肛周膿腫并嚴(yán)重腹膜后壞死性筋膜炎1例報(bào)告

周文作，曾貴統(tǒng)，查之艷

（云縣中醫(yī)醫(yī)院 外科，云南 臨滄 675800）

0 引言

壞死性筋膜炎（Necrotizing Fasciitis，NF）是一種少見(jiàn)的，進(jìn)展快速的筋膜層甚至皮膚和皮下組織壞死的嚴(yán)重感染性疾病，該疾病病情發(fā)展非常尋思，感染面積相對(duì)較大，如果患者沒(méi)有得到及時(shí)有效的治療和護(hù)理，會(huì)導(dǎo)致生命安全受到嚴(yán)重威脅[1]。NF發(fā)病率不高但死亡率高，美國(guó)每年有500~1500例NF病例報(bào)告，有文獻(xiàn)報(bào)道該病死亡率20%~40%[2-3]。肛周壞死性筋膜炎范圍多見(jiàn)于肛周會(huì)陰、陰囊、腹股溝、下腹壁、臀部大腿，誘因多為局部手術(shù)或外傷后繼發(fā)感染、肛周膿腫、皮膚感染、泌尿系感染等[4]，繼發(fā)腹膜后深筋膜感染較少見(jiàn)。該疾病如果治療不及時(shí)會(huì)迅速蔓延到患者肛周、腹壁，導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身性感染、中毒性休克等臨床表現(xiàn)，所以早期診斷該疾病的意義非常重要。我科成功救治1例肛周膿腫并腹膜后壞死性筋膜炎患者，現(xiàn)將病例匯報(bào)如下。

1 病例資料

患者男性，23歲，肛周持續(xù)性腫脹疼痛10 d，期間自行服用抗生素治療無(wú)緩解，2020-04-17診斷為“肛周膿腫”收住入院。入院癥見(jiàn)：肛門(mén)持續(xù)腫脹疼痛，排便困難，排尿正常，無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹痛?；颊叻裾J(rèn)糖尿病等慢性病史。體溫37℃，脈搏75次/分，呼吸20次/分，血壓80/50 mmHg。專(zhuān)科情況：肛門(mén)6~9點(diǎn)位皮膚紅腫，波動(dòng)感明顯，無(wú)破潰流膿；指檢齒線(xiàn)5點(diǎn)肛隱窩凹陷觸痛明顯，6~9點(diǎn)直腸黏膜下飽滿(mǎn)。查血常規(guī)：白細(xì)胞16.89×109/L，中性粒細(xì)胞百分比86.4%；C-反應(yīng)蛋白236.37 mg/L。

2 治療過(guò)程

入院當(dāng)天即行肛周膿腫根治術(shù)。術(shù)中引流黃色臭穢膿液50 mL，膿腔深達(dá)坐骨直腸間隙和直腸后間隙，切開(kāi)6點(diǎn)內(nèi)口，5點(diǎn)與9點(diǎn)切口掛皮筋對(duì)口引流，直腸后間隙置管引流。術(shù)后二聯(lián)抗感染治療。術(shù)后第1 d患者出現(xiàn)持續(xù)加重腹痛。查體腹部壓痛、反跳痛，腹肌緊張。腹部CT示：①腹膜炎可能。②腹腔、盆腔積液。立即行急診腹腔鏡下探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右膈肌下、肝下、左右結(jié)腸旁溝、脾窩、盆腔大量褐色積液，約600 mL，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸及腸系膜、脾曲至盆腔后腹膜明顯腫脹積液、積氣，表面膿苔附著，考慮為肛周膿腫所致的腹膜后壞死性筋膜炎并腹腔、盆腔感染，給予后腹膜及腸系膜壞死筋膜切開(kāi)減壓，于左右結(jié)腸旁溝、直腸前后間隙各留置引流管一根。當(dāng)天復(fù)查：白細(xì)胞16.01×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.5%；C-反應(yīng)蛋白287.83 mg/L；白蛋白27.3 g/L；鈣1.75 mmol/L。膿液細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希桿菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇三聯(lián)抗生素（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+阿米卡星+奧硝唑），中藥針劑血必凈靜滴化瘀解毒，禁食禁飲，同時(shí)給予糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充白蛋白、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。術(shù)后三聯(lián)抗生素使用2周，高壓氧輔助治療1周，肛門(mén)局部雙氧水、甲硝唑沖洗，潰膿期碘仿紗條塞創(chuàng)面，肉芽生長(zhǎng)期濕潤(rùn)燒傷膏紗條換藥。術(shù)后第7 d正常進(jìn)食。腹腔引流管及直腸后間隙引流管術(shù)后第17 d全部拔除，觀察2 d無(wú)腹痛出院。分別在術(shù)后3、6個(gè)月電話(huà)隨訪，患者恢復(fù)良好。

3 討論

壞死性筋膜是一種主要累及淺筋膜和深筋膜的壞死性病變，主要病因包括燒傷、直腸周?chē)[瘤、皮膚潰瘍、手術(shù)切口感染、蟲(chóng)咬、外傷等，其中最易感的因素為糖尿病，泌尿生殖系統(tǒng)疾病或者肛周系統(tǒng)疾病未得到及時(shí)治療患者最常見(jiàn)該疾病。部分女性患者感染主要原因?yàn)榍巴セ蛘咄怅幠撃[、外陰切開(kāi)術(shù)、子宮切除術(shù)、流產(chǎn)等[5]。壞死性筋膜病理學(xué)原理比較復(fù)雜，主要為多種細(xì)菌混合感染。相關(guān)組織學(xué)檢查時(shí)診斷壞死性筋膜的金標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為患者血管形成血栓或者淺表筋膜出現(xiàn)壞死，病變會(huì)累及患者的皮膚和皮下組織，而且會(huì)累及患者的肌肉，在會(huì)陰部、肢端、腹壁、背部、胸部、頸部比較常見(jiàn)，累及腹膜后間隙情況比較少見(jiàn)。

壞死性筋膜炎致病的危險(xiǎn)因素包括肥胖、糖尿病、酗酒、免疫缺陷、慢性腎衰、肝硬化、高血壓、周?chē)芗膊　⒒颊吣挲g大于60歲[6]。該病早期起病隱匿，缺乏特殊的臨床特征和皮膚改變，在初期很容易誤診為蜂窩織炎或膿腫[7]。病情發(fā)展迅速有時(shí)短時(shí)間內(nèi)病情急劇惡化，出現(xiàn)持續(xù)高熱、心動(dòng)過(guò)速、血容量不足等膿毒性休克癥狀[8]。治療原則包括：早期徹底清創(chuàng)引流，根據(jù)藥敏結(jié)果足量使用包括需氧菌和厭氧菌的廣譜抗生素，營(yíng)養(yǎng)支持治療，監(jiān)測(cè)生命體征，反復(fù)評(píng)估病情[9]。

腹膜后壞死性筋膜炎（RNF）臨床病情比較兇險(xiǎn)，病變會(huì)通過(guò)正常的解剖間隙導(dǎo)致患者大腿、陰囊、腹壁、頸部、后縱膈等部位受到，導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身感染情況，甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)多臟器功能不全情況，病死率相對(duì)較高，可高達(dá)37.00%。該疾病發(fā)病原因相對(duì)較多，臨床主要對(duì)其作出了兩點(diǎn)歸納：①患者身體免疫力相對(duì)較低，例如惡性腫瘤手術(shù)后化療、糖尿病等；②患者自身存在原發(fā)病，接受不當(dāng)治療，例如肛周腫瘤沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行手術(shù)或者手術(shù)引流不徹底。腹膜后壞死性筋膜炎在臨床癥狀比較少見(jiàn)，主要臨床表現(xiàn)為疼痛、發(fā)熱、臍周Cullen征、腰部Gery-Turner征、陰囊腫脹等[10-11]。臨床主要應(yīng)用CT和X線(xiàn)兩種方法診斷該疾病，主要診斷表現(xiàn)為腹膜后積液和積氣。比較兩種方法的診斷結(jié)果，應(yīng)用CT診斷優(yōu)勢(shì)更加明顯，能夠有效定量患者疾病病變情況，對(duì)手術(shù)幫助比較大。

該例患者較年輕，血糖正常，早期僅表現(xiàn)為肛門(mén)疼痛和肛門(mén)局部的紅腫包塊。臨床癥狀和局部皮膚表現(xiàn)不典型，無(wú)高危致病因素，影響了醫(yī)生早期準(zhǔn)確判斷病情嚴(yán)重程度，未能及時(shí)確診，導(dǎo)致感染擴(kuò)散致腹膜后間隙。根據(jù)患者情況可以得出三種累及途徑：①疾病向后經(jīng)過(guò)直腸后間隙；②疾病向前經(jīng)過(guò)會(huì)陰Colles筋膜，穿過(guò)患者尿生殖膈；③疾病向上經(jīng)過(guò)會(huì)陰Colles筋膜，通過(guò)腹股溝管或者腹壁Scrapa筋膜，向患者腹膜后間隙蔓延。患者突發(fā)腹痛后，腹部CT提示腹腔感染，及時(shí)進(jìn)行二次手術(shù)徹底清創(chuàng)引流，控制了病情進(jìn)展。說(shuō)明腹部CT檢查對(duì)于嚴(yán)重的肛周會(huì)陰部感染、壞死性筋膜炎的診斷及判斷病變范圍有重要意義[12]。