潑尼龍注射液。 密切監(jiān)測患者血糖變化，注意有無多飲、多尿、酮癥酸中毒等表現(xiàn)，觀察有無低鉀表現(xiàn)如惡心嘔吐、肌肉乏力、心電圖變化，有無應(yīng)激性潰瘍等。 ②鹽酸莫西沙星注射液。 輸注速度不宜過快，注意有無局部皮膚瘙癢、發(fā)紅或靜脈炎等表現(xiàn)。 ③低分子肝素注射液。 觀察有無牙齦出血、大便發(fā)黑、惡露增多等表現(xiàn)，且注意注射部位有無瘀斑或硬結(jié)。④洛匹那韋利托那韋片。注意觀察有無上呼吸道感染的癥狀，監(jiān)測肝功能、血糖及甘油三酯的變化，觀察有無體質(zhì)量下降、食欲減退等。 ⑤奧司他韋膠囊。觀察有無惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等癥狀。 ⑥阿比多爾片。 觀察有無腹痛、腹瀉、胃腸道出血、惡心嘔吐等，配合做好肝功能等實驗室檢查指標(biāo)的監(jiān)測。

2.9 出院指導(dǎo)①指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行14 d 自我健康狀況監(jiān)測，佩戴口罩，居住通風(fēng)良好的單人房間，減少與家人的密切接觸，做好個人衛(wèi)生，避免外出活動。②堅持每日按摩乳房，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。 ③指導(dǎo)患者正確觀察惡露，并做好會陰部護(hù)理，產(chǎn)后42 d 進(jìn)行產(chǎn)后檢查。④遵醫(yī)囑按時服用抗凝藥物， 門診隨訪監(jiān)測凝血常規(guī)，注意皮膚有無淤點、淤斑，牙齦有無出血等情況。

3 小結(jié)

抗磷脂抗體綜合征是導(dǎo)致血栓形成和出血的高風(fēng)險疾病，該患者在產(chǎn)后第2 天確診為新冠肺炎，加之產(chǎn)后機(jī)體免疫功能低下，易誘發(fā)多重感染，病情反復(fù)變化風(fēng)險更高。 患者住院早期主要著重于新冠肺炎的治療和護(hù)理， 并結(jié)合既往病史及產(chǎn)后特殊階段給予針對性的治療和護(hù)理，主要包括發(fā)熱護(hù)理、呼吸系統(tǒng)護(hù)理、預(yù)防產(chǎn)后出血、乳房護(hù)理、下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理等，患者最終痊愈出院。