經(jīng)會(huì)陰超聲對女性壓力性尿失禁評估價(jià)值

季潤琰，何伯圣

（1 南通大學(xué)，江蘇 南通 226019/南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院，江蘇 南通 226006；2 南通大學(xué)，江蘇 南通 226019/南通大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 南通 226006）

0 引言

我國只有不足10%的壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）患者在尋求治療[1]，事實(shí)上，SUI 是非常普遍的健康問題，雖不威脅生命，但不同程度影響著患者的日常生活和身心健康，被稱為“社交癌”。提高人群對SUI 的認(rèn)識(shí)，普及防治手段，尋找一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)無害易推廣的檢查項(xiàng)目對高危人群盡早診斷是一個(gè)亟待解決的問題[1]。

1 女性控尿系統(tǒng)

膀胱、尿道及周圍的肌肉筋膜等支持結(jié)構(gòu)和神經(jīng)系統(tǒng)共同組成了女性的控尿系統(tǒng)。由肛提肌群-直腸陰道筋膜和由會(huì)陰體及肛門括約肌組成的第二、三支持水平受損[2]；骨盆肌腱弓筋膜、提肛肌腱弓及陰道前壁等吊床狀結(jié)構(gòu)[3]受損，膀胱尿道活動(dòng)度增加，腹壓升高，尿道不能正常閉合，導(dǎo)致SUI。

2 SUI 相關(guān)檢查方法

指壓試驗(yàn)、棉簽試驗(yàn)等的臨床檢查難以判斷深部組織；尿墊試驗(yàn)可定量漏尿程度，但尿墊增重值與尿失禁程度的對應(yīng)關(guān)系存在爭議；尿動(dòng)力學(xué)檢查僅是直觀量化尿路功能。這些方法都無法直觀了解盆底的解剖結(jié)構(gòu)及功能改變。經(jīng)會(huì)陰超聲（transperineal ultrasound，TPUS）因?qū)崟r(shí)無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)廉價(jià)等優(yōu)勢，已經(jīng)是評價(jià)盆底功能最常用手段，在SUI 的評估中同樣發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。

TPUS 對于膀胱、尿道及其周圍組織有較好的顯示力，早在40 年前SUI 就被經(jīng)會(huì)陰超聲觀察到[4]。二維TPUS使用凸陣探頭或腔內(nèi)探頭，頻率3.5-8MHz,一般采用仰臥截石位，排空直腸和膀胱，探頭置于會(huì)陰部顯示盆底矢狀位和低軸位。在靜息和最大Valsalva 狀態(tài)下，觀察膀胱尿道及周圍組織的位置、運(yùn)動(dòng)等，并測量相關(guān)參數(shù)。三維超聲通過容積探頭獲取盆底軸平面圖像，可測量裂孔面積等。四維即動(dòng)態(tài)的三維，可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、高效、脫機(jī)操作。

3 盆底超聲參數(shù)

Valsalva 運(yùn)動(dòng)時(shí)尿道向后外方旋轉(zhuǎn)，尿道活動(dòng)度大被認(rèn)為SUI 的病因之一。尿道旋轉(zhuǎn)角（urethral rotation angle，UA）是靜息和最大Valsalva 狀態(tài)下尿道傾斜角（近段尿道與人體中軸線夾角）的差值。SUI 患者Valsalva動(dòng)作后尿道傾斜角明顯增大，UA 隨之增大。研究指出Valsalva 狀態(tài)下，以尿道傾斜角＞33.5°及尿道旋轉(zhuǎn)角＞45.8°為標(biāo)準(zhǔn)診斷SUI 具有較高的靈敏度及特異度[5,6]。另一項(xiàng)研究同時(shí)指出Valsalva 動(dòng)作時(shí)尿道傾斜角＞32.5°及尿道旋轉(zhuǎn)角＞49.5°在女性SUI 診斷中運(yùn)用價(jià)值較佳[7]。

膀胱頸移動(dòng)度（bladder neck descent，BND）指靜息和最大Valsalva 狀態(tài)下膀胱頸距參考線的差值，是SUI 的獨(dú)立預(yù)測因子之一。而目前BND 截值沒有統(tǒng)一定論，國外學(xué)者分別將BND＞15mm 及＞25mm 定為診斷膀胱移動(dòng)異常最佳截值[8,9]；國內(nèi)學(xué)者分別將BND 達(dá)24mm 及31.5mm推薦為SUI 的最佳診斷截?cái)嘀礫10,11]。此外，BND 還是評價(jià)下尿道吊帶手術(shù)成功與否的預(yù)測指標(biāo)[12]。

膀胱尿道后角（posterior urethrovesical angle，PUA）是近端尿道與膀胱后壁之間的夾角，也為臨床診斷SUI 提供客觀依據(jù)。SUI 患者靜息及Valsalva 狀態(tài)下PUA 都大于正常女性，隨尿失禁程度加重而增大[13]，Valsalva 動(dòng)作時(shí)PUA ≥140° 及≥154.5° 均能獲得較高的SUI 陽性預(yù)測值[7,14]。PUA 還用于膀胱膨出的分類。Ⅰ型，Valsalva 動(dòng)作時(shí)膀胱頸低于恥骨聯(lián)合水平線，PUA ≥140°，UA＜45°；Ⅱ型，Valsalva 動(dòng)作時(shí)膀胱膨出且PUA ≥140°，UA：45°-120°；Ⅲ型，膀胱膨出但PUA＜140°，UA ≥45°。Ⅰ、Ⅱ型導(dǎo)致膀胱頸及尿道活動(dòng)度增高引發(fā)SUI；Ⅲ型更多導(dǎo)致尿道旋轉(zhuǎn)扭曲，表現(xiàn)為排尿困難。

SUI 患者尿道內(nèi)口漏斗形成率明顯高于健康人，可用于SUI 的診斷[15]。女性壓力性尿失禁的特點(diǎn)是尿道漏斗較長，占整個(gè)尿道的1/2 以上[16]，但也有學(xué)者認(rèn)為尿道漏斗形成在急迫性尿失禁更多見[17]。

肛提肌裂孔面積也可用于女性SUI 的診斷。以Valsalva 狀態(tài)時(shí)裂孔面積具有更優(yōu)良的診斷價(jià)值，臨界值為19cm[18-20]。

有學(xué)者提出逼尿肌厚度也可參與評價(jià)SUI[21]。膀胱穹頂肌層厚度即為逼尿肌厚度。Akselim[19]研究指出逼尿肌厚度＞5mm 時(shí)，可認(rèn)為逼尿肌過度活動(dòng)。但逼尿肌厚度受多種因素影響，膀胱尿量＞50ml 時(shí)，逼尿肌會(huì)變薄；下尿路感染時(shí)，逼尿肌會(huì)變厚。因此逼尿肌厚度并非SUI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[22-25]。

綜上所述，TPUS 能直觀地觀察盆底結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng),定量評估盆底支持功能。但盆底各參數(shù)對SUI 診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，單一盆底超聲參數(shù)的診斷價(jià)值有限。多參數(shù)聯(lián)合運(yùn)用可以對SUI 的臨床診斷及手術(shù)評估提供客觀可靠依據(jù)，有可觀的應(yīng)用價(jià)值。